1、肌腱和关节挛缩的康复肌腱和关节挛缩的康复1定义定义l肌腱与关节挛缩是骨关节与肌肉伤病、卧床制动或神经系统疾病肢体瘫痪后，关节内外或周围的纤维组织紧缩或缩短，并进一步引起该关节活动范围受限。l常见于骨关节、肌肉系统损伤及疾病后、各种原因类型的神经瘫痪后以及长期卧床、长期坐轮椅的患者，由于关节内外纤维组织挛缩或瘢痕组织粘连造成肢体功能障碍。2分分 类类 骨性关节活动障碍是由骨骼因素造成，主要由于骨质相互卡阻或骨性强直所致。此种类型关节活动障碍较为少见，通常康复治疗效果不佳。纤维关节活动障碍是由于关节内外纤维组织或瘢痕组织粘连所致。此种包括关节内与关节外纤维组织的挛缩与粘连两大类。纤维性的关节活动障
2、碍较为多见，大部分是肌腱或关节内外组织挛缩所致。3发发 生生 机机 制制关节内韧带损伤，创伤后挛缩(2)关节内外瘢痕粘连及挛缩(3)跨关节的肌肉，肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌腱上下滑移的程度缩小，导致关节活动度受限4发发 生生 机机 制制(4)关节内外骨折后制动带来的失用性肌肉、肌腱及关节囊的挛缩(5)关节挛缩于非功能位会造成关节畸形(6)关节、肌肉及肌腱本身损伤或炎症时,可使关节结构破坏,从而使更多的纤维组织损伤与修复,产生更严重的挛缩,引起更为广泛、致密的瘢痕粘连5康复问题康复问题1 关节功能障碍 挛缩所致的关节活动障碍，涉及到上肢会影响到患者的个人卫生，进食，穿衣，写字等日常生活及工
3、作；涉及到下肢会影响患者的步行，上下楼梯，下蹲等日常生活中所要频繁产生的动作和行为。2 肌力减退 挛缩导致患关节活动范围受限显著，由此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩不充分的状态，肌萎缩明显。6康复问题康复问题3ADL影响骨关节手术后，原发疾病恢复过程中，患者ADL 会有所下降，但制动或直接创伤所致的挛缩可能产生比原发性疾病更为严重的ADL影响。另外，所有的关节功能障碍均会不同程度的影响个人形象。7康复问题康复问题4加重瘫痪后肢体功能障碍 神经瘫痪后所导致的肌无力和肌痉挛状态时，即会导致肌肉，肌腱，关节内外结缔组织的挛缩，从而加重瘫痪肢体的功能障碍。8康复问题康复问题5心理
4、障碍 长期的肌肉肌腱以及关节的挛缩对以上功能所产生的问题对患者均会带来不同程度的心理影响，治疗进展缓慢的患者往往会放弃康复治疗。在治疗期间需要给一定的心理疏导。9康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法l持续被动运动1定义：选择相应关节的专用器械对关节进行较长时间缓慢被动运动的一种训练方法（CPM）。预先设定关节活动范围，运动速度，被动运动持续时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和挛缩。10康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法 持续被动运动2 应用范围：四肢骨折术后，人工关节置换术后，韧带重建术后，关节成形及引流术后，关节滑膜切除术后，关节粘连和挛缩松解术后，关节镜术
5、后和关节软骨损伤术后早期等。3 设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械。主要是由活动关节的托架和控制运动的机械装置两部分组成，主要包括针对四肢关节的专门训练设备。11康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法l持续被动运动4作用机制：持续温和的牵引关节及周围组织，可防止纤维挛缩和松解粘连，保持关节活动范围；关节面相对运动可促进关节液的流动和更新，关节内压的周期性改变可促使软骨基质内液与关节液之间的交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退变；在软骨修复过程中通过CPM对关节面施加应力，可促进未分化细胞向软骨细胞转化，受损关节面由透明软骨覆盖，降低骨关节疾病发生率；12康复方案和运动疗法康复方案和
6、运动疗法 持续被动运动4 作用机制：CPM可减轻韧带修复术后的萎缩程度，并增加修复后韧带的强度；CPM可对关节本体感受器不断发放向心冲动，可阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛；CPM与一般运动相比，持续时间长，运动过程和缓，恒定，患者自觉舒适；运动过程可控，估较为安全；运动时关节受力小，在关节损伤和炎症早期使用可不引起损害。13康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法 持续被动运动5操作程序 开始训练的时间可在术后即刻甚至患者处在麻醉状态下进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3日内开始；将待训练肢体放置在训练器械的托架上，合理充分固定；术后即刻常用20到30度的短弧范围内训练；关节活动范围可根据患者
7、的耐受程度每日渐增或适当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围；14康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法持续被动运动5操作程序 确定运动速度：可耐受的运动速度为每1-2分钟为一个运动循环；设定运动时间：根据不同的程序，使用不同的训练时间，每次训练1-2小时，每天1-3次，可连续训练24小时，逐渐缩短为每日12，8，4或2小时。但防止粘连形成宜训练24小时持续进行，训练周期不少于一周；训练中密切观察患者的反应及CPM训练器械的运转情况。15康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法2 关节活动度练习 被动运动 关节功能牵引 利用器械施加的牵引力对患关节进行一定时间的被动持续牵引，使挛缩的纤维组织产生更多
8、的塑性延长。具体方法：将挛缩关节的进端肢体在牵引装置上进行充分固定，在其远端肢体按需要的生理方向进行重力牵引。所施载荷应在牵引15-20分钟后引起挛缩关节轻度或能忍受的疼痛为度，每日重复4-6组。手法治疗 用中医推拿术将患关节周围软组织充分放松，然后进行关节松动术的附属运动和生理运动的操作以改善关节活动范围。16康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法关节活动度练习 主动-辅助运动 悬吊摆动训练患者早期卧床时，利用滑轮，绳索，固定带及网架系统组合悬吊肢体进行摆动活动；助力运动利用器械传导，旋转产生助力带动患者进行运动；水中运动利用水的浮力帮助肢体进行运动。17康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法关
9、节活动度练习 主动运动 在进行关节活动度练习的同时可提高肌力，促进血液循环，消除肿胀。主动运动对早期或轻度痉挛效果较好，对后期牢固的关节粘连挛缩效果欠佳。练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍做维持。以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作重复至少20-30次。18康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法3 热塑板矫形器 在术后一段时间内可替代管型石膏固定，以方便及早介入康复治疗；在术后早期固定关节于理想的最大角度，或在康复治疗进展期巩固疗效；根据关节挛缩状况的改变可以重复进行3-4的塑性，使其角度能与挛缩关节功能状况响应。应用时应防止局部压力过高，造成皮肤压伤，禁忌产生剧烈疼痛。4理疗 传
10、导热，音频电，超声波等物理因子疗法均可防治粘连的形成，后期也起到软化挛缩纤维组织的作用。19康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法5手术治疗 (1)麻醉状态下被动活动 通常在以上治疗未取得理想效果后采用。操作方法：常规手术麻醉，助手固定挛缩关节近端肢体，术者手法用力牵拉挛缩关节，并向不能及的生理方向大力被动活动，撕裂关节内外的粘连组织，起到松解关节的作用。术后即刻冰敷，加压包扎以减轻关节内外出血和水肿。再采用矫形器辅助固定。本治疗方法易造成新的骨折，软组织损伤，关节内出血及血管神经损伤等多种并发症。20康复方案和运动疗法康复方案和运动疗法5手术治疗 （2）关节镜下松解术 通常适用于已形成关节内粘
11、连的患者。在关节镜下切除关节内增生的饿瘢痕组织，解除引起关节活动受限的关节内因素。术中可配合手法牵引，进一步牵拉关节囊及松解引起关节活动受限的关节外因素，使疗效更为理想化。（3）手术路径松解术 研究患者病情，评定功能状况，确定挛缩的主要部位，分析引起关节功能受限的主要因素，最终商酌手术方案。常用松解术有：关节成形术，关节囊松解术，肌腱延长术，关节内粘连松解术，肌腱和肌肉粘连松解术等。术后应及时进行运动疗法和理疗，以防止形成新的粘连。21注意事项注意事项1 CPM （1）术后伤口内若有引流管，要注意运动时不要夹闭引流 管。（2）手术切口若与肢体长轴垂直，不宜过早采用CPM训 练，以免影响伤口愈合。（3）训练中避免合并使用抗凝治疗,否则易造成血肿。（4）训练程序的设定应根据患者的反应、手术方式及疾病的整体情况而调整。2 运动治疗 康复治疗要循序渐进，切忌暴力手法，否则引起肌腱或关节的损伤或出血，进一步加重粘连与挛缩。22注意事项注意事项3及早康复介入 详细了解患者原发病症的处理方式，动态掌握其治疗变化过程。尽最大可能早期康复介入可有效地预防挛缩，通常事半功倍。4手术 通常强有力的骨科内固定术后，应尽早进行被动运动及主动活动，可在不影响手术部位愈合的前提下有效地防止挛缩。23 谢 谢！24
