1、儿儿 科科 学学 新新 生生 儿儿 学学 江汉大学医学院李爱晖江汉大学医学院李爱晖 Neonatology 一、新生儿有关的概念一、新生儿有关的概念n按胎龄分按胎龄分:足月儿、早产儿、过期产儿足月儿、早产儿、过期产儿n按产重分按产重分:极低体重儿、低体重儿、正常极低体重儿、低体重儿、正常 体重儿、巨大儿体重儿、巨大儿n按产后时间分按产后时间分:早期新生儿、晚期新生儿早期新生儿、晚期新生儿n其它划分：其它划分：围产期儿、高危儿围产期儿、高危儿 按按 胎胎 龄龄 分分 n足月儿足月儿胎龄胎龄 3737周至周至 422828周至周至3737周周（出生（出生体重在体重在10001000 2500250
2、0克，身体各器官尚未克，身体各器官尚未成熟者）。成熟者）。n过期产儿过期产儿胎龄胎龄 4242周周按按 产产 重重 分分 极低体重儿极低体重儿 1500 4000 4000克克 新生儿期新生儿期 从生后脐带结扎至满从生后脐带结扎至满2828天。天。早期新生儿早期新生儿-生后一周内（生后一周内（7 7天天）晚期新生儿晚期新生儿-生后生后2424周（周（728728天天）围产期儿围产期儿 n胎龄胎龄满满2828周周的胎儿及的胎儿及 生后生后7 7天内天内的新生儿的新生儿 高危儿高危儿 已经发生或可能发生危重疾病的新生儿已经发生或可能发生危重疾病的新生儿 A A 母亲因素母亲因素：有孕期异常史如妊高
3、症有孕期异常史如妊高症 感染、吸毒等，有慢性病感染、吸毒等，有慢性病 史如糖尿病等；史如糖尿病等；B B 分娩因素分娩因素：难产、手术产等；难产、手术产等；C C 胎儿因素胎儿因素：出生时出生时ApgarApgar评分评分77分分 早产、巨大儿、畸形或疾病儿早产、巨大儿、畸形或疾病儿。二、新生儿特点二、新生儿特点（一）皮肤、皮下脂肪、脐带、粘膜（二）某些系统（三）特殊生理状态（四）用药特点（一）皮肤、皮下脂肪、脐带、粘膜（一）皮肤、皮下脂肪、脐带、粘膜 皮皮 肤肤薄、血管丰富、吸收及通透性大，易散热、薄、血管丰富、吸收及通透性大，易散热、中毒，皮脂腺分泌旺盛，易见中毒，皮脂腺分泌旺盛，易见头皮
4、乳痂头皮乳痂 （可清洗可清洗）、粟粒疹粟粒疹（鼻尖、面部（鼻尖、面部不能挤不能挤）黄染黄染 皮下脂肪皮下脂肪白色脂肪（饥饿时能源）白色脂肪（饥饿时能源）棕色脂肪棕色脂肪（寒冷时热源）（早产儿少）（寒冷时热源）（早产儿少）（一）皮肤、皮下脂肪、脐带、粘膜（一）皮肤、皮下脂肪、脐带、粘膜脐脐 带带兰灰白色兰灰白色棕色棕色枯黑枯黑脱落脱落 （37天内），有黄色胶冻样物天内），有黄色胶冻样物无臭无臭，脐轮无红肿，不是脐炎。脐轮无红肿，不是脐炎。粘粘 膜膜娇嫩，易受损感染；吸收作用强娇嫩，易受损感染；吸收作用强.上皮珠上皮珠（板牙、马牙子）（板牙、马牙子）忌挑割忌挑割、防感染。、防感染。（二）某些系统（
5、二）某些系统 n循环系统循环系统-断脐后断脐后 胎盘循环终止胎盘循环终止,两个关闭两个关闭.心率心率120140次次/分，且易受哭闹、分，且易受哭闹、进食等影响进食等影响n呼吸系统呼吸系统-断脐后断脐后 缺氧刺激缺氧刺激CO2感受器引发呼吸感受器引发呼吸 呼吸呼吸 4045次次/分（分（1小时小时 3060次次/分）分）脉搏：呼吸为脉搏：呼吸为3：1 （二）某些系统（二）某些系统n消化系统消化系统-排胎便排胎便 12（24）小时，由肠粘）小时，由肠粘 膜脱膜脱 落上皮细胞、羊水、胆汁等组成，落上皮细胞、羊水、胆汁等组成，为墨为墨 绿色，绿色，2-3 天排完。天排完。肝葡萄糖醛酰转移酶活性低，易
6、致肝葡萄糖醛酰转移酶活性低，易致 生理性黄疸。生理性黄疸。n免疫系统免疫系统-Ig G 由由胎盘胎盘途径从母体获得，途径从母体获得，可抵抗某些传染病可抵抗某些传染病 SIgA 由由乳汁乳汁获得，可抵抗消化道、获得，可抵抗消化道、呼吸道疾病呼吸道疾病 （三）特殊生理状态（三）特殊生理状态 生理性黄疸生理性黄疸-生后生后2323天出现，天出现，5757天高峰，天高峰，10141014天消失，血清胆红素天消失，血清胆红素 205umol/L(12mg/dl).205umol/L(12mg/dl).（早产儿在（早产儿在2424周消失，胆红周消失，胆红 素素15mg/dl15mg/dl，现有人认为，现有
7、人认为 达达10 mg/dl10 mg/dl已可出现严重已可出现严重 核黄疸）核黄疸）（三）特殊生理状态（三）特殊生理状态乳房肿大，假月经乳房肿大，假月经-为生后雌激素来源中止所致为生后雌激素来源中止所致 （后者为女婴独有）（后者为女婴独有）生理性体重下降生理性体重下降-生后生后2 2 4 4天，体重开始下降，天，体重开始下降，约约 一周降至最低一周降至最低6 6 9%9%（10%10%），1010天左天左 右恢复正常。右恢复正常。脱水热脱水热-生后生后3 3 4 4天，天，T39T39 4040，伴哭，口干，伴哭，口干，尿少，皮肤红，补（饮）水纠正尿少，皮肤红，补（饮）水纠正.（四）用药特点
8、（四）用药特点 n吸吸 收收 n分分 布布 n解毒与排泄解毒与排泄 n敏敏 感感 度度 n对药物特殊反应对药物特殊反应 n抗生素选用特点抗生素选用特点 用药特点用药特点 吸吸 收收 n静脉静脉途径较好途径较好n皮肤、粘膜易吸收皮肤、粘膜易吸收 （但也易产生副反应）（但也易产生副反应）用药特点用药特点 -分布分布 n脑脊液中浓度脑脊液中浓度高高 血脑屏障通透性强，缺氧时更甚血脑屏障通透性强，缺氧时更甚n血中浓度血中浓度高高 血浆蛋白浓度低，药与之结合少；血浆蛋白浓度低，药与之结合少；早产儿脂肪少，脂溶性药物不能充分早产儿脂肪少，脂溶性药物不能充分 结合结合 用药特点用药特点-解毒与排泄解毒与排泄
9、慢慢 肝、肾功能不完善肝、肾功能不完善 (灰婴综合症灰婴综合症-早产儿及早产儿及11周易。周易。氯霉素非用不可时，氯霉素非用不可时，宜宜25mg/Kg/25mg/Kg/天天)用药特点用药特点-敏敏 感感 度度 n毒性反应毒性反应大大 （如吗啡易致呼吸抑制）（如吗啡易致呼吸抑制）用药特点用药特点-对药物对药物特殊反应特殊反应 n高胆红素血症高胆红素血症：肝酶下降且药抑其；药肝酶下降且药抑其；药与胆红素竞争白蛋白，故易。与胆红素竞争白蛋白，故易。n高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症：33个月体内红细个月体内红细胞内高铁蛋白还原酶少，活性低。胞内高铁蛋白还原酶少，活性低。n溶血反应溶血反应：某些某些G
10、6-PDG6-PD患儿易，如磺胺患儿易，如磺胺类、水杨酸类、呋喃类等易致。类、水杨酸类、呋喃类等易致。用药特点用药特点 -抗生素选用特点抗生素选用特点 n333天天易感革兰氏易感革兰氏阳性阳性菌，多选菌，多选 对其有效的，如青霉素类。对其有效的，如青霉素类。n病因病因不明不明者，选对者，选对G+G+与与G-G-均有效均有效 的。的。（一）（一）足月儿与早产儿的外观特点足月儿与早产儿的外观特点（二）早产儿特点（二）早产儿特点 较之足月儿：成熟的不成熟，不足的更不足，较之足月儿：成熟的不成熟，不足的更不足，差的更差差的更差如：如：体温偏低体温偏低体温调节功能更差，散热多（皮下脂肪体温调节功能更差，
11、散热多（皮下脂肪 少）产热少（棕色脂肪少），故体温偏低少）产热少（棕色脂肪少），故体温偏低 呼吸浅快、节律不齐呼吸浅快、节律不齐呼吸中枢发育不完善、肺泡呼吸中枢发育不完善、肺泡 表面活性物质少、肋间肌、膈肌肌力弱表面活性物质少、肋间肌、膈肌肌力弱 腹腹 胀、腹胀、腹 泻泻酶类更乏酶类更乏 生理性黄疸延迟生理性黄疸延迟肝功差，酶更不足肝功差，酶更不足 出出 血血 症症肝内肝内VitkVitk依赖因子少，凝血机制不全依赖因子少，凝血机制不全（三）（三）早产儿护理要点早产儿护理要点 1、一般护理一般护理：少动、少散包少动、少散包减少散热、心脏负担。减少散热、心脏负担。右侧卧位右侧卧位防呕吐、窒息。防
12、呕吐、窒息。2、保保 温温 ：有条件时有条件时暖箱，温度暖箱，温度303234，随，随 时调节，使时调节，使皮温在皮温在36.5左右。左右。湿度湿度4050%（5060%）无条件时无条件时炕（北方）暖气设备、热水袋、炕（北方）暖气设备、热水袋、母亲怀抱等，母亲怀抱等，室温室温2427 （2628）为宜）为宜 精心护理，仔细观察，动作轻柔，严格消毒隔离精心护理，仔细观察，动作轻柔，严格消毒隔离（三）（三）早产儿护理要点早产儿护理要点3、供供 氧氧：有气促青紫者应供氧（面罩、鼻导管：有气促青紫者应供氧（面罩、鼻导管 等），浓度等），浓度3040%间歇给氧为宜（持续高流量给氧易致间歇给氧为宜（持续高
13、流量给氧易致 a、晶体纤维后增生症、晶体纤维后增生症 b、RBC破坏增多致黄疸加重破坏增多致黄疸加重）4、喂喂 养养：有呼吸困难者应延迟有呼吸困难者应延迟5、防感染防感染 口、皮肤、脐口、皮肤、脐 6 防出血防出血 VitK1 510mg/次，次，im qd3 四、新生儿疾病分类四、新生儿疾病分类 感感 染染 性性新生儿肺炎、新生儿败血症等新生儿肺炎、新生儿败血症等产时损伤产时损伤新生儿颅内出血、产瘤（头皮新生儿颅内出血、产瘤（头皮 水肿）、颅内血肿等水肿）、颅内血肿等非感染性非感染性新生儿窒息、新生儿硬肿症、新生儿窒息、新生儿硬肿症、出血症、溶血症等出血症、溶血症等先天畸形先天畸形先天性心脏
14、病、脑积水等先天性心脏病、脑积水等 新生儿窒息新生儿窒息（asphyxia of newborn）新生儿窒息新生儿窒息 定义定义 出生时出生时无呼吸无呼吸或呼吸或呼吸抑制者；或出生时有呼吸，抑制者；或出生时有呼吸，数分钟后出现数分钟后出现呼吸抑制呼吸抑制者者。新生儿窒息新生儿窒息 定义定义 孕母因素孕母因素妊高、疾病（糖尿病妊高、疾病（糖尿病等）、吸毒、吸烟等，高龄产妇等）、吸毒、吸烟等，高龄产妇3535岁岁或或1616岁等多胎孕岁等多胎孕 分娩因素分娩因素难产、手术产，使用难产、手术产，使用麻醉药、镇静药、催产药不当麻醉药、镇静药、催产药不当 胎儿因素胎儿因素早产、巨大儿、畸形、早产、巨大儿
15、、畸形、先心、羊水或胎囊吸收等先心、羊水或胎囊吸收等 新生儿窒息新生儿窒息 病理生理病理生理 缺氧为其本质缺氧为其本质 1 肺肺A收缩，肺收缩，肺A高压高压 持续胎儿循环持续胎儿循环青紫青紫 血血 2 心肌功能受损心肌功能受损心衰心衰 低氧血症低氧血症 流流 低血压休克低血压休克脑损伤脑损伤缺氧缺氧 重重 3 肾血流减少肾血流减少肾静脉栓塞、肾静脉栓塞、酸酸 中中 毒毒 新新 肾小管坏死肾小管坏死急性肾衰急性肾衰 分分 4 肠系膜血流减少肠系膜血流减少 布布 急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 新生儿窒息新生儿窒息 临床表现临床表现（一）宫内缺氧（宫内窒息）（一）宫内缺氧（宫内窒息）（二）（二）Ap
16、gar评分评分（三）各器官受损表现（三）各器官受损表现（一）（一）宫内缺氧宫内缺氧（宫内窒息（宫内窒息）早期早期-胎动胎动胎心率胎心率 160160次次/分分 晚期晚期-胎动胎动或失，胎心或失，胎心 率率慢慢而不规则，而不规则，羊水呈黄绿或墨绿色羊水呈黄绿或墨绿色 （二）（二）ApgarApgar评分评分 4-7分分 轻度窒息轻度窒息 判断判断:8-10分分 正正 常常 0-3分分 重度窒息重度窒息 77分要抢救分要抢救 0-2分分 危危 险险 附表附表（三）各器官受损表现（三）各器官受损表现循环系统循环系统轻者，传导系统、心肌受损轻者，传导系统、心肌受损.重者，心源性休克、心衰重者，心源性休
17、克、心衰呼吸系统呼吸系统吸入综合征（胎粪、羊水）、吸入综合征（胎粪、羊水）、肺出血、呼吸窒迫综合征肺出血、呼吸窒迫综合征泌尿系统泌尿系统急性肾衰、肾静脉栓塞急性肾衰、肾静脉栓塞神经系统神经系统颅内出血、缺血缺氧性脑病颅内出血、缺血缺氧性脑病代谢方面代谢方面低血糖、低钠血症、低钙血症低血糖、低钠血症、低钙血症消化系统消化系统应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重黄疸加重 新生儿窒息新生儿窒息 辅助检查辅助检查n宫宫 内内羊膜镜羊膜镜n生生 后后动脉血血气分析、血动脉血血气分析、血 糖、电解质、血尿素糖、电解质、血尿素 氮、肌酐、头颅氮、肌酐、头颅B B超超 （动态扫
18、描）、（动态扫描）、CTCT等等n 新生儿窒息新生儿窒息 治疗治疗 a a、清除呼吸道分泌物，保持呼吸、清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通畅道通畅 原则原则 b b、给予刺激，使呼吸恢复、给予刺激，使呼吸恢复 c c、供给氧气、供给氧气 d d、人工呼吸、人工呼吸 e e、各种对症处理、各种对症处理 新生儿窒息新生儿窒息 治疗治疗ABCDEABCDE复苏方案复苏方案 A A、(air way)(air way)尽量吸净呼吸道粘液（根本）尽量吸净呼吸道粘液（根本）B B、(breathing)(breathing)建立呼吸、增加通气（关键）建立呼吸、增加通气（关键）C C、(circulation
19、)(circulation)维持正常循环，保证足够心维持正常循环，保证足够心 搏出量搏出量 D D、(drug)(drug)药物治疗药物治疗 E E、(evaluation)(evaluation)评价评价新生儿窒息新生儿窒息 预防预防n孕母定期查体孕母定期查体n产时做好复苏准备产时做好复苏准备头颅血肿头颅血肿与与头皮水肿头皮水肿区别区别 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 定义定义 n由由产伤产伤或或缺氧缺氧诱发的诱发的以以呼吸障碍呼吸障碍和和中枢神经中枢神经系统系统兴奋兴奋或或抑制抑制症状为症状为主要特征的疾病主要特征的疾病 新生儿颅内出血新生儿颅内出血-病因及病机
20、病因及病机 内内 因因 肝功能不成熟，凝血功能肝功能不成熟，凝血功能 （凝血因子不足等）不成熟，血（凝血因子不足等）不成熟，血 管壁脆弱管壁脆弱 外外 因因 缺氧、产伤及其他因素缺氧、产伤及其他因素 新生儿颅内出血新生儿颅内出血-临床表现临床表现 A、意识状态变化意识状态变化：兴兴抑抑 易激惹、淡漠、易激惹、淡漠、嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷B、眼症状眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤C、颅内压增高表现颅内压增高表现：脑性尖叫、角弓反张、惊厥等脑性尖叫、角弓反张、惊厥等 生后数小时至一周左右出现生后数小时至一周左右出现新生儿颅内出血新生儿颅内出血-临床表现临床表现
21、D、呼吸改变呼吸改变：增快或缓慢、不规则、暂停增快或缓慢、不规则、暂停E、肌张力肌张力：增高增高减弱（眨眼、嘴角抽动减弱（眨眼、嘴角抽动,强直强直松驰）松驰）F、瞳孔瞳孔：不对称、对光反应迟钝不对称、对光反应迟钝G、其他其他：无原因可解释的黄疸、贫血无原因可解释的黄疸、贫血,抑制表现：心衰、各种非条件反射消失抑制表现：心衰、各种非条件反射消失 呼衰为常见死因呼衰为常见死因新生儿颅内出血新生儿颅内出血 -辅助检查辅助检查血血 象象呈贫血表现呈贫血表现 脑脊液脑脊液均匀红色有助珍断，均匀红色有助珍断，但易诱发脑疝或加重出血但易诱发脑疝或加重出血确诊：确诊：B B超超 方便价廉、首选方便价廉、首选
22、C T C T 优于优于B B超超 磁共振磁共振价价 昂昂 新生儿颅内出血新生儿颅内出血-诊诊 断断凡有凡有异产史异产史 生后生后:青紫、呼吸异常、前囟隆起青紫、呼吸异常、前囟隆起 眼球震颤、眨眼、脑性尖叫眼球震颤、眨眼、脑性尖叫 惊厥惊厥 辅查辅查:B B超超 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 治疗治疗 （一）（一）一般治疗一般治疗 保持安静、安稳（防头部震动）保持安静、安稳（防头部震动）鼻饲保证营养、吸氧、止惊鼻饲保证营养、吸氧、止惊（二）（二）控制出血控制出血（止血药及输血、血浆止血药及输血、血浆）Vitk1 510mg/Day35天天 Vitc、止血酸、安络血等、止血酸、安络血等 输鲜血或
23、血浆输鲜血或血浆（三）（三）降低颅内压降低颅内压 地塞米松地塞米松 0.51mg/kg/次次 iv Bid 20%甘露醇甘露醇 2.55ml/kg/次次 iv 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 治疗治疗 （四）（四）脑代谢激活剂脑代谢激活剂 出血停止后：出血停止后：胞二磷胆碱胞二磷胆碱0.1g/0.1g/次次 +10%G.S50ml+10%G.S50ml iv Qd iv Qd10141014天天/疗程疗程 脑活素脑活素2ml 2ml 稀释后稀释后iv Qdiv Qd10141014天天/疗程疗程（五）（五）硬脑膜（下）穿刺硬脑膜（下）穿刺-硬膜下出血的患儿硬膜下出血的患儿 Qd 15mlQd 15ml 脑积水分流术脑积水分流术-出血后脑积水出血后脑积水 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 预后预后 n预后较好：预后较好：足月儿、出血量小、足月儿、出血量小、2020分钟分钟 ApgarApgar评分正常者评分正常者n预后较差：预后较差：早产儿、出血量大、早产儿、出血量大、2020分钟分钟 ApgarApgar评分过低者评分过低者.可出现：智力低下、癫痫、可出现：智力低下、癫痫、瘫痪等瘫痪等 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 预后预后 早产早产 防防 产伤产伤 缺氧缺氧 VitkVitk1 1 5mg im qd 5mg im qd3 3
