1、 本文通过对传统的针刀治疗慢性膝痛症的分析和临床实践中所发现的问题，尝试应用全面的、发展的、联系的观点对慢性膝痛症的病因、病理、治疗进行分析，提出慢性软组织损伤的环链理论。以此理论指导慢性膝痛症的治疗，并获得良好疗效。关键词：膝痛症 诊疗 思路 软组织 损伤 环链理论 临床上在治疗某些慢性软组织损伤性疾病时，常常容易犯只见局部不见整体、只见树木不见森林的毛病。譬如，膝痛症（髌骨软骨软化症、骨性关节炎等），在其局部采取治疗措施（针刀、手法等）时，通常有三种结果：只对部分患者有效，对部分患者只有短暂的近期疗效，对有的患者根本无效。临床上观察到，对仅有短暂的近期疗效或根本无效的患者，在治疗了腰臀部的
2、阳性反应点之后，情况就完全不同了。对仅有短暂的近期疗效的病例，其远期疗效大大提高；对原来无效的病例，也可获得意想不到的效果。慢性膝痛症疾病举偶慢性膝痛症疾病举偶1 膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断膝关节内侧副韧带损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点及针刀治疗点 髌下脂肪垫损伤的临床表现与诊断及针刀髌下脂肪垫损伤的临床表现与诊断及针刀治疗点治疗点 髌骨软化症的临床表现与诊断及针刀治疗髌骨软化症的临床表现与诊断及针刀治疗点点 膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断及针膝关节骨性关节炎的临床表现与诊断及针刀治疗点刀治疗点 1有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见。2病程较长。3患者膝内侧疼痛，活动后加重
3、；患腿伸直受限，跛行，严重时不能行走；下蹲困难。4在股骨内髁和胫骨内髁都可找到明显压痛点。5内侧副韧带分离试验阳性。6.针刀治疗点：内侧副韧带压痛点。1 有膝关节劳损史。2髌骨下方、胫骨粗隆上方、髌韧带内下方疼痛，膝关节伸屈受限，不能伸直。下楼时疼痛更为明显。3患者屈曲膝关节后令其迅速伸直，多不能完成，且引起髌骨下疼痛加剧；髌下脂肪垫压痛。4针刀治疗点：髌骨下缘和胫骨粗隆之间的压痛点。1有外伤史或劳损史。2上、下楼时疼痛加重，半蹲位疼痛加重。3髌骨研磨试验阳性。4髌骨下脂肪垫压痛阳性。5有“软腿”或“假交锁”征象出现。6X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。7针刀治疗点：髌前皮下囊、髌内外侧支持带。
4、1行走不便，伸屈受限，关节疼痛常为持续性钝痛，或为突然活动刺痛。关节疼痛一般在运动后加重，休息后减轻。2关节常有胶着现象，并伴有软腿欲跌的现象，即长时间停留某一位置上，运动时有一种僵硬感，活动后又好转。3关节功能轻度或中度受限。4严重者可有肌肉萎缩。5有积液者，浮髌试验阳性。6X光片膝关节正侧位显示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺生成。7针刀治疗点：膝关节边缘骨质增生处或骨刺处（此处多为应力集中点）、膝关节周围压痛点、膝内翻加外侧副韧带膝关节间隙点、膝外翻加内侧副韧带膝关节间隙点。*慢性膝痛症的病因主要是急性损伤后遗或慢性劳损等。它的发病机理是动态平衡失调和力平衡失调
5、。动态平衡 是人体器官在正常生命活动允许的范围内，在特定时间和空间的量和度以内，自由的活动状态，反之则为动态平衡失调。力平衡失调是指软组织动态平衡失调以后，相应的骨关节应力随之发生变化，造成的骨关节的错位和骨质增生。可以认为，动态平衡失调和力平衡失调是同时发生的。在症状前期，动态平衡失调和力平衡失调就已经发生；在症状出现的时候，动态平衡失调和力平衡失调就已经较为严重了；在疾病的后期，动态平衡失调和力平衡失调将十分严重了。用联系的、发展的观点来分析，上述四种疾病，前两种（膝关节内侧副韧带损伤、髌下脂肪垫损伤）可以看作是髌骨软化症的早期情况，而膝关节骨性关节炎则又可以看着是髌骨软化症进一步发展的一
6、种情况。用全面的观点（或者说整体观）来分析，慢性膝痛症多数并非孤立的膝关节的问题。膝关节内侧副韧带损伤多以膝内侧痛为主诉；髌下脂肪垫损伤以髌内下方疼痛为主诉。由于医生经验不同，当患者以上述主诉就诊时，检查时常局限于疼痛部位的压痛，而忽视了膝关节其他部位和腰臀肌等部位的痛点检查。在没有接触过慢性软组织损伤知识培训的医生中容易出现这种情况，因为教科书上的知识使他们的思维受到局限（思维定势）。常常经局部封闭等治疗无效，才介绍到软组织损伤相关科室。而实际上，上述两种疾病并非仅仅只有膝关节内侧或髌下脂肪垫处的压痛，常常有膝关节另外的地方压痛，乃至臀中肌、臀小肌、腰椎横突等部位的压痛。同样的，髌骨软化症、
7、骨性关节炎的压痛点更明显、更多，压痛范围也更广泛。临床检查时，可以在膝关节周围找到许多敏感的压痛点，这些压痛点通常分布在髌骨周围、股骨内侧髁和外侧髁、胫骨内侧髁和外侧髁等处。这些部位大多是肌腱的附着点、韧带的附着点和滑囊。在应用针刀治疗膝痛症的较长的一个时期，笔者主要是针对膝关节局部的压痛点进行松解治疗，并出现有效、短时的效果和无效三种结果。后来在追问膝痛症患者的病史中，发现许多都曾有过腰痛史，有的通常腰痛和膝痛同时发生。为了提高疗效，按照软组织外科学的提示，扩大寻找压痛点的范围。与膝关节相邻的髋肌和腰肌都纳入检查范围。结果发现，大凡膝痛症患者，附着于膝关节周围的相关肌肉的肌腹及止点多有压痛外
8、，与膝关节相邻的髋肌、与髋关节相邻的腰肌都可能找到筋结、筋索、钝厚等阳性反应点（区）。这些阳性反应点通常在腰椎的横突、臀中肌、臀小肌等部位。所以，随着经验的积累，将这些阳性反应点进行松解，膝痛症的临床疗效也大大提高了。某女，51岁。双膝痛3年入院。3年前无明显诱因渐感双膝关节疼痛，左膝痛重。以上、下楼梯或下蹲时为明显，时轻时重。平地步行无明显疼痛。偶有腰部疼痛。X光片检查：双膝关节正侧位片：左股骨内外缘、左胫骨平台内外缘及双侧髌骨后缘上下角见不同程度骨质增生改变，局部骨质密度增浓，双膝关节间隙稍变窄。腰椎正侧位片：第四、五腰椎前缘轻度骨质增生改变，生理曲度稍变直。体检：双侧髌骨周围、髌下脂肪垫
9、、膝内外侧髁、股内收肌群、股外侧肌群、臀中肌、臀小肌、腰2、3、4横突、髂后上棘等均有明显压痛。腰椎横突、臀中肌、臀小肌紧张、压痛尤其明显；双膝髌骨研磨试验均阳性。针刀治疗：07年9月12日第一次针刀治疗。治疗点：双侧臀中肌、臀小肌最紧张和压痛最明显处各3点，共6点。内手法主要是纵疏横剥。几乎每一个点都有酸胀感向小腿后侧放散。治疗后第二、三日，感觉双膝非常轻松，上、下楼几乎没有痛感；治疗后第四、五日，双膝上、下楼疼痛加重，但较针刀治疗前疼痛至少减轻了三成。9月17日下午，第二次针刀治疗前作压痛点检查，臀部、大腿、膝周压痛明显减轻。然后于腰骶部选择6点：腰2、腰3两侧横突、两侧髂后上棘压痛点。横
10、突4点进行纵疏横剥，强烈酸胀感放散至同侧臀部。9月18日查房，诉双膝上、下楼无痛感，仅有酸胀感，以左膝为甚。慢性软组织损伤环链现象表述方式 1每一块（或一群）肌肉与其附着的骨骼可以视为一个环。这个环由软性部分的肌肉（包括韧带、关节囊等）和硬性部分的骨骼组成。2当软组织急性损伤后遗或慢性劳损导致软性部分肌痉挛、肌挛缩时，其环的硬性部分即骨骼也将发生相应变化，如脊柱曲度变直或增大、脊柱侧弯、关节微小位移等。3根据软组织外科学的对应补偿调节理论2，一侧的环发生病变时，与之相对应的环也必然发生病变。例如，一侧腰部的肌痉挛可以引起对侧腰部肌肉的补偿调节，继发对侧腰部肌肉的肌痉挛；腰背部的肌痉挛可以引起腹
11、部肌肉的补偿调节，继发腹肌肌痉挛。注：对应补偿调节：一组肌肉的痉挛，必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以达到补偿原发部位肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。4根据软组织外科学的系列补偿调节理论3，某一环发生病变，必然导致上方或下方与之相邻的环发生病变。例如，腰部疼痛和肌痉挛经久不愈，可以导致臀部或背肩部肌肉的补偿调节，继发臀部或背肩部肌痉挛。注：系列补偿调节：如果原发部位的肌痉挛经过对应补偿调节，仍然不能保持其正常功能和平衡，则又将引起其上方和下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。5原发病变环以腰部和颈部为主，尤以腰部居多，首先向其对侧，而后向其上方或下方延伸。因而，原发病变环在腰部者，其继发病变
12、环即首先向对侧腰部，而后自腰部向上至颈部、肩部、肘部、腕部，向下至臀部、髋部、膝部、踝部延伸；原发病变环在颈部者，其继发病变环即首先向对侧颈部，而后自颈部向肩、肘、腕延伸，向下至腰部、臀部、髋部、膝部、踝部延伸。6迁延日久，病变环可能波及相关的神经、血管，从而导致极为复杂的临床表现（神经根损害、皮神经卡压、脊柱相关疾病等）。1病程短者，多以治疗原发病变环为主，治疗相对应的继发病变环为辅；2病程长者，继发病变环的临床表现有时超过原发病变环，此时不但要治疗继发环，同时还要治疗原发环。1主诉，如疼痛、麻木部位等。2体检：筋结、筋索、钝厚、压痛点、关节微小移位、肌力等。3影像学。4.两条线原则：一条线
13、沿着肌肉、骨骼寻找；一条线从神经肌肉支配之间的关系寻找。前者如慢性膝痛症，除了注意治疗膝关节周围骨肉、韧带等组成的环外，还要治疗股内收肌与髋关节组成的内侧环，必要时也要治疗臀中肌、臀小肌与髋关节组成的外侧环，甚至还要考虑治疗髂腰肌与腰椎和盆骨组成的环。后者如上肢痛，伴前臂外侧、拇指、食指和中指的桡侧半皮肤感觉障碍，当考虑颈6神经根损害，其病变环在颈5、6的位置；下肢疼痛伴趾背伸肌力减弱、小腿外侧及足背皮肤感觉障碍，当考虑腰5神经根损害，其病变环当在腰4、5的位置。1朱汉章.针刀医学原理.第1版,人民卫生出 版社,2002:668-6872 3 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.第1版,文汇出版社,2002:288-289 谢谢大家！
