1、 医 疗 保 险 卫生事业管理教研室 张加胜 医 疗 保 险 卫生事业管理教研室 张加胜 课程地位课程地位?医疗保险 医疗：技术、制度、特殊性 保险：经济学原理、政府与市场?医疗保险分商业医疗保险和社会医疗保险 课程地位?医疗保险 医疗：技术、制度、特殊性 保险：经?课程的地位课程的地位 本专业：主干课程?课程的地位 本专业：主干课程 第一章 医疗保险导论?教学目的：介绍医疗保险的含义、特点、作用、基本原则和医疗保险的功能及其发展历史，使学生初步了解医疗保险学的研究内容及学科构成。第一章 医疗保险导论?教学?第一节 健康与疾病风险?第二节 医疗保险原理?第三节 医疗保险产生与发展 主要内容主要
2、内容?第一节 健康与疾病风险?第二节 医疗保险原理?第三?学习要求 掌握医疗保险的概念、功能和特征 熟悉医疗保险的基本原则 了解医疗保险制度的历史沿革?学习要求 掌握医疗保险的概念、?一、健康 健康是人类的基本需要，根据世界卫生组织的定义，他应该包括身体上、心理上和社会适应上的完好状态。疾病：对人体正常形态与功能的偏离。第一节 健康与疾病风险?一、健康 健康是人类的基本需要，根据世界卫生组织的定义二、风险 1.风险 广义 事件发生的不确定性。狭义 某种不利事件发生的可能性 或某种事件预期后果估计中较为 不利的一面。二、风险 1.风险 广义 事件发生的不确定性。损失程度 高 损失程度 低 损失频
3、率 低 损失频率 高 丢铅笔 下雨丢伞 战争、活火山 飞机失事 损失程度 高 损失程度 低 损失频率 低 损失频率 高 丢铅2.风险的特征：风险的客观性 风险的普遍性 风险的损失性 风险的不确定性 大量风险发生的规律性 2.风险的特征：风险的客观性 风险的普?3.风险分类风险分类?按产生的原因分：自然风险、社会风险、经济风险、政治风险?按性质分：纯粹风险、投机风险?按保险标的分：财产风险、人身风险、责任风险、信用风险?按经济单位风险：个人风险、家庭风险、企业风险?3.风险分类?按产生的原因分：自然风险、社会风险4.纯粹风险的处理和可保风险的特征?处理纯粹风险的方法：?回避风险?防损与减损?自留
4、风险?转移风险 4.纯粹风险的处理和可保风险的特征?处理纯粹风险的方法：?可保风险可保风险 广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移的风险。狭义：只能通过保险方式来处理的风险。只有纯粹才风险才是可保风险?可保风险 广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移的?可保风险的特征：可保风险的特征：?风险发生应具有随机性和非故意?风险发生的低概率性和高损失性?风险损失测定的货币性?大数法则?可保风险的特征：?风险发生应具有随机性和非故意?风险发三.疾病风险 1.疾病风险 课本定义 人身所患疾病而带来的经济、生理、心理的方面损失的风险。广义的定义 还包括因生育和意外伤害带来的风险。三.疾病风险 1
5、.疾病风险 课本定义 人身2.疾病风险的共性特征：?客观性?损失性?个体疾病的不确定性?某些群体疾病风险的可测性?发展性 2.疾病风险的共性特征：?客观性?损失性?个体疾病的不3、疾病风险的特殊性：?影响因素的复杂性?外部性和社会性?补偿数额的不确定性和补偿方式的多样性 3、疾病风险的特殊性：?影响因素的复杂性?外部性和社会性第二节 保险.一、医疗保险及相关概念 一）保险 1.概念 指投保人投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，而保险人在投保人发生风险损失时，按合同约定承担相应赔偿责任的一种合同安排或财务安排。第二节 保险.一、医疗保险及相关概念 一）保险 二）、社会保障 是以政府为责任主体
6、，依据法律规定（实施依据和保证），通过国民收入再分配（资金来源），对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因而生活发生困难的国民（对象）给予物质帮助，保障其基本生活的制度（目标）。包括：社会保险、狭义社会福利、社会救助、社会优抚 二）、社会保障 是以政府为责任主体，依据法律规三）、社会保险 是由国家通过立法形式，为依靠劳动收入生活的工作人员及其家庭成员保持基本生活条件、促进社会安定而举办的保险。生活条件、促进社会安定而举办的保险。包括：养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险 三）、社会保险 是由国家通过立法形式，为依四）、医疗保障 是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或其他自然事件时，
7、能够享受必要的医疗服务的社会保障制度。五）、健康保障 是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健康的保障。四）、医疗保障 是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或六）、医疗保险 是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。?是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。六）、医疗保险 是指以社会保险形式建立的，为公民提 狭义：（medical insurance）对医疗费用的 保险。广义：（health insurance）包括直接损失和间接损失。如：误工费、营养费、陪护
8、费 狭义：（me d i c a l i n s u r a n c e）对医疗费几个概念之间的关系 社会保险 社会保障 社会医疗保险社会医疗保险 保险 人身保险 几个概念之间的关系 社会保险 社会保障 社会医疗保险 保险 二、医疗保险的分类二、医疗保险的分类（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和生育保险 工伤保险：是指劳动者在生产经营活动中或在规定的某些特殊情况下所遭受的意外伤害、职业病，以及因这两种情况造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到的必要的物质补偿。二、医疗保险的分类（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和生?生育保险生育保险(maternity in
9、surance)：是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。?生育保险(ma t e r n i t y i n s u r a n c e)：各个社会保险项目的受益时间各个社会保险项目的受益时间 退休 生育 养老保险 生育保险 工作 出生 死亡 工伤保险 失业保险 医疗保险 各个社会保险项目的受益时间 退休 生育 养老保险 生育保险（二）基于保险覆盖范围分类（二）基于保险覆盖范围分类 基本医疗保险：为参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务的一种医疗保险。
10、（二）基于保险覆盖范围分类 基本医疗保险：补充医疗保险：自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形式。包括：企业补充医疗保险 大额医疗费救助 个人账户过渡性补助 公务员医疗补助 商业医疗保险 补充医疗保险：自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形中国现阶段多层次医疗保障制度中国现阶段多层次医疗保障制度 商 业 健 康 保 险 医疗保障制度 特 殊 人群 医 疗保 障 计划 农村合作医疗 公务员医疗补助 补充医疗保险 基本医疗保险 医疗保险制度 大额医疗费用互助 医 疗 救助 中国现阶段多层次医疗保障制度 商 业 健 康 保 险 医疗保（三）基于经营性质分类 社会医疗保险和商业医疗保险 区别:?保险性质不
11、同?保险关系不同?保险对象不同?保费负担程度不同?保险金的给付标准不同 （三）基于经营性质分类 社会医疗保险和商业医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险 商业医疗保险 性质 不以营利为目的，通过国家立法强制实施的社会保障。以盈利为目的，采取自愿参保原则。关系 以法律为依据建立的保险关系 以合同圈定双方权利与义务。契约关系 对象 保险对象为符合法律、政策规定应纳入社会医疗保险的人。保险对象为自愿投保并符合投保条件的自然人或法人。负担程度 国家、企业和个人 保费全部由投保人负担 给付标准 保险金额一般根据疾病或具体情况而定，是一种互助共济的关系，着
12、眼于“保障”保险金给付主要以投保人所缴纳保险费数额而定，按保险合同定额给予补偿，是一种等价交换关系，着眼于“偿还”。社会医疗保险与商业医疗保险的区别：社会医疗保险 商业医疗保?社会医疗保险性质：?强调福利性和公平性?手段经济、行政、法律?不以营利为目的?国家立法强制实施?商业医疗保险性质商业医疗保险性质：?主体是企业?手段是经济?以营利为目的?自愿实施?社会医疗保险性质：?强调福利性和公平性?手段经济、行政三、医疗保险的性质?福利性福利性?是劳动者享有的基本权利，体现了政府的责任和义务?不以盈利为目的?医疗保险费有个人、单位和政府三方承担?医疗保险制度也是一种分配关系 三、医疗保险的性质?福利
13、性?是劳动者享有的基本权利，体现?经济性经济性?保护劳动者的生产力?再分配?促进卫生保健资金的良性运作?公益性公益性?医疗保险具有较强的外部性?经济性?保护劳动者的生产力?再分配?促进卫生保健资金四、医疗保险的特征四、医疗保险的特征?对象的普遍性?涉及面的广泛性和复杂性?赔付的短期性和经常性?补偿形式的特殊性（按比例支付）?医疗保险费测算的复杂性医疗保险费测算的复杂性 四、医疗保险的特征?对象的普遍性?涉及面的广泛性和复杂性五、医疗保险的基本原则五、医疗保险的基本原则?社会化?广泛覆盖，强制参保原则?保障基本医疗需求原则?公平和效率相结合原则 五、医疗保险的基本原则?社会化?广泛覆盖，强制参保
14、原则?财政专户管理、专款专用原则?费用三方分担原则?以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则?权利和义务对等原则?属地化管理原则?财政专户管理、专款专用原则?费用三方分担原则?以支定收六、医疗保险的功能 基本功能：?稳定社会经济生活?促进公平和效率的统一?扩大有效需求?保障社会再生产 六、医疗保险的功能 基本功能：?稳定社会经济生活?促进公特殊功能特殊功能：?降低或消除疾病经济风险，保障居民健康?规范卫生服务供方和需方的行为?促进医疗卫生服务社会化 特殊功能：?降低或消除疾病经济风险，保障居民健康?规范卫第三节第三节 医疗保险的产生和发展医疗保险的产生和发展 一、医疗保险产生和发展的原因和基
15、础 原因：?生产力的发展?生产社会化的需要?政治统治的要求 第三节 医疗保险的产生和发展 一、医疗保险产生和发展的原因和理论基础：理论基础：?福利国家理论?福利经济学庇古?凯恩斯主义?贝弗里奇报告?1942年，贝弗里奇报告，社会保障和有关福利问题主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济；发放津贴或救济以保证正常生活的需要为标准。1945年后被英国工党政府采纳。理论基础：?福利国家理论?福利经济学庇古?凯恩斯主组织基础：?互助组织 技术基础：?风险评估技术?保费精算技术等 组织基础：?互助组织 技术基础：?风险评二、医疗保险的形成与发展二、医疗保险的形成与发展 1.欧洲是医疗保险的发源地，早在古希腊、古罗马时代就有专为贫民和军人治病的国家公职人员，中世纪晚期基督教会建立慈善医院。2.自愿互助团体，19世纪末覆盖了欧洲一半以上的人口，如共济会、友谊会等。3.德国政府1883年颁布劳工疾病保险法 4.目前，全球有160多个国家和地区建立了不同形式的医疗保险制度。我国20世纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改革。二、医疗保险的形成与发展 1.欧洲是医疗保险的发源地，
