1、内 容o 第一节第一节 高危妊娠及监护管理高危妊娠及监护管理o 第二节第二节 高危妊娠的处理原则及护理高危妊娠的处理原则及护理o 第三节第三节 胎儿窘迫和新生儿窒息的护理胎儿窘迫和新生儿窒息的护理第一节第一节 高危妊娠及监护管理高危妊娠及监护管理一、定义一、定义 高危妊娠高危妊娠(high risk pregnancy):(high risk pregnancy):是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、或导致难产的妊娠。生儿、或导致难产的妊娠。危险因素对孕妇或产妇的影响对胎儿
2、及新生儿的影响难产个人体重90kg身高 140cm年龄35岁有遗传病史吸烟每天20支熏酒90ml/d 产后出血、营养不良、妊娠高血压疾病、癌症、肝损害胎儿营养不良、胎死宫内、胎儿贫血、低体重儿、早产儿窒息儿、先天性异常剖宫产或阴道助产社会家庭经济状况差饮食状况差营养不良、妊娠高血压疾病子宫内生长迟滞、早产、营养不良、低体重儿合并症糖尿病、心脏病、贫血、高血压妊娠高血压疾病、羊水过多、血糖异常、感染、心脏功能失调、携氧能力差、抽搐、心脑血管意外、低体重儿、巨大儿、新生儿肺透膜病、先天性异常、胎儿窘迫、早产儿剖宫产或阴道助产并发症胎盘早剥、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎膜早破、有流产、早
3、产、剖宫产史、羊水过多、过少；性传染疾病。产后出血、宫内感染、抽搐、心脑血管意外、肾损伤早产、新生儿贫血、重症黄疸、低血糖、剖宫产或阴道助产范畴三、监护措施三、监护措施 婚前孕前婚前孕前：优生咨询和保健咨询：优生咨询和保健咨询 高危监护高危监护 孕早期：优生咨询、产前诊断孕早期：优生咨询、产前诊断 孕孕 期期 孕中期：筛查妊娠并发症、合并症孕中期：筛查妊娠并发症、合并症 孕后期：监测胎儿生长发育和安危、孕后期：监测胎儿生长发育和安危、胎盘功能、评估胎儿成熟度胎盘功能、评估胎儿成熟度12周16-18周20-24周24-30周30-34周34-36周37-38周39周40周 血常规检查检查检查检查
4、检查检查 尿常规检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查 白带检查检查检查检查 血型检查检查 肝功能检查检查 B超检查检查检查检查检查检查检查检查 胎心听诊检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查 糖筛 检查检查营养咨询 胎心监护检查检查检查检查检查检查检查检查 产科检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查检查 心电图检查检查监护措施监护措施（一）人工监护（一）人工监护（二）妊娠图（二）妊娠图（三）仪器监护（三）仪器监护（四）实验室检查（四）实验室检查（一）人工监护（一）人工监护1 1、确定孕龄：、确定孕龄：2 2、宫底高
5、度及腹围测量、宫底高度及腹围测量-估计胎龄及胎儿大估计胎龄及胎儿大小小 ：胎儿体重（：胎儿体重（g g）宫高宫高(cm)(cm)腹围腹围(cm)(cm)2002003 3、高危评分：满分、高危评分：满分100100分，低于分，低于7070分为高危妊娠。分为高危妊娠。4 4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。测量宫高与腹围测量宫高与腹围（二）妊娠图（三（三)仪器监护仪器监护1 1、B B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2 2、胎心听诊、胎心听诊:普遍采用最简单的指标。普遍采用最简单的指标。3 3、胎心电子监护：能准确观察和记录胎
6、心率的、胎心电子监护：能准确观察和记录胎心率的 连续变化（内、外两种）：连续变化（内、外两种）：（1 1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率；）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率；（2 2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验；）预测胎儿宫内储备功能：三种试验；3 3、胎心电子监护、胎心电子监护（1 1）胎心率胎心率(fetal heart rate,FHR)(fetal heart rate,FHR)的监测：的监测：o基线胎心率基线胎心率(BFHR)(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察持续观察1010分钟以上，正常分钟以上，正常120120160/160/分
7、，基线变分，基线变异（基线摆动）在异（基线摆动）在5 52525次之间，小于次之间，小于5 5次，储备能次，储备能力差。做胎监前要吃饱饭。力差。做胎监前要吃饱饭。o周期性胎心率周期性胎心率(PFHR)(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率。与子宫收缩有关的胎心率。有三种：有三种：无变化无变化：宫缩后：宫缩后FHRFHR无变化无变化 加速：加速：一般一般15152525次次/分，躯干或脐带暂时受压。分，躯干或脐带暂时受压。减速：三种减速：三种3、胎心电子监护、胎心电子监护减速o早期减速早期减速：发：发生与恢复和宫生与恢复和宫缩同时，幅度缩同时，幅度5050次次/分，胎分，胎头受压所致，头受压所致，
8、脑血流量一时脑血流量一时性减少，不受性减少，不受体位或吸氧而体位或吸氧而改变。改变。减速o变异减速变异减速：宫缩：宫缩与减速的关系不与减速的关系不恒定，幅度恒定，幅度7070次次/分，宫缩时分，宫缩时脐带受压，兴奋脐带受压，兴奋迷走神经所致，迷走神经所致，嘱产妇左侧卧位嘱产妇左侧卧位可减轻。可减轻。减速o晚期减速晚期减速：宫：宫缩开始一段时缩开始一段时间后下降，下间后下降，下降缓慢，恢复降缓慢，恢复也缓慢，幅度也缓慢，幅度5050次次/分，分，胎盘功能减退，胎盘功能减退，胎儿缺氧的表胎儿缺氧的表现。现。开始时间开始时间持续时间持续时间减速幅度减速幅度原因原因早期减速早期减速与宫缩同与宫缩同时开
9、始时开始宫缩后恢宫缩后恢复正常复正常 50次次/分分胎头受压，胎头受压，脑血流量脑血流量减少减少变异减速变异减速不定不定不定不定 70次次/分分脐带受压，脐带受压，迷走神经迷走神经兴奋兴奋晚期减速晚期减速宫缩开始宫缩开始后一段时后一段时间间长长 50次次/分分子宫胎盘子宫胎盘功能不良，功能不良，胎儿缺氧胎儿缺氧（2)2)预测胎儿储备能力的方法预测胎儿储备能力的方法无应激试验（无应激试验（non stress test NSTnon stress test NST）：）：目的：观察胎心基线变异及胎动后胎心率的情况。目的：观察胎心基线变异及胎动后胎心率的情况。结果判断：结果判断：2020分钟内至少
10、有分钟内至少有3 3次以上胎动次以上胎动伴伴胎心率加速胎心率加速1515次次/分称反应型；少于分称反应型；少于3 3次或加速不足次或加速不足1515次次/分分称无反应型，延长时间至称无反应型，延长时间至4040分钟，无反应表示胎盘分钟，无反应表示胎盘功能差。功能差。宫缩压力试验（宫缩压力试验（contraction stress test,CST)contraction stress test,CST)或催产素激惹试验或催产素激惹试验(oxytocin challenge(oxytocin challenge test,OCT)test,OCT)：目的：通过子宫收缩造成胎盘一过性缺氧负荷试验目
11、的：通过子宫收缩造成胎盘一过性缺氧负荷试验及测定胎儿储备能力的试验。及测定胎儿储备能力的试验。方法：方法：1 1：20002000催产素静点，催产素静点，8 8滴滴/分开始，逐渐增加，分开始，逐渐增加，宫缩宫缩3 3次次/10/10分钟后监护。分钟后监护。结果判定结果判定：o阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。加快，说明一周内无大危险。o阳性：胎心率晚期减速连续出现，频率占阳性：胎心率晚期减速连续出现，频率占到宫缩的到宫缩的1/2，说明胎盘功能减退，胎，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。儿宫内窘迫，有死亡危险。4 4、胎儿
12、心电图：诊断宫内缺氧及先心病。、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心病。5 5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。羊水黄绿色、绿色儿缺氧。羊水黄绿色、绿色胎儿窘迫；胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊棕色、紫色、暗红色混浊死亡。死亡。（三（三)仪器监护仪器监护（三）实验室检查（三）实验室检查1、胎儿畸形检查：、胎儿畸形检查：甲胎蛋白：为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎甲胎蛋白：为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。2 2、胎盘功能检查：、胎盘功能检查：雌三醇测定雌三醇测定 孕妇血胎盘生乳素（孕妇血胎盘
13、生乳素（HPLHPL）测定；）测定；4mg/L4mg/L或突然下或突然下降降50%50%表示胎盘功能减退。表示胎盘功能减退。（三）实验室检查（三）实验室检查3 3、胎儿成熟度检查：、胎儿成熟度检查：L/S L/S2 2肺成熟肺成熟 肌肝肌肝176.8umol/L176.8umol/L（2mg2mg）肾成熟）肾成熟 胆红素胆红素0.020.02肝成熟肝成熟 脂肪细胞出现率脂肪细胞出现率20%20%皮肤成熟皮肤成熟4 4、胎儿缺氧检查：、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血胎儿头皮血pHpH值：正常值：正常7.257.257.35 7.35 轻度酸重度轻度酸重度7.207.207.247.24 严重酸中毒严重
14、酸中毒 7.20 7.20第二节第二节 高危妊娠的处理原则及护理高危妊娠的处理原则及护理一、处理原则：一、处理原则：预防和治疗引起高危妊娠病因预防和治疗引起高危妊娠病因（一）一般处理（一）一般处理1 1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙（孕中期）钙（孕中期）2 2、卧床休息：左侧卧位增加子宫胎盘血循环，减少脐、卧床休息：左侧卧位增加子宫胎盘血循环，减少脐带受压。带受压。1 1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主。、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主。o孕妇年龄孕妇年龄35岁；有遗传病史、家族史在妊娠岁；有遗传病史、家族史在妊娠16周
15、左右做羊水穿刺，有异常终止妊娠。周左右做羊水穿刺，有异常终止妊娠。2 2、妊娠合并症、妊娠合并症 妊娠合并肾病：孕期给低蛋白饮食，控制血压妊娠合并肾病：孕期给低蛋白饮食，控制血压 预防感染预防感染 妊娠合并心脏病：预防心衰、感染。妊娠合并心脏病：预防心衰、感染。合并糖尿病：控制血糖，正确使用胰岛素。合并糖尿病：控制血糖，正确使用胰岛素。（二）病因处理（二）病因处理（二）病因处理（二）病因处理3 3、妊娠并发征、妊娠并发征前置胎盘：保胎处理，绝对卧床，观察阴道出前置胎盘：保胎处理，绝对卧床，观察阴道出 血及生命体征。血及生命体征。胎盘早剥：积极抢救，控制胎盘早剥：积极抢救，控制DICDIC，剖宫
16、产终止，剖宫产终止 妊娠。妊娠。胎膜早破：抬高臀部卧床休息，预防感染。胎膜早破：抬高臀部卧床休息，预防感染。（三）产科处理（三）产科处理产前：产前：1 1、提高胎儿对缺氧的耐受性：、提高胎儿对缺氧的耐受性：2.2.吸氧：每日吸氧：每日3 3次，每次次，每次3030分钟；分钟；3 3、预防早产：避免剧烈活动，必要时用药硫酸镁。、预防早产：避免剧烈活动，必要时用药硫酸镁。4 4、选择适当时间终止妊娠：肾上腺皮质激素（地米）促胎、选择适当时间终止妊娠：肾上腺皮质激素（地米）促胎 肺成熟。肺成熟。5 5、观察胎心变化：、观察胎心变化：产时：缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备，产时少用麻醉、镇产时：缩短
17、第二产程并做好新生儿抢救的准备，产时少用麻醉、镇 静药物。静药物。产后：加强监护产后：加强监护护理护理-孕期保健孕期保健孕早期保健（孕早期保健（1212周内）周内）孕中期保健（13-27周）孕晚期保健（28周后）第三节 胎儿窘迫和新生儿窒息的护理一、胎儿窘迫（胎儿窘迫（fetal distressfetal distress）o胎儿窘迫是指在宫内有缺氧征象，危及胎儿窘迫是指在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿健康和生命者。o胎儿窘迫多发生在临产过程中。胎儿窘迫多发生在临产过程中。（一）病因1 1、母体方面：、母体方面：o妊娠合并症妊娠合并症o妊娠并发症妊娠并发症o异常分娩：如产程延长。
18、异常分娩：如产程延长。2 2、胎儿方面：畸形、宫内感染、胎儿方面：畸形、宫内感染3 3、脐带、胎盘因素：打结、绕颈、脐带、胎盘因素：打结、绕颈（二）临床表现1、急性胎儿宫内窘迫：多发于分娩期、急性胎儿宫内窘迫：多发于分娩期o早期：胎动增加，胎心早期：胎动增加，胎心160160次次/分；分；o晚期：胎动减少，胎心晚期：胎动减少，胎心100100次次/分，分，羊水污染呈黄绿色或墨绿色。羊水污染呈黄绿色或墨绿色。2、慢性胎儿宫内窘迫、慢性胎儿宫内窘迫o主要表现为胎动减少或消失，主要表现为胎动减少或消失，NST基基线平直，胎儿发育受限，胎盘功能减线平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水污染等。退，羊水
19、污染等。羊水污染度：养水浅绿色度：黄绿色并混浊：度棕黄色，稠厚（三）处理原则1 1、急性胎儿窘迫：、急性胎儿窘迫：o积极找病因并纠正；积极找病因并纠正；o吸氧、左侧卧位；吸氧、左侧卧位；o及时结束分娩。及时结束分娩。2 2、慢性胎儿宫内窘迫：左侧卧位、吸氧、病因治疗、慢性胎儿宫内窘迫：左侧卧位、吸氧、病因治疗、观察病情、适时结束分娩。观察病情、适时结束分娩。（四）护理措施1、左侧卧位、间断吸氧，观察胎心变化；、左侧卧位、间断吸氧，观察胎心变化；2、做好分娩的准备；、做好分娩的准备；3、做好新生儿抢救的准备；、做好新生儿抢救的准备；4、心理护理。、心理护理。二、新生儿窒息 新生儿窒息（新生儿窒息
20、（neonatal asphyxia）:o 胎儿娩出后胎儿娩出后1min，仅有心跳而无呼吸或者，仅有心跳而无呼吸或者未建立规律呼吸的缺氧状态。未建立规律呼吸的缺氧状态。o 新生儿死亡和残疾的重要原因。新生儿死亡和残疾的重要原因。（一）病因1 1、胎儿窘迫，胎儿吸入羊水，粘液致呼吸道阻塞2.分娩过程造成颅内出血及呼吸中枢损伤3.使用麻醉、镇静药物抑制呼吸中枢。4.4.早产、肺发育不良，呼吸道畸形。早产、肺发育不良，呼吸道畸形。（二）临床表现（二）临床表现根据：根据：ApgarApgar评分确定评分确定1 1、轻度（青紫）窒息、轻度（青紫）窒息:ApgarApgar评分评分4 47 7分。分。2
21、2、重度、重度(苍白苍白)窒息：窒息：ApgarApgar评分评分0 03 3分。分。o注意：出生后注意：出生后5 5分钟分钟 Apgar Apgar评分对估计预后评分对估计预后很有意义。很有意义。仍仍66分神经系统损伤。分神经系统损伤。新生儿窒息：（Apgar评分）体 征 012皮肤颜色 青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率(次/分)无小于100大于100弹足底、插胃管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响（三）处理原则1 1、早期预测、早期预测2 2、及时复苏：、及时复苏：ABCDEABCDE步骤步骤（四）护理措施A:清理呼吸道清理呼吸道
22、B 建立呼吸建立呼吸C 维持正常循环维持正常循环D 药物治疗药物治疗E 评价评价孕孕37w 37w，突发腹痛伴宫缩，突发腹痛伴宫缩,B,B超：胎盘部分剥离，胎动减少，胎心缓慢超：胎盘部分剥离，胎动减少，胎心缓慢.予复苏前准备，予复苏前准备，急诊剖腹产。产一女婴：无呼吸，肌张力低下，全身发绀（快速评估）急诊剖腹产。产一女婴：无呼吸，肌张力低下，全身发绀（快速评估）1.1.暖（保温）暖（保温）2.2.摆（体位）摆（体位）3.3.吸（清洁气道）吸（清洁气道）4.4.擦（擦干）擦（擦干）5.5.刺激刺激30”6.30”6.评估评估仍无呼吸仍无呼吸 复苏囊复苏囊+面罩加压通气面罩加压通气30”30”评估
23、（呼吸、心率、肤色）心率评估（呼吸、心率、肤色）心率20302030次次/分，无呼吸，青紫，胸廓抬动良好分，无呼吸，青紫，胸廓抬动良好气管插管，正压通气气管插管，正压通气+心脏挤压（心脏挤压（30”)30”)再评估：再评估：（呼吸、心率、肤色）（呼吸、心率、肤色）心率心率3040bpm 3040bpm 无呼吸无呼吸 发绀；发绀；气管插管气管插管:正压通气正压通气+继续心脏挤压继续心脏挤压+药物药物 0.01%Epinephrine0.01%Epinephrine0.30.5ml/kg0.30.5ml/kg3 5min,心率心率60bpm60bpm，停胸外心脏挤压，停胸外心脏挤压继续正压通气继续正压通气30”30”后，心率后，心率100bpm100bpm，肤色转红自主呼吸，减慢正压通气频率，肤色转红自主呼吸，减慢正压通气频率30”30”心率心率150bpm150bpm，肤色红，出现自主呼吸，停，肤色红，出现自主呼吸，停 加压给氧、刺激加压给氧、刺激复习题o请写出电子胎心监护中三种减速的特请写出电子胎心监护中三种减速的特点及其原因。点及其原因。
