1、基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学习目标n掌握医嘱的种类及医嘱处理原则n熟悉各类医嘱的处理n熟悉护理记录单、病室交班报告的内容及书写要求1基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、医嘱单n医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。n医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。长期医嘱单 临时医嘱单2基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
2、删除。n医嘱内容：q日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药用药途径、时间途径、时间（或次数）3基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱范例：呼吸内科护理常规一级护理低脂饮食吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml氨茶碱 500mg速尿20mg iv st st 舒乐安定 5mg.po.sos明晨禁食行B超检查 2007-12-19 9:00am张平Ivgtt.qd4基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处
3、，请联系网站或本人删除。n医嘱的种类q长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。q临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。需立即执行，阿托品0.5mg H.st.需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规出院、转科、死亡也属于临时医嘱 一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理5基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n医嘱的种类q备用医嘱：q (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h24h以上以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止由医生注明停止日期后方失效日期后方失效。如
4、prn。q (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h12h内内有效，必要时用，过期未执行则失效过期未执行则失效。如sos。6基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n长期医嘱的处理方法q护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行各种执行卡上卡上，转抄时须注明执行的具体时间具体时间并签全名签全名。q护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。7基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n临时医嘱处理q需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上
5、全名。q有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。8基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n备用医嘱的处理方法q长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。q临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”二字。9基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n
6、停止医嘱处理q把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间q在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名10基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。q由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。q当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱术后医嘱”、“分
7、娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。q医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。11基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n注意事项q医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外）q处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 q对有疑问的医嘱应查询清楚后执行q医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名12基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。q凡
8、需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明q凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名13基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三、特别护理记录单n危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。14基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n记录内容q-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出出入量入量、病情动态、护理措施、用
9、药情况、药物治疗效果及反应等15基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n记录方法q用蓝钢笔填写眉栏各项q日间7时至19时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔红钢笔记录。q记录数据只填数字，不需填写计量单位。q病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。q12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔红钢笔书写。q患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。16基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿
10、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、出入液量记录n记录内容和要求q每日摄入量：包括每日的饮水量、食物中的含水食物中的含水量量、输液量、输血量等。q每日排出量：主要为尿量，此外其他途径的排出液，如大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等，也应作为排出量加以测量和记录。除大便记录次数外，液体以ml为单位记录。17基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、病室（交班）报告n由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化。n交班内容q出院、转出、死亡患者：说明离开时间，转出患
11、者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间q新入院或转入的病人：入科时间，病人主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等18基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n交班内容q危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。q手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。19基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
12、请联系网站或本人删除。n交班内容q产妇：产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。q老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理。q其他：心理状态;睡眠情况;治疗效果;药物反应和需要重点观察项目;注意事项及完成的事项。20基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n书写顺序q用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 q根据下列顺序，按床号先后书写n（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。n（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。n（3
13、）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。21基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n书写要求q应在经常巡视和了解病情的基础上书写；q书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；q字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，夜间用红钢笔红钢笔书写；22基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。q填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；q对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新新”“”
14、“转入转入”“”“手术手术”“”“分分娩娩”，危重病人做红色标记“*”或“危危”；q写完后注明页数并签名；q护士长应每班检查，符合质量后签全名。23基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3床 祁宏大 于10am入院，T36.6，P108次/分，R28次/分，高血压 BP 25.3/16.9KPa。主诉：高血压病史七年，近半月来心衰 心慌、胸闷，呼吸困难加重。入院时患者神志清楚，“新”口唇紫绀明显，呼吸急促，心律齐，下肢轻度水肿，医嘱予吸氧，半卧位，并给降压、利尿、抗感染药物 治疗，青霉素皮试（）。患者病情危重，日间未排尿，请夜间多
15、巡视，注意观察尿量、血压用药效果和反应。6pmT36.7，P90次/分，R26次/分，BP22/15KPa。排尿2次，约700ml，氧气持续吸入。半卧位入睡，暂无特殊主诉及变化，请继续观察。6amT36.6，P94次/分，R20次/分，BP22/15KPa。患者夜间取半卧位休息，仍予持续低流量氧气吸入，呼吸平稳。排尿1次，约400ml，睡眠佳，晨起无不适。24基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2床 张华 胆囊结石“手术”患者9am在连续硬膜外麻醉下行“胆囊切除术”，术中 顺利，于11am返回病房，血压平稳，BP120/75mm
16、Hg,伤口敷料干燥，无渗血，腹腔引流管通畅，引流出少量血性液体，约15ml。现给予 5%G.S500ml加止血敏1.0 ivgtt.，请继续观察血压及伤口敷料、引流管等情况。25基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11床 卫成才 2pmT36.5，P72次/分，HR96次/分，R20风湿性心脏病 次/分。患者家属今下午已来院签字，同意明上午 行电复律治疗。医嘱今晚餐后禁食、睡前服安定5 mg，明6am 加服双异丙吡胺0.1。7am进除颤室，给氧气吸入，心电监护，建立静脉通道。夜间注 意HR变化。小夜班：6pmT36.7，HR 9
17、4次/分,仍为房颤律，9pm安定已 服，并嘱禁食，夜间睡眠佳。大夜班：6am T 36.3，HR 96次/分,房颤律。夜间睡眠尚好，术前医嘱均已执行，现患者已进除颤室，并予心电监护，因已是第三次行电复律，故患者情绪稳定。26基础护理学配套多媒体课件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1床 张敏 2pm T36.5，P80次/分，患者4pm输注复方氨基肝硬化 酸5分钟后，即出现发冷，继之寒战、高热，T39.5 ，报告医生，立即停止输液，遵医嘱盐酸异丙嗪25mgim，并给予物理降温酒精擦浴，患者精神较紧张，已作解 释。30分钟后，T38，患者诉好转，情绪稳定。请 夜班继续观察体温变化。输液器及复方氨基酸余液已 保留送检。27
