1、1 学学 习习 要要 求求n了解腹膜的解剖生理了解腹膜的解剖生理 n熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断要点和处理原则现、诊断要点和处理原则 n熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处理原则和护理要点理原则和护理要点 n掌握掌握腹膜炎的护理腹膜炎的护理 2急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜受到病原体、消化液、血液、腹膜受到病原体、消化液、血液、尿液的刺激，发生急性炎症，称急性腹尿液的刺激，发生急性炎症，称急性腹膜炎。膜炎。表现为急性腹痛，恶心，呕吐，腹表现为急性腹痛，恶心，呕吐，腹部触痛部触痛，压痛，反跳痛。，压痛，反跳痛。34 腹膜解剖生理概
2、要腹膜解剖生理概要一一.解剖：解剖：腹膜是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，分壁腹膜是一层很薄的浆膜，由间皮细胞组成，分壁层和脏层两部分层和脏层两部分,其解剖面积约相当于本人的体其解剖面积约相当于本人的体表面积（表面积（1.72），），腹膜腔：男性封闭；腹膜腔：男性封闭；女性经输卵管与外界相通。女性经输卵管与外界相通。5腹腹膜膜解解剖剖模模式式图图6腹膜的神经支配：腹膜的神经支配：壁层腹膜壁层腹膜：主要由肋间神经和腰神经的主要由肋间神经和腰神经的分支支配，属体神经系统，对各种刺分支支配，属体神经系统，对各种刺激敏感，定位准确，并可引起反射性激敏感，定位准确，并可引起反射性腹肌紧张；腹肌紧张；脏层
3、腹膜脏层腹膜：神经属植物神经系统，来自神经属植物神经系统，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、张力和压迫等刺激较为敏感，常为钝张力和压迫等刺激较为敏感，常为钝痛且定位较差，可引起心率变慢、血痛且定位较差，可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹等。压下降和肠麻痹等。78腹膜的生理功能及临床意义腹膜的生理功能及临床意义(一一)、渗出与吸收、渗出与吸收 对人体有利方面：对人体有利方面：1、渗出液可起稀释、中和毒素的作用、渗出液可起稀释、中和毒素的作用 2、渗出纤维蛋白引起粘连防止炎症扩散、渗出纤维蛋白引起粘连防止炎症扩散 3、能吸收含毒素的液体有利于炎症控制和消散、能吸收含
4、毒素的液体有利于炎症控制和消散 对人体不利方面：对人体不利方面：1、大量渗出液可致机体脱水和电解质紊乱、大量渗出液可致机体脱水和电解质紊乱 2、渗出纤维蛋白引起粘连可致肠梗阻、渗出纤维蛋白引起粘连可致肠梗阻 3、短时间内大量吸收毒素可引起全身中毒反应、短时间内大量吸收毒素可引起全身中毒反应 9(二二)、防御与修复、防御与修复(二二)防御和保护功能：防御和保护功能：腹腔有炎症病灶时：大网膜会自动进行包围腹腔有炎症病灶时：大网膜会自动进行包围 炎症区，形成粘连，阻止扩散炎症区，形成粘连，阻止扩散 脏器损伤创面或穿孔处用大网膜覆盖增进安全脏器损伤创面或穿孔处用大网膜覆盖增进安全 修复功能修复功能：腹
5、膜有较强的修复功能：主要是纤维蛋白渗出腹膜有较强的修复功能：主要是纤维蛋白渗出 产生覆盖、粘连并有内皮细胞生长而修复产生覆盖、粘连并有内皮细胞生长而修复腹膜有较强的再生能力：较大的缺损，经一段腹膜有较强的再生能力：较大的缺损，经一段 时间后可完全修复，重新形成腹膜化。时间后可完全修复，重新形成腹膜化。损伤或受刺激后的粘连作用有利于腹腔脏器术后的愈合损伤或受刺激后的粘连作用有利于腹腔脏器术后的愈合功功能使能使腹腔内感染局限化。腹腔内感染局限化。10不利的方面有：不利的方面有：腹腔内严重感染、术中粗暴操作、脏器长腹腔内严重感染、术中粗暴操作、脏器长时间暴露、腹膜受化学刺激，均可降低腹时间暴露、腹膜
6、受化学刺激，均可降低腹膜的防御功能，造成感染和加重粘连。膜的防御功能，造成感染和加重粘连。防止粘连的一般原则：防止粘连的一般原则：严格掌握剖腹探查指征严格掌握剖腹探查指征 术中操作轻柔，减少腹膜受损术中操作轻柔，减少腹膜受损 尽量降低腹腔污染尽量降低腹腔污染 减少腹腔内异物减少腹腔内异物 术后促使肠蠕动尽早恢复术后促使肠蠕动尽早恢复11(三三)腹膜对刺激的反应：腹膜对刺激的反应：腹膜壁层腹膜壁层：受脊髓神经的感觉支分布，而这受脊髓神经的感觉支分布，而这 些神经也支配相阶段的皮肤和躯干肌，因些神经也支配相阶段的皮肤和躯干肌，因 此腹膜壁层受刺激时，除引起腹壁相应处此腹膜壁层受刺激时，除引起腹壁相
7、应处 疼痛外，还可出现反射痛。疼痛外，还可出现反射痛。腹膜脏层腹膜脏层：受内脏神经支配，对痛觉反应迟钝、受内脏神经支配，对痛觉反应迟钝、定位性差但对膨胀、牵拉反应敏感，术中牵定位性差但对膨胀、牵拉反应敏感，术中牵 拉内脏时常有反射性恶心、呕吐、隐痛甚至拉内脏时常有反射性恶心、呕吐、隐痛甚至 锐痛锐痛12 腹膜腔分区及腹膜腔分区及 感染蔓延途径感染蔓延途径13左肝上间隙左肝上间隙结肠上区结肠上区腹膜外间隙腹膜外间隙左肝下前间隙左肝下前间隙左肝下后间隙左肝下后间隙胃胃横结肠横结肠右肝上前间隙右肝上前间隙右肝上前间隙右肝上前间隙肝肝右肝上后间隙右肝上后间隙右肝下间隙右肝下间隙肾肾14肝镰状韧带肝镰状
8、韧带右肝上右肝上前间隙前间隙肝肝右肝下间隙右肝下间隙右肾右肾左肝下左肝下前向隙前向隙胃胃左肝下左肝下后间隙后间隙胰胰脾脾左肾左肾膈下间隙横断面膈下间隙横断面15腹膜腔液体流向腹膜腔液体流向右结肠外侧沟右结肠外侧沟左结肠外侧沟左结肠外侧沟右肠系膜窦右肠系膜窦左肠系膜窦左肠系膜窦结肠下区结肠下区(包括四个间隙包括四个间隙)左肠系膜窦左肠系膜窦右肠系膜窦右肠系膜窦左结肠外侧沟左结肠外侧沟右结肠外侧沟右结肠外侧沟16急性化脓急性化脓(弥漫弥漫)性性腹膜炎腹膜炎17一、定义：一、定义：腹膜受到各种原因的刺激或损腹膜受到各种原因的刺激或损害害而发生急性炎症反应累及整个而发生急性炎症反应累及整个腹腹腔，称为
9、急性弥漫性腹膜炎。腔，称为急性弥漫性腹膜炎。181920腹膜炎病因示意图腹膜炎病因示意图21病病 理理 生生 理理胃肠内容物胃肠内容物或致病菌或致病菌大量渗液大量渗液+巨噬巨噬细胞、中性粒细细胞、中性粒细胞、坏死组织、胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白细菌、纤维蛋白脓液脓液充血充血水肿水肿 局部反应：局部反应：22 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜水肿、渗液、腹膜水肿、渗液、纤维蛋白升高纤维蛋白升高 毒素吸收毒素吸收 呕吐、肠麻痹、呕吐、肠麻痹、肠内积气积液肠内积气积液 细胞外液减少细胞外液减少 肺交换量减少肺交换量减少 周围血管收缩周围血管收缩 死亡死亡 休克休克 代酸代酸 尿量减少尿量减少
10、心排出量减少心排出量减少 组织缺组织缺氧氧 全身反应全身反应23病病 理理 生生 理理腹膜炎腹膜炎的转归的转归炎症扩散炎症扩散炎症吸收炎症吸收或局限或局限腹腔脓肿腹腔脓肿痊愈痊愈肠粘连肠粘连24症状：25体征：2627X 线线2829301.原发性腹膜炎原发性腹膜炎:脓性，色白、黄或草绿，脓性，色白、黄或草绿，均均可无臭味可无臭味2.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）3.肠绞窄坏死肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味4.阑尾炎穿孔阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、脓性，色白
11、或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味稍臭或无臭味5.出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固3132333435护护 理理 评评 估估n健康史健康史 溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等n身体状况身体状况 局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等 全身情况：有无中毒症状全身情况：有无中毒症状n辅助检查辅助检查n心理、社会状况心理、社会状况36 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题腹痛、腹胀：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎
12、症反应和刺激、与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关毒素吸收有关体温过高：体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关体液不足：体液不足：与腹腔内大量渗出、高热或体与腹腔内大量渗出、高热或体 液丢失过多有关液丢失过多有关营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感 染后分解代谢增强有关染后分解代谢增强有关潜在并发症：潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染腹腔脓肿或切口感染37 护护 理理 措措 施施1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1）体位体位 术前术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位 术后术后：全麻清醒
13、或硬膜外麻醉：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧平卧或侧卧6小小 时，血压、脉搏平稳改为半卧位。时，血压、脉搏平稳改为半卧位。（2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压（3）止痛）止痛（4）对症护理、减轻不适）对症护理、减轻不适38 体位（半卧体位）39 体位（休克体位）40 体位（仰卧体位）41 体位（侧卧位）42 护护 理理 措措 施施2、控制感染，加强支持治疗和护理、控制感染，加强支持治疗和护理（1）合理应用抗菌药）合理应用抗菌药（2）降温）降温（3）支持治疗）支持治疗43 护护 理理 措措 施施3、维持体液平衡和生命体征平稳、维持体液平衡和生命体征平稳（1）遵医嘱静脉输液遵医嘱静脉输液（2）记录
14、液体出入量：维持每小时）记录液体出入量：维持每小时 尿量尿量30-50ml（3）治疗休克）治疗休克44CVP与与BP对应关系的意义及处理对应关系的意义及处理CVP BP 意义意义处理要点处理要点 血容量不足血容量不足快速补液快速补液 血容量相对不足血容量相对不足适当补液适当补液 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心利尿强心利尿 外周血管阻力高或循环负荷重外周血管阻力高或循环负荷重扩血管利尿扩血管利尿45 静脉补液原则：静脉补液原则：（1）先盐后糖）先盐后糖：盐水开路：盐水开路（2）先晶后胶）先晶后胶：先改善血液的粘滞性：先改善血液的粘滞性（3）先快后慢）先快后慢：第一个：第
15、一个8h补总量的补总量的1/2 余余1/2后后16h匀速输入匀速输入（4）液种交替）液种交替：盐水、糖水和胶体溶液：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排应该交替输入，合理安排（5）见尿补钾）见尿补钾：尿量：尿量40ml/h（6）适时补碱）适时补碱：待容量基本恢复后再补：待容量基本恢复后再补46 护护 理理 措措 施施4、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理（1）加强病情观察）加强病情观察（2）保证有效引流保证有效引流（3）保持切口干燥）保持切口干燥（4）适当活动）适当活动47腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理48腹腔引流管的护理：腹腔引流管的护理：）妥善妥善固定固定引流管和引流袋，贴上
16、标签。引流管和引流袋，贴上标签。）保持引流管保持引流管通畅通畅，经常挤捏引流管。，经常挤捏引流管。）注意注意观察观察引流液颜色、量、气味、残引流液颜色、量、气味、残渣，准确渣，准确记录记录小时引流量小时引流量）注意观察引流管周围皮肤，引流液是否注意观察引流管周围皮肤，引流液是否 外漏或渗出外漏或渗出）更换引流袋时应严格更换引流袋时应严格无菌无菌操作操作 6）下床活动时引流袋高度）下床活动时引流袋高度低低于出口平面于出口平面49拉杆把手拉杆把手出气阀出气阀吸引管吸引管吸引瓶吸引瓶重锤重锤进气阀进气阀气箱式胃肠减压器气箱式胃肠减压器常用的胃肠减压器常用的胃肠减压器50排气口排气口吸引袋吸引袋吸引管
17、吸引管一次性负压吸引器一次性负压吸引器常用的胃肠减压器常用的胃肠减压器51健康教育健康教育1）剧烈腹痛时，及时就医。）剧烈腹痛时，及时就医。2）指导合理饮食。）指导合理饮食。3）警惕粘连性肠梗阻，随诊。）警惕粘连性肠梗阻，随诊。52腹腔脓肿腹腔脓肿Intraabdominal Abscesses53 一、一、定义：定义：急性腹膜炎局限后，残留的脓液急性腹膜炎局限后，残留的脓液未被吸未被吸收收 尽，在腹腔内积聚，被大网膜、肠袢、尽，在腹腔内积聚，被大网膜、肠袢、内脏、或肠系膜粘连包围，而逐渐形内脏、或肠系膜粘连包围，而逐渐形 成的脓肿，称腹腔脓肿。成的脓肿，称腹腔脓肿。腹腔脓肿多为大肠杆菌感染，
18、根据脓腹腔脓肿多为大肠杆菌感染，根据脓 肿的位置不同，常见的有：盆腔脓肿；肿的位置不同，常见的有：盆腔脓肿；膈下脓肿；肠间脓肿膈下脓肿；肠间脓肿5455膈下脓肿升结肠外侧沟脓肿肠间脓肿右髂窝脓肿肝下脓肿左髂窝脓肿盆腔脓肿常见腹腔脓肿发生的部位5657解剖特点解剖特点：n平卧时膈下最低；平卧时膈下最低；n潜在的负压间隙；潜在的负压间隙；n血循环及血循环及 淋巴丰富淋巴丰富 5859 辅助检查：辅助检查：X线示患侧膈肌升高、活动受限，线示患侧膈肌升高、活动受限，肋膈角模糊、积液；肋膈角模糊、积液；B超可见膈下液性暗区；超可见膈下液性暗区；CT检查为诊断腹腔内脓肿最准确检查为诊断腹腔内脓肿最准确 可
19、靠的方法，表现为边界清楚的圆可靠的方法，表现为边界清楚的圆 形或椭圆形低密度影，有不正常的形或椭圆形低密度影，有不正常的 气体聚积，周围脂肪间隙消失，胃气体聚积，周围脂肪间隙消失，胃 肠道被脓肿推挤等，但不宜过早施用。肠道被脓肿推挤等，但不宜过早施用。诊断性穿刺：最好在诊断性穿刺：最好在B超引导下进行，超引导下进行，可定性。可定性。6061 治疗治疗：全身治疗：全身治疗：经皮穿刺插管经皮穿刺插管引流术：适于表引流术：适于表浅、局限的单房浅、局限的单房脓肿脓肿。切开引流术：切开引流术：62 盆腔脓肿（Pelvic Abscess）解剖特点：解剖特点：n为腹腔最低点；为腹腔最低点；n腹膜面积小，吸
20、腹膜面积小，吸收毒素能力较弱。收毒素能力较弱。6364 辅助检查：辅助检查：B超、超、CT检查、检查、后穹隆穿刺。后穹隆穿刺。6566治疗67经腹壁经腹壁68经直肠经直肠69(三三)、肠间脓肿、肠间脓肿(Interloop Abscess)单发或多发，常伴不同程度的粘连单发或多发，常伴不同程度的粘连性肠梗阻，可形成内瘘而性肠梗阻，可形成内瘘而“自引流自引流”，X线示肠壁间隙增宽及局部肠袢积气，线示肠壁间隙增宽及局部肠袢积气，B超、超、CT可探及脓腔。可探及脓腔。非手术治疗无效或发生肠梗阻时，非手术治疗无效或发生肠梗阻时，可采用剖腹探查、引流术，术中注可采用剖腹探查、引流术，术中注意避免损伤肠管。意避免损伤肠管。7071727374小小 结结1.急性腹膜炎的定义。急性腹膜炎的定义。2.复习解剖生理概要。复习解剖生理概要。3.急性腹膜炎的分类及病因。急性腹膜炎的分类及病因。4.急性继发性腹膜炎的临床表现急性继发性腹膜炎的临床表现(重点重点)。5.急性继发性腹膜炎的诊断。急性继发性腹膜炎的诊断。6.急性继发性腹膜炎的手术及非手术治疗和适急性继发性腹膜炎的手术及非手术治疗和适应症。应症。7.盆腔脓肿的临床表现、诊断、治疗。盆腔脓肿的临床表现、诊断、治疗。8.膈下脓肿的临床表现、诊断、治疗。膈下脓肿的临床表现、诊断、治疗。9.肠间脓肿的诊断及治疗。肠间脓肿的诊断及治疗。7576
