1、67岁岁 男性男性 交通事故伤交通事故伤根据根据X线片分型线片分型 Schatzker 型；型；AO 41-C3.1CT分型特点分型特点l水平位水平位CT：三柱骨折，外侧平台粉碎骨折：三柱骨折，外侧平台粉碎骨折l 冠状位冠状位CT：后柱明显塌陷：后柱明显塌陷前内侧前内侧前外侧前外侧内侧内侧后外侧后外侧l 冠状位冠状位CT：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合分离：腓骨头粉碎骨折，上胫腓联合分离lCT矢状位：后外侧平台明显塌陷矢状位：后外侧平台明显塌陷 虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？虽然条条大路通罗马，到底选择哪条路最为通畅？-手术切口如何选择？手术切口如何选择？按照按照X X线分型（线分型
2、（Schatzker Schatzker 型）处理双髁骨折？还是按型）处理双髁骨折？还是按CTCT分型三柱理论对骨折复位固定？分型三柱理论对骨折复位固定？-骨折的处理策略？骨折的处理策略？l 传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路传统手术入路有前外侧、后内侧、后侧及联合入路l 基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构基于传统手术入路，我们结合三柱理论及膝关节解剖结构的特点进行了的特点进行了外侧扩大切口入路外侧扩大切口入路的尝试，临床实践证明，的尝试，临床实践证明，可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨头可有效处理复杂三柱骨折，尤其对合并后外侧柱、腓骨头的粉碎骨折及腓总
3、神经损伤的处理有较大优势的粉碎骨折及腓总神经损伤的处理有较大优势内侧内侧+外侧扩大切口外侧扩大切口联合入路切开复位联合入路切开复位手术入路的选择手术入路的选择手术方法手术方法 外侧扩大切口：外侧扩大切口：自腘窝横纹内侧横向外自腘窝横纹内侧横向外侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨侧，再经腓骨小头上方弧形向下至胫骨结节内侧，约结节内侧，约1215 cm 麻醉与体位麻醉与体位：腰硬或全麻：腰硬或全麻 健侧卧漂浮健侧卧漂浮体位体位 奈特简明骨科学彩色图谱奈特简明骨科学彩色图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。年。l 深筋膜下游离皮瓣，显露腓总神经、深筋膜下游离皮瓣，
4、显露腓总神经、腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保腓肠外侧皮神经、小隐静脉并加以保护护l 手术次序：内侧平台手术次序：内侧平台-外侧平台外侧平台-后外后外侧平台侧平台-后内侧平台后内侧平台手术方法手术方法通过皮下三个窗口：外侧窗、后外侧窗通过皮下三个窗口：外侧窗、后外侧窗口、后内侧窗口、后内侧窗在在股二头肌腱股二头肌腱内侧脂肪组织中探查并内侧脂肪组织中探查并分离分离腓总神经，腓总神经，和股二头肌腱一起向和股二头肌腱一起向外侧外侧牵拉牵拉钝性分离钝性分离腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头的外侧缘并向的外侧缘并向内侧内侧牵拉牵拉可显露可显露股骨后外侧髁股骨后外侧髁及及胫骨后外侧平胫骨后外侧平台台打开关节囊可探查
5、打开关节囊可探查外侧半月板后角外侧半月板后角及及胫骨后外侧平台胫骨后外侧平台的骨折情况的骨折情况后外侧平台显露后外侧平台显露奈特简明骨科学彩色图谱奈特简明骨科学彩色图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。年。手术方法手术方法显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，显露半腱肌、半膜肌和腓肠肌内侧头，向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌向外牵开腓肠肌内侧头，向内牵开半腱肌腱腱显露股骨内侧髁后部及胫骨后内侧平台显露股骨内侧髁后部及胫骨后内侧平台自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥自关节线向下切开关节事囊，骨膜下剥离即可显露胫骨后内侧平台骨折情况及内离即可显露胫骨后内侧平台骨
6、折情况及内侧半月板、后交叉韧带止点损伤情况侧半月板、后交叉韧带止点损伤情况 奈特简明骨科学彩色图谱奈特简明骨科学彩色图谱，邱贵兴主译，人民卫生出版社，邱贵兴主译，人民卫生出版社，2007年。年。后内侧平台显露后内侧平台显露手术方法手术方法手术过程手术过程骨折处理策略：内侧平台骨折处理策略：内侧平台-外侧平台外侧平台-后外侧平台后外侧平台-后内侧平台后内侧平台术中透视术中透视术后术后X X线：平台高度恢复、关节面平整、固定稳固线：平台高度恢复、关节面平整、固定稳固术后术后2个月个月l 胫骨有胫骨有010的后倾角，是后侧平台发生损的后倾角，是后侧平台发生损伤的解剖学因素之一伤的解剖学因素之一l 胫
7、骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，胫骨后侧平台骨折的骨折线主要位于冠状面，应行应行CT扫描并三维重建以免遗漏扫描并三维重建以免遗漏l 高能量损伤常导致整个外侧皮质的粉碎塌陷，高能量损伤常导致整个外侧皮质的粉碎塌陷，常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失去腓常合并腓骨小头粉碎骨折，使后外侧柱失去腓骨的支撑骨的支撑l 后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷后外侧柱不复位固定，更容易发生移位、塌陷黄文华，姜楠，钟世镇，等黄文华，姜楠，钟世镇，等.胫骨平台后倾角的测量及临床意义胫骨平台后倾角的测量及临床意义J.中国骨与关节损伤杂志中国骨与关节损伤杂志,2007(10):825-828 l后外侧平台
8、向后方延展、后外侧平台向后方延展、倾斜角度大，骨质薄弱，容倾斜角度大，骨质薄弱，容易发生骨折易发生骨折l约约74%的胫骨平台双髁骨的胫骨平台双髁骨折涉及后外侧髁折涉及后外侧髁一、胫骨平台后一、胫骨平台后/外侧髁骨折的损伤特点外侧髁骨折的损伤特点 讨讨 论论l 解剖复位、充分植骨、坚强内固定是胫骨解剖复位、充分植骨、坚强内固定是胫骨平台骨折治疗的原则平台骨折治疗的原则l 对后侧平台骨折认识不足，临床容易漏诊对后侧平台骨折认识不足，临床容易漏诊l 因腘窝解剖结构复杂、显露困难而不愿采因腘窝解剖结构复杂、显露困难而不愿采取手术或复位固定不尽如意取手术或复位固定不尽如意l 复位丢失、骨折塌陷、畸形等临
9、床并发症复位丢失、骨折塌陷、畸形等临床并发症较多较多二、胫骨平台后二、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题外侧髁骨折治疗目前存在问题 讨讨 论论手术入路选择是否合理？手术入路选择是否合理？单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？单枚螺钉固定后柱骨折稳固吗？手术后四个月手术后四个月行腓骨小头截骨的外侧切口入路行腓骨小头截骨的外侧切口入路*腓骨小头截骨对膝关节稳定性的影响腓骨小头截骨对膝关节稳定性的影响无法确定无法确定,不能对后内侧平台进行处不能对后内侧平台进行处理理*Yu B,Han K,Zhan C,et al.Fibular head osteotomy:a new approach for the
10、treatment of lateral or posterolateral tibial plateau fracturesJ.Knee,2010,17(5):313-318.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题外侧髁骨折治疗目前存在问题 后外侧入路后外侧入路*膝关节后侧结构得以保护，膝关节后侧结构得以保护，但切口位置及固定侧卧位但切口位置及固定侧卧位限制了后侧平台的暴露限制了后侧平台的暴露*Frosch K H,Balcarek P,Walde T,et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy
11、for the treatment of tibial plateau fracturesJ.J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题外侧髁骨折治疗目前存在问题 *改良后外侧改良后外侧“L L”型切口入路型切口入路对腘窝血管神经束的牵拉对腘窝血管神经束的牵拉有损伤血管神经的风险有损伤血管神经的风险*Tao J,Hang D H,Wang Q G,et al.The posterolateral shearing tibial plateau fracture:treatment and results via
12、 a modified posterolateral approachJ.Knee,2008,15(6):473-479.三、胫骨平台后三、胫骨平台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题外侧髁骨折治疗目前存在问题 *经后内经后内/后外联合入路后外联合入路*Carlson D A.Posterior bicondylar tibial plateau fracturesJ.J Orthop Trauma,2005,19(2):73-78.因兼顾双切口间皮瓣血运，故后外侧切口因兼顾双切口间皮瓣血运，故后外侧切口较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难较偏外侧，处理偏内侧的骨折时较为困难三、胫骨平台后三、胫骨平
13、台后/外侧髁骨折治疗目前存在问题外侧髁骨折治疗目前存在问题 膝周围神经支配膝周围神经支配 切口经过各切口经过各皮神经交界处，皮神经交界处，术后不会引起切术后不会引起切口周围皮肤感觉口周围皮肤感觉缺失缺失手术切口手术切口外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 后内侧入路后内侧入路 后外侧入路后外侧入路 一个皮肤切口、三一个皮肤切口、三个肌间隙窗完成手术，个肌间隙窗完成手术，不对腘窝中血管牵拉造不对腘窝中血管牵拉造成损伤成损伤外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 手术体位手术体位l为健侧卧漂浮体位为健侧卧漂浮体位l直视下显露后内、外侧平台直视下显露后内、外侧平台l可对腓骨小头进行处理
14、可对腓骨小头进行处理l联合内侧切口处理内侧平台联合内侧切口处理内侧平台外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 可对腓总神经损伤进行探查修复；可对腓总神经损伤进行探查修复；不显露腘窝中央的胫不显露腘窝中央的胫A A、V V、N N，避免，避免副损伤，并大大缩短因处理血管而浪副损伤，并大大缩短因处理血管而浪费的手术时间费的手术时间 外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 均可直视下复位外侧、均可直视下复位外侧、后外侧、后内侧平台骨折，充后外侧、后内侧平台骨折，充分植骨、有效内固定分植骨、有效内固定外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 手术切口充分，组织手术切口充分，组织间隙进入，间隙进入，手术出血大大减手术出血大大减少、手术时间明显缩短，从少、手术时间明显缩短，从而减少了切口感染等并发症而减少了切口感染等并发症产生产生外侧扩大切口入路的优势外侧扩大切口入路的优势 l解剖结构的熟悉解剖结构的熟悉-手术实施的基础手术实施的基础l准确分型以便选择准确分型以便选择-正确的手术入路正确的手术入路l软组织评估软组织评估-合适的手术时机合适的手术时机l良好的固定复位技术良好的固定复位技术-手术成功的关键手术成功的关键l个体化的康复计划个体化的康复计划小小 结结
