1、CRRT患者药物剂量调整课件概述 Acute kidney injury,AKI+RRT 5%of ICU patients.unstable hemodynamic multiple organ dysfunction multiple drugs Adequate dosingincrease the efficacy minimize toxicity General PrinciplesIn the critically ill-Pharmacokinetics increased Vd of water-soluble drugs（Vd增加）altered protein bindi
2、ng（蛋白结合率改变（蛋白结合率改变）decreased clearance（清除率降低）（清除率降低）hyperdynamic circulation in early sepsis（may result in supranormal renal clearances）ICU CRRT患者抗生素剂量如何调整？患者抗生素剂量如何调整？主要内容主要内容 影响影响CRRT药物清除的主要因素药物清除的主要因素 CRRT抗生素剂量调整的文献进展抗生素剂量调整的文献进展 CRRT抗生素剂量调整时的注意事项抗生素剂量调整时的注意事项1.影响影响CRRT药物清除的主要因素药物清除的主要因素1.影响影响CRR
3、T药物清除的主要因素药物清除的主要因素 CRRT机械因素：机械因素：模式：血滤模式：血滤or 透析？透析？时间：连续时间：连续or 间断？间断？剂量：高剂量剂量：高剂量or 低剂量？低剂量？吸附：滤过膜与药物间的吸附：滤过膜与药物间的吸附（微小）吸附（微小）-药物因素：药物因素：清除途径：肝脏清除途径：肝脏or肾脏肾脏 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量 表观分布容积表观分布容积药物清除药物清除=肾脏清除肾脏清除+非肾脏清除非肾脏清除+体外清除体外清除机械，药物，患者机械，药物，患者(药物清除的动力来自压力差血液滤过（对流）血液滤过（对流）分子量分子量 15000 Da的药物可自由透过的药物可
4、自由透过 对中等分子量的药物清除效率较高对中等分子量的药物清除效率较高 血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素血浆蛋白结合率是决定药物清除的重要因素 超滤率是影响药物清除的主要因素超滤率是影响药物清除的主要因素 筛分系数（筛分系数（sieving coefficient,S)是评价药物透是评价药物透过滤过膜能力的重要参数，过滤过膜能力的重要参数，筛分系数筛分系数（sieving coefficient,S)筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓筛分系数为药物在超滤液中的浓度与血浆中的浓度之比值度之比值 S=1 S=1 药物可自由透过滤过膜药物可自由透过滤过膜 S=0 S=0 药物不能透过滤
5、过膜药物不能透过滤过膜游离药物比例与筛分系数的关系游离药物比例与筛分系数的关系DialysateSolution血液透析（弥散）血液透析（弥散）Transmembrane concentration gradient血液透析（弥散）血液透析（弥散）分子量500 D的药物可被透析清除 分子量越小越容易被清除吸附吸附 阳离子的膜与阴离子的药物或蛋白结合物结合 由于很快达到饱和，吸附对药物清除产生的影响基本可以忽略 但药物吸附之后对药物透过超滤膜的后续影响目前尚无研究可查询药物清除途径药物清除途径 CRRTCRRT患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清患者药物清除途径包括肾脏清除、非肾脏清除以及肾外
6、清除途径除以及肾外清除途径 主要通过肾脏清除的药物主要通过肾脏清除的药物,CRRT,CRRT时需要调整剂量时需要调整剂量 主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于主要通过肝脏清除的药物（肾脏清除小于25%25%），），CRRTCRRT时不需要调整剂量。时不需要调整剂量。抗生素清除途径抗生素清除途径-内酰胺类：内酰胺类：除头孢哌酮（除头孢哌酮（75%75%经肝脏）、头孢曲松（经肝脏）、头孢曲松（4040-50-50以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排以原形分泌于胆汁中）外，其他药物均主要通过肾脏排泄；泄；喹诺酮类：喹诺酮类：左氧氟沙星针左氧氟沙星针 80%80%以原型通过肾脏以原型通过肾
7、脏排泄，排泄，莫西沙莫西沙星针星针 50%50%以原型以原型通过肾脏排泄；通过肾脏排泄；大环内酯类：大环内酯类：阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；阿奇霉素针主要通过肝脏代谢后，肾排泄；糖肽类：糖肽类：万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄万古霉素及替考拉宁均主要通过肾脏排泄 利奈唑胺：利奈唑胺：非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度非肾脏清除（代谢途径仍未完全明确，极低程度经肝脏）占经肝脏）占65%65%磷霉素磷霉素 ：主要通过肾脏排泄主要通过肾脏排泄抗真菌药物清除途径抗真菌药物清除途径 氟康唑：氟康唑：80%80%以原型通过肾脏排泄以原型通过肾脏排泄 伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净：伊曲
8、康唑、伏立康唑、卡泊芬净：主要在肝脏代谢。主要在肝脏代谢。两性霉素两性霉素B B：主要在体内消除主要在体内消除。分子量分子量 临床使用的药物分子量大多在临床使用的药物分子量大多在0.51.5 ku之间之间 分子量小于分子量小于500D的药物可通过透析清除；的药物可通过透析清除；由于临床药物所用的药物分子量都在由于临床药物所用的药物分子量都在0.51.5 ku之之间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因间，所以决定药物能否通过血液滤过清除的关键因素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。素不在于分子量，而是在于蛋白结合率。药物蛋白结合率药物蛋白结合率 主要原则：主要原则：1.1.需要通过肝脏代谢后
9、方可清除的药物相对具有较需要通过肝脏代谢后方可清除的药物相对具有较高的蛋白结合率；高的蛋白结合率；2.2.主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低主要以原型通过肾脏排泄的药物蛋白结合率较低；表观分布容积（表观分布容积（Vd)Vd(L/kg)=Vd(L/kg)=药物剂量药物剂量(mg/kg)/(mg/kg)/药物血浆浓度药物血浆浓度(mg/L);(mg/L);若药物都分布在机体含水组织中，则若药物都分布在机体含水组织中，则VdVd接近接近0.7L/kg;0.7L/kg;VdVd越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，越小，药物的组织亲合力差，血药浓度越高，CRRTCRRT越容易清越容易清除，除
10、，CRRTCRRT时需要调整药物剂量；时需要调整药物剂量；VdVd越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被越大，药物的组织亲和力越高，血药浓度相对越低，被CRRTCRRT清除的越有限；清除的越有限；危重患者如脓毒症等，可使表观分布容积显著增大危重患者如脓毒症等，可使表观分布容积显著增大CVVHCVVH抗生素剂量调整步骤抗生素剂量调整步骤负荷剂量（不需要调整）负荷剂量（不需要调整）维持剂量维持剂量肝脏排泄肝脏排泄不需要调整不需要调整肾脏排泄肾脏排泄残余肾功能？残余肾功能？间断间断or 连续？连续？Vd?MIC?2.CRRT抗生素剂量调整的文献进展抗生素剂量调整的文献进展本文献优缺点本文献
11、优缺点 优点：优点：对对20192019年前的文献作了综述，对临床常用的年前的文献作了综述，对临床常用的大部分抗生素进行了总结，剂量推荐方案简洁易于大部分抗生素进行了总结，剂量推荐方案简洁易于参考，是目前大部分文献及临床医生剂量调整的主参考，是目前大部分文献及临床医生剂量调整的主要参考文献。要参考文献。缺点：缺点：虽然给出了具体的用药推荐方案，但忽略了虽然给出了具体的用药推荐方案，但忽略了具体的背景信息，比如超滤膜的种类，超滤率以及具体的背景信息，比如超滤膜的种类，超滤率以及本地区抗生素耐药情况。本地区抗生素耐药情况。本文献优缺点本文献优缺点 优点：优点：综述了综述了20192019年之前的所
12、有文献，对抗生素年之前的所有文献，对抗生素CRRTCRRT临床试验的具体信息如临床试验的具体信息如CRRTCRRT模式，模式，超滤膜种超滤膜种类以及药物的相关信息均作了很详细的介绍，并类以及药物的相关信息均作了很详细的介绍，并设计了药物剂量调整的具体步骤，可根据个体差设计了药物剂量调整的具体步骤，可根据个体差异做到个体化给药。异做到个体化给药。缺点：临床可参考性比较差。缺点：临床可参考性比较差。美罗培南哌拉西林头孢吡肟头孢他啶推荐剂量 肾衰脓毒症肾衰脓毒症CRRT患者，初始患者，初始48h剂量推荐：剂量推荐：美罗培南针：美罗培南针：1g q8h 特治星针：特治星针：4.5g q6h 头孢他啶针
13、：头孢他啶针：2g q8h 头孢吡肟针：头孢吡肟针：2g q8h 由于由于48小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低小时之后，药物可能存在蓄积，可根据情况降低药物剂量。药物剂量。ICU常用抗生素常用抗生素CRRT剂量调整推荐剂量调整推荐抗生素抗生素排泄途径排泄途径推荐剂量推荐剂量参考文献参考文献亚胺培南亚胺培南肾脏肾脏0.5 q6hANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Dec.2019,美罗培南美罗培南肾脏肾脏1g q8hCritical Care 2019,15:R137哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦肾脏肾脏4.5 q6hCritical Car
14、e 2019,15:R137头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦肝脏肝脏/肾脏肾脏不用调整不用调整无相关文献头孢西丁针头孢西丁针肾脏肾脏-无相关文献磷霉素磷霉素肾脏肾脏 4g q6hJournal of Antimicrobial Chemotherapy(2019)58,367371左氧氟沙星左氧氟沙星肾脏肾脏首剂首剂0.5 qd，维持维持0.25 qdANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Oct.2019,莫西沙星莫西沙星肝肾双通道肝肾双通道不用调整不用调整ICU常用抗生素常用抗生素CRRT剂量调整推荐剂量调整推荐抗生素抗生素排泄途径排泄途径推荐剂量推荐剂量
15、参考文献参考文献替考拉宁替考拉宁肾脏肾脏首剂首剂1200mg维持维持600mg-1800mg维持谷浓度维持谷浓度15-25mg/ml（国内要求（国内要求10mg/ml）Int J Clin Pharmacol Ther.2019万古霉素万古霉素肾脏肾脏0.5 q8h(前前10天），天），0.5 q12h（11-15天）天）中国危重病急救医学2019利奈唑胺利奈唑胺肝肾双通道肝肾双通道不用调整不用调整氟康唑氟康唑肾脏肾脏800mg qdNephrol Dial Transplant.2019 Apr;21(4):1019-23伏伏立立康唑康唑肝脏肝脏不用调整不用调整两性霉素两性霉素B体内消除体内
16、消除不用调整不用调整伊曲康唑伊曲康唑肝脏肝脏不用调整不用调整卡泊芬净卡泊芬净肝脏肝脏不用调整不用调整3.CRRT药物剂量调整时的注意事项药物剂量调整时的注意事项临床容易发生剂量不正确的环节 1.肾功能正常患者肾功能正常患者CRRT抗生素剂量不足：如胰腺炎抗生素剂量不足：如胰腺炎CRRT，头孢，头孢哌酮哌酮/舒巴坦针舒巴坦针 1.0 q 6h。2.持续持续CRRT调整为间断调整为间断CRRT抗生素剂量不调整，如抗生素剂量不调整，如CRRT时间从时间从24h调整为调整为12h时，哌拉西林时，哌拉西林/舒巴坦针舒巴坦针4.5 q6h 3.血液滤过调整为血液透析时，剂量未作调整。血液滤过调整为血液透析
17、时，剂量未作调整。4.未根据药动学特征进行剂量调整，对所用药物进行不正确剂未根据药动学特征进行剂量调整，对所用药物进行不正确剂量调整，比如量调整，比如CRRT从从24小时调整为小时调整为12小时或小时或8小时，利奈唑胺、小时，利奈唑胺、头孢曲松、莫西沙星等不需要调整剂量（双通道排泄）头孢曲松、莫西沙星等不需要调整剂量（双通道排泄）结结 论论 1 1.最有效的剂量调整来源于血药浓度监测！最有效的剂量调整来源于血药浓度监测！2.For antibiotics with low toxicity In the absence of drug monitoring the consequences of underdosing are much more dangerous than the adverse effects of overdosing clinicians should prefer overdose！Thank you for your attention！
