1、急性肺栓塞：溶栓的利与弊急诊科急性肺栓塞：溶栓的利与弊急诊科肺栓塞潜伏的致命杀手 肺栓塞是最常见的致命性急症，美国尸体解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高达70%。肺栓塞潜伏的致命杀手 肺栓塞是最常见的致命性急症，美国机构中文指南名称最新指南ESC欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南2008ACCP美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCN VTE临床治疗指南
2、2009ASCO美国临床肿瘤学会ASCO VTE防治指南2007已有的国际指南机构中文指南名称最新指南E S C 欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症医学课件-急性肺栓塞溶栓的利与弊教学课件概念介绍 肺栓塞（PE）是因各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺血栓栓塞症：最常见 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性栓塞（瘤栓），异物栓塞等。概念介绍 肺栓塞（P E）是因各种内源性或外源性栓子阻塞肺决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变 APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比
3、。急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天死亡率）是评估其严重程度的主要指标。而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的医学课件-急性肺栓塞溶栓的利与弊教学课件ESC2008指南AHA2011指南高危大块中危次大块低危低危PE的临床分型E S C 2 0 0 8 指南A H A 2 0 1 1 指南高危大块中危次大块低危低短期死亡率总死亡率 ICOPER研究 共2392例，其中大块PE108例，占4.5%。90天死亡率：心血管的死大块PE为52.4%（95%CI，43.3%-62.1%）非大块PE为14.7%（95%CI，13.
4、3%-16.2%）亡率Kucher N,Rossi E,De Rosa M,et al.circulation.2006;113:577-582短期死亡率总 I C OP E R 研究 9 0 天死亡率：心血管预测指标积分流行病学特点年龄（岁）男性合并疾病癌症心衰慢性肺病临床特征脉搏110bpmSBP100mmHgR30bpmT36神志改变SaO2 90%年龄数+10+30+10+10+20+30+20+20+60+201.肺栓塞严重指数（PESI）备注：括号内为30天死亡率 65分（0-1.6%），级，极低危；66-85分（1.7-3.5%），级，低危；86-105分（3.2-7.1%），级
5、，中危；106-125分（4.0-11.4%），级，高危；125分（10.0-24.5%），级，极高危。预测指标积分流行病学特点年龄数1.肺栓塞严重指数（P E S I）溶栓？抗凝？溶栓？抗凝？空间越多，争论越多对非高危患者不推荐常规溶栓，但中危患者在充分评估出血风险的前提下，可选择性溶栓。空间越多，争论越多对非高危患者不推荐常规溶栓，但中危患者在充关于溶栓药物介绍对早期预后的影响？对中危PE的影响对中期预后的影响？综合决策关于溶栓 药物介绍对早期预后的影响？对中危P E 的影响对中期溶栓药物是否获FDA批准用于PE？是否直接激活血浆纤维蛋白溶酶原？用法纤维蛋白特异性（相对于纤维蛋白原）血浆纤
6、溶酶原激活物抑制物（PAI）抵抗链激酶是否25万单位IV，10万单位/h静点维持1212-2424小时尿激酶是否4400U/kg IV，4400U/kg.hU/g 静点维持12-24小时alteplase是是100mg 静点2小时+Reteplase否是两次10U IV，间隔30+Tenecteplase否是IV:60kg者，30-50mg，每增加10kg增加5mg。+溶栓药物溶栓药物是否获是否直接激用法纤维蛋白血浆纤溶酶原链激酶是否2抗凝是消极地预防血栓扩大而溶栓则是积极地分解血栓抗凝是消极地预防血栓扩大而溶栓则是积极地分解血栓溶栓的利 更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以及精神痛苦；在不需
7、要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能；减轻右室扩张；改善运动耐力；预防PE再发生 提高生存率溶栓的利 更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以溶栓的弊 出血风险增加：包括致命性出血，如颅内出血 输血 费用增加 住院时间延长溶栓的弊 出血风险增加：包括致命性出血，如颅内溶栓能使肺灌注更快地恢复J Am Coll Cardiol.1992.9;20(3):520-6.溶栓组20例，t-PA100mg 2h；抗凝组16例，1750U/h。结果：用药2小时后，肺血管阻塞面积：溶栓组显著下降，（28.3%24.8%）;而抗凝组无变化。用药2小时后，平均肺动脉压：溶栓组显著下降，（30.2%2
8、1.4%），而抗凝组较前上升（22.3%24.8%）。肺CT扫描：发病当天、第7天及第30天复查肺CT扫描，在随访过程中，两组无显著性差异，但均较发病时有显著降低。结论：与单用肝素相比，联用r-PA对血流的改善更快、更明显。溶栓能使肺灌注更快地恢复 J A m C o l l C a r d i o l对象PE再发或30天死亡率OR(CI)溶栓组抗凝组所有PE6.7%6 7%9.6%9 6%0.670 67大块PE*9.4190.45非大块PE5.34.81.07对PE再发率或早期死亡率的影响 A meta-analysis，Circulation 2004,110:744-749.11家研究
9、，共748例注：*有显著性差异对象P E 再发或3 0 天死亡率OR (C I)溶栓组抗凝组所有P E中危PE的早期死亡率不到3%EMPEROR研究（2008年）：在正常血压的PE中直接由PE导致的30天死亡率为0.9%(CI 0-1.6)。注册研究显示，单用肝素抗凝的次大块PE，其直接由PE导致的短期死亡率可能在3.0%以下。因此，即便是联合溶栓治疗高度有效，比如死亡率相对下降30%，但对于次大块PE来讲，其死亡率的降低可能不到1%。中危P E 的早期死亡率不到3%E MP E R OR 研究（2 0 0 8中危PE的治疗目的不是降低死亡率 因此，应用PE导致的继发性改变，如持续的右室功能不
10、全、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）以及生活质量变差等来替代死亡率作为治疗的目的。中危P E 的治疗目的不是降低死亡率 因此，应用P E 导致的继发溶栓对中期预后的影响 溶栓能否降低由持续性肺动脉高压导致的呼吸困难及运动耐力下降？在APE患者中，右室收缩压（RVSP）和慢性阻塞性肺动脉高压（CTEPH）的发生率？随访研究随访6个月或更长的时间溶栓对中期预后的影响 溶栓能否降低由持续性肺动脉高压导致的中期预后改善生活质量 仅见4篇文献报道了随访结果 数据表明，在随访期间，与单用肝素相比，溶栓能有效降低右室收缩压（RVSP）和肺动脉压（PASP）。中期预后改善生活质量 仅见4 篇文献报道了随
11、访结果 数参考文献肝素组溶栓组发病时PASP随访PASP变化病例数发病时PASP随访PASP变化病例数142，1434713337302413611424561227144272221417711281.9171.33971214523211718269914440212014506118汇总321224925431684312207503037随访研究结果参考肝素组溶栓组发病时随访变化病例发病时随访变化病1 4 2，4溶栓治疗能降低CTEPH的发生率chest.2009;136:1202-1210前瞻性，入院时血压正常的PE患者抗凝组：共144例，39例（27%）出现右室压力升高，18例（4
12、6%）表现为静息状态下呼吸困难或运动耐力下降。溶栓组：无一例患者出现右室压力升高。平均6分钟步行距离：溶栓组为364米，抗凝组为334米。溶栓组抗凝组溶栓治疗能降低C T E P H 的发生率 c h e s t.2 0 0 9;1 3溶栓治疗的禁忌症 因为样本量有限以及各研究标准不一，目前的临床研究对制定PE溶栓禁忌症作用有限。因此，PE溶栓治疗的禁忌症必须根据作者的经验以及借鉴STEMI的指南。禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。但临床医生是能否溶栓的最佳决策者。溶栓治疗的禁忌症 因为样本量有限以及各研究标准不一，目结果溶栓（发病人数/总病例数，百分比）肝素（发病人数/总病例数，百分比）OR
13、（95%CI）严重出血34/374（9.1）23/374（6.1）1.42（0.81-2.46）轻微出血*53/233（22.7）22/221（10.0）2.63（1.53-4.54）颅内出血2/374（0.5）1/374（0.3）1.04（0.36-3.04）溶栓的安全性 a meta-analysis circulation.2004,110:744-749.*有统计学差异结果溶栓肝素（发病人数/总OR（9 5%C I）严重出血3 4/3治疗决策的综合评判 低危PE患者从溶栓中获益的可能性较小，合并低血压的患者最有可能从溶栓中获益。中危PE的治疗争议最大，需要临床医生根据临床情况进行决策。
14、治疗决策的综合评判 低危P E 患者从溶栓中获益的可能性较小，两个标准可有助于判定患者是否能从溶栓中获益：（1）有循环或呼吸功能衰竭；或（2）右室损伤为中至重度。循环衰竭：包括任何阶段的低血压或休克指数持续大于1。呼吸功能不全：判定标准为低氧，即不吸氧时SpO295%，或病人自感呼吸窘迫。两个标准可有助于判定患者是否能从溶栓 循环衰竭：包括任在这个世界上，智者总是谨言，而庸人则常常更肯定自己是对的。罗素在这个世界上，智者总是谨言，而庸人则罗素大块PEAPE伴下列情况之一：1、持续低血压：SBP90mmHg至少持续15分钟或需要应用升压药，并除外其他原因引起的低血压，如心律失常、低血容量、脓毒症
15、或左室功能不全；2、无脉；3、持续的严重心动过缓（40次/分，伴休克的症状或体征）大块P E A P E 伴下列情况之一：1、持续低血压：S B P 0.9）或右室收缩功能异常CT提示右室扩张（RV/LV0.9）BNP升高（90pg/mL）NT-pro-BNP升高(500pg/mL);or心电图异常（新出现的完全性/不完全性RBBB，前间隔导联ST段抬高或压低，或T波倒置）2.有心肌坏死的证据：TnI0.4ng/mL orTnT0.1ng/mL次大块P E 右室功能不全：至少出现下列中的一项超声心动图低危PE1.定义：血压正常无右室功能不全的证据无心肌坏死的证据2.短期死亡率1%，33.低危之中也有高危（高龄，基础疾病多）低危P E 1.定义：血压正常无右室功能不全的证据2.短文献年份病例数随访时间死亡率（%）大块PE次大块PE溶栓的大块PE溶栓的次大块PE1381997719309.64.79199922849052.414.746.32171，13920076264909.33.01.37.714020081840住院期间1414.663.03 009.59 5141200732263住院期间3.6APE的死亡率文献年份病例数随访时间死亡率（%）大块P E 次大块P E溶栓的
