1、目录目录 概念概念1 1、健康评估、健康评估（health assessmenthealth assessment）是研究个体、家庭或是研究个体、家庭或社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。基本理论知识、基本技能以及临床思维方法的学科。咳嗽咳嗽头晕头晕症状评估症状评估2、症状：、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。皮肤黄染 巩膜黄染巩膜黄染 3、体征：、体征：被评估者体表或内部结构发生的、能客观检查到的被评估者体表或内部结构发生的、能客观检查到的改
2、变，如水肿、心脏杂音等，经评估者体格检查发改变，如水肿、心脏杂音等，经评估者体格检查发现的现的。1、什么是健康？（是指机体生理、心理、社会各方面的完好状态2、护理程序的概念及步骤？（估计、诊断、计划、实施、评价）二二、学习、学习健康评估健康评估的意义的意义 内容是整体护理程序的重要组成部分，是护理程序顺利运行的重要环节之一。护士运用健康评估的知识、技能对患者进行评估获得的资料，是提出护理诊断的依据。根据护理诊断，就能够实施合理的、针对性的护理措施，最终达到减轻患者病痛、促进早日康复的目的。19世纪中叶：人们就已经认识到评估在护理实践中的重要性。南丁格尔，认为护士需要发展收集资料的技能，强调护理
3、观察、与患者交谈以获取健康和疾病相关信息的重要性。当时的护理工作仅被视为医疗辅助工作，健康评估未能形成一门独立、完整学科。20世纪50年代：Lidiya Lidiya 和和HallHall首次提出了护理程序的概念。1967年：Yara和Wald将护理程序分为评估、计划、实施和评价4个阶段。同年，BlackBlack提议采用Maslow的“人的层次需要论”作为评估框架，最终确立了护理评估的原则，即：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。1978年GordonGordon（戈登）（戈登）提出了
4、带有明显护理特征的、被称为功能性健康形态（functional health patterns,FHPs）的收集和组织资料的框架，涉及到人类健康和生命过程的11个方面。附：附：健健康康评评“以个人为中三、健康评估的内容内容健康评估方法：健康评估方法：通过会谈等方法收集健康史。通过会谈等方法收集健康史。症状评估：症状评估：评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要评估资料的重要组成部分是建立护理诊断、指导临床护理监测起重要作用。（见内护学）作用。（见内护学）心理与社会评估：心理与社会评估：家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发生和发展变化中起着家庭、社会、心理等因素在各种疾病的发
5、生和发展变化中起着各自不同的影响作用。各自不同的影响作用。身体评估身体评估：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资：提出健康问题所需的各种重要依据多来自身体评估，故是客观评估资料的重要组成部分，具有很强的实践性。料的重要组成部分，具有很强的实践性。各种辅助检查各种辅助检查：检查结果是客观资料的组成部分之一。：检查结果是客观资料的组成部分之一。护理诊断与护理病例书写：护理诊断与护理病例书写：能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。能够规范的书写各种护理文件是护士的日常基本工作。1.1.应用沟通交流技巧进行健康采集，了解主诉和症状的临床意义。应用沟通交流技巧进行健康采
6、集，了解主诉和症状的临床意义。2.2.独立进行全面、系统的身体评估，达到熟练准确的程度。独立进行全面、系统的身体评估，达到熟练准确的程度。3.3.识别正常和异常体征并解释其临床意义。识别正常和异常体征并解释其临床意义。4.4.解释常用辅助检查结果的临床意义。解释常用辅助检查结果的临床意义。5.5.对被评估者心理、社会、家庭状况做出整体评估。对被评估者心理、社会、家庭状况做出整体评估。6.6.熟悉护理病历的规范格式完整内容，在收集服务对象客观熟悉护理病历的规范格式完整内容，在收集服务对象客观资料的基础上提出护理诊断。资料的基础上提出护理诊断。第二章第二章 健康史的采集健康史的采集病例引入：分析实
7、习护士护理评估记录：患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院进行正规治疗。思考：1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应该怎么记录？2、找出该现病史的不足之处。16一、健康史、健康史采集：健康史：指生活中对被评估着心理和躯体健康产生影响相关资料。健康史采集：收集健康史资料的过程。护理诊断基础，也是护理护理评估的首要环节。二、健康史采集方法：1、问诊重要性问诊是评估者通过与被评估者或其知情人的交谈，借一获得被评估者的健康状况、患病情况，以及由此带来的身体、心理、社会活动的反应或潜在的健康问题。问
8、诊是建立良好医患关系的基础问诊是获得护理诊断依据的重要手段。问诊可为进一步身体评估提供线索。2、问诊对象患者本人。家庭成员或与被评估者关系密切的知情者代述。3、问诊步骤（1）准备阶段 安排合适的时间 安排良好的环境明确问诊的目的及内容 评估者礼仪（2）问诊开始称呼、介绍自己、了解护理对象的心理反应。交谈的效果取决于交谈双方相互信任的程度。（3）问诊过程选用开放式或封闭式提问注意非语言沟通巧用过渡语言，掌握交谈技巧及时核实资料（4）结束阶段（5）感谢与复述4、特殊评估对象的问诊五、健康史采集的注意事项1、尊重被评估者 诚恳、和蔼、耐心诚恳、和蔼、耐心2、避免套话与诱问 如何？怎么样？如何？怎么样
9、？3、避免使用医学术语 如心悸如心悸4、认真倾听，避免重复提问5、不易使用责难性提问为什么不早点来看？为什么不早点来看？6、注意文化差异。重点提示二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 姓名、性别、年龄、民姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻状族、籍贯、出生地、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、况、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、家职业、医疗费支付形式、家庭住址、联系方式、入院日庭住址、联系方式、入院日期、入院诊断、资料收集日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。期、资
10、料来源及可靠程度等。第 节 概述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 病人感觉最痛苦、病人感觉最痛苦、最明显的症状或体征及最明显的症状或体征及性质和持续时间，也就性质和持续时间，也就是此次病人就医的主要是此次病人就医的主要原因和持续时间。原因和持续时间。第 节 概述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 起病情况起病情况 主要症状的特点主要症状的特点 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症
11、状伴随症状 诊断、治疗和护理经过诊断、治疗和护理经过 第 节 概述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 是关于过去健康状况及患病经历是关于过去健康状况及患病经历特特别是与现在有关的患病情况。包括别是与现在有关的患病情况。包括病人既往的健康状况和过去的疾病，病人既往的健康状况和过去的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。特别是与现病有密切关系的疾病。A、一般健康状况的评价。、一般健康状况的评价。B、急慢性传染病史和预防接种史。、急慢性传染病史和预防接种史。C、有无外伤、手术史。、有无外伤、手术史
12、。D、用药史。、用药史。E、过敏史。、过敏史。第 节 概述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 生长、发展史生长、发展史 生长发育史生长发育史 月经史月经史 婚姻史婚姻史 生育史生育史 个人史个人史 第 节 概述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 了解直系亲了解直系亲属及其配偶的属及其配偶的健康状况及患健康状况及患病情况，特别病情况，特别是具有遗传倾是具有遗传倾向的疾病向的疾病第 节 概
13、述二、问诊的内容 一般资料一般资料 主诉主诉 现病史现病史 既往健康史既往健康史 成长发展史成长发展史 家族健康史家族健康史 系统回顾系统回顾 身体、心理、社会系统回顾身体、心理、社会系统回顾 身体方面身体方面 心理方面心理方面 社会方面社会方面 第 节 概述二、问诊的内容 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾 功能性健康型态系统回顾功能性健康型态系统回顾 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态营养与代谢型态排泄型态排泄型态 活动与运动型态活动与运动型态睡眠与休息型态睡眠与休息型态 认知与感知型态认知与感知型态自我概念型态自我概念型态 角色与关系型态角色与关系型态性与生殖型态性与生殖型态 压力与应对型态压力与应对型态价值与信念型态价值与信念型态 第 节 概述病例引入：分析实习护士护理评估记录：患者，男，42岁。因“慢性支气管炎5年，加重1天”入院。最近患者因受凉感冒后症状加重，出现咳嗽咳痰，并伴发热1天。患者曾自行服药，未到医院进行正规治疗。思考：1、找出该患者的主诉存在什么问题？正确主诉应该怎么记录？主诉一般不能使用诊断名词，应为“咳嗽咳痰5年，加重伴发热1天。”2、找出该现病史的不足之处。描述不祥，如咳嗽时间音色、性质，痰液性质颜色量。无记录伴随症状自行服药名称、剂量。未记录自发病以来一般情况。
