1、一例胆囊结石的护理查房1 1 1、解剖生理概要、解剖生理概要2解解 剖剖肝内胆管肝内胆管肝外胆道肝外胆道 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 胆囊胆囊 胆囊三角胆囊三角肝外胆管解剖示意图肝外胆管解剖示意图32 2、生理作用、生理作用胆汁的生成、分泌和作用胆汁的生成、分泌和作用 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁8001200ml 分泌 受神经内分泌的调节 作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等4 胆汁的代谢胆汁的代谢 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经
2、门静脉系统回输入肝 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色5胆管的功能胆管的功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠 胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能胆囊的功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能63 3、胆道疾病的特殊检查和护理、胆道疾病的特殊检查和护理7超声检查超声检查 B检查 诊断胆道疾病的首选方法 超声内镜（EUS）不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检8放射学检查放射学检查经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备禁食68h检查开始前1520min肌内注射地西泮510mg、山莨菪碱10mg及
3、哌替啶50mg9放射学检查放射学检查经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查后护理观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素10放射学检查放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食46h检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱11放射学检查放射学检查 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）检查后护理平卧46h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药12放射学检查放射学检查磁
4、共振胰胆管造影（MRCP）无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP胆管造影了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆总管与肠吻合口是否通畅13 胆道疾病的特殊检查和护理胆道疾病的特殊检查和护理胆道镜检查胆道镜检查术中胆道镜 了解胆管内病变以决定是否探查胆道术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理14胆石症（胆石症（cholelithiasis）15胆石的分类胆石的分类 按结石化学成分分类胆固醇结石胆色素结石混合型结石按结石所在部位分类胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石16胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现 胆绞痛 典型症状 上腹隐痛 常被
5、误认为是“胃病”消化道症状 饱胀不适、恶心、呕吐等 其他 胆囊增大、黄疸等17胆囊结石胆囊结石 处理原则处理原则手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术(OC)腹腔镜胆囊切除术(LC)首选小切口胆囊切除术(OM)非手术治疗溶（碎）石治疗 效果不肯定18胆囊结石胆囊结石 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 潜在并发症 胆瘘19胆囊结石胆囊结石 护理措施术前护理疼痛护理合理饮食LC术前的特殊护理皮肤准备呼吸道准备20胆囊结石胆囊结石 护理措施术后护理体位LC术后的特殊护理饮食指导高碳酸血
6、症的护理 肩背部酸痛的护理并发症观察与护理胆瘘21胆囊结石胆囊结石 护理措施健康教育合理饮食疾病指导定期复查22胆管结石胆管结石 病因病因 肝外胆管结石原发性结石 与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关继发性结石 胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起 肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关 由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见23胆管结石胆管结石 病理生理病理生理肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌24胆管结石胆管结石 临床表现临床表现肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸
7、）25胆管结石胆管结石临床表现肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征26胆管结石胆管结石辅助检查辅助检查实验室检查血常规检查肝功能检查影像学检查B超 为首选CTMRI或MRCPPTC、ERCP 仅用于诊断困难及准备手术的病人27胆管结石胆管结石处理原则处理原则手术治疗为主取尽结石，解除胆道梗阻去除感染病灶通畅引流胆汁，预防结石复发28胆管结石胆管结石处理原则处理原则肝外胆管结石手术方式 胆总管切开取石、T管引流术胆肠吻合术 常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌切开成形术 微创外科治疗 ER
8、CP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等29胆管结石胆管结石处理原则处理原则肝内胆管结石手术方式肝切除术 最常用胆管切开取石术胆肠吻合术 多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植术30胆管结石胆管结石护理评估术前评估健康史身体状况心理-社会状况31胆管结石胆管结石护理评估护理评估 术后评估手术情况 麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等身体情况 生命体征、手术切口情况、引流情况等认知-心理状况32胆管结石胆管结石常见护理诊断常见护理诊断/问题问题急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关营养失调 低于机体需
9、要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关潜在并发症 出血、胆瘘、感染等33胆管结石胆管结石护理目标护理目标 病人自诉疼痛缓解或得到控制 病人感染得到有效控制，体温恢复正常 病人营养失调得到改善或维持 病人皮肤黏膜无破损和感染 病人并发症得到预防或及时被发现和处理34胆管结石胆管结石护理措施护理措施术前护理病情观察 出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛 胆绞痛时禁用吗啡降低体温35胆管结石胆管结石护理措施护理措施术前护理营养支持饮食原则 低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食肠外营养支持 营养补充纠正凝血功
10、能障碍 维生素K110mg肌内注射保护皮肤完整性36胆管结石胆管结石护理措施护理措施术后护理病情观察 监测生命体征 观察腹部体征及各种引流情况 术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化37胆管结石胆管结石护理措施护理措施术后护理营养支持术后禁食期间通过肠外营养途径补充饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食38胆管结石胆管结石护理措施护理措施术后护理术后护理T管护理妥善固定观察记录引流胆汁的颜色、量和性状保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压预防感染拔管：术后1014日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理 39胆管结石胆管结石护理措施护理措施术后护理并发症观察与护理出血严密观察
11、生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便改善和纠正凝血功能40胆管结石胆管结石护理措施护理措施术后护理并发症观察与护理胆瘘观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体体位引流：半卧位补充水和电解质，维持平衡保护瘘口周围皮肤41胆管结石胆管结石 健康教育健康教育 饮食指导 注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫 定期复查 出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊 带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服保护管道，避免感染避免牵拉管道若出现引流异常或管道脱出应及时就诊42胆管结石胆管结石护理评价护理评价 通过治疗与护理，病人是否：疼痛得到缓解或控制感染得到有效控制
12、，体温恢复正常营养需要得到满足，体重得以维持或增加皮肤黏膜无破损和感染未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理43胆道感染胆道感染（infection of biliary tract）44胆道感染胆道感染急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性急性梗阻性化脓性胆管炎胆管炎急性胆管炎急性胆管炎45急性胆囊炎急性胆囊炎病因及病理生理病因及病理生理急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染 病理过程：急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀
13、滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔46急性胆囊炎急性胆囊炎临床表现临床表现症状腹痛 右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状 恶心、呕吐等 发热 出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。体征右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性 典型体征 47急性胆囊炎急性胆囊炎辅助检查辅助检查实验室及影像学检查血常规 白细胞明显增高 血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高超声检查为首选诊断方法48急性胆囊炎急性胆囊炎处理原则处理原则急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 穿孔、胆囊周围脓肿穿孔、胆囊周围脓肿 对症支持后择期手术对症支持后择期手
14、术尽早手术治疗尽早手术治疗 49急性胆囊炎急性胆囊炎处理原则处理原则手术方法胆囊切除术 LC、OC、MC胆囊造口术超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术50急性胆囊炎急性胆囊炎常见护理诊断常见护理诊断/问题问题急性疼痛与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关营养失调，低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关潜在并发症 胆囊穿孔、出血、胆瘘等51急性胆囊炎急性胆囊炎护理措施护理措施术前护理病情观察缓解疼痛降低体温改善和维持营养状况术后护理（参见胆囊结石病人的护理）52急性胆囊炎急性胆囊炎护理措施护理措施健康教育合理作息合理饮食定期复查53慢性胆囊炎慢性胆囊炎临床特点临床特点症状
15、不典型，多数病人有胆绞痛病史辅助检查辅助检查超声检查是首选处理原则处理原则手术治疗 胆囊切除术非手术治疗 调整饮食，消炎利胆54胆道结石胆道结石胆道蛔虫胆道蛔虫良性、恶性狭窄等良性、恶性狭窄等细菌细菌感染感染梗阻梗阻+=AOSC 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎55临床表现临床表现Charcot三联征三联征 黄疸黄疸剧烈腹痛剧烈腹痛神志改变神志改变休克休克寒战高热寒战高热Reynold
16、s五联征五联征 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎56急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎辅助检查辅助检查 实验室检查血常规 白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高肝功能 出现不同程度损害，凝血酶原时间延长血气分析 PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等 超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法57急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎处理原则处理原则紧急手术，解除梗阻AOSC切开减压切开减压抗休克抗休克通畅引流通畅引流抗生素抗生素58急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎术前护理术前护理病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电
17、解质、血气分析等结果的变化；警惕MODS发生。维持体液平衡维持正常体温维持有效气体交换营养支持完善术前检查及准备术后护理（参见胆管结石病人的护理）术后护理（参见胆管结石病人的护理）59胆道蛔虫症胆道蛔虫症（biliary ascariasis）60胆道蛔虫症胆道蛔虫症多见于青少年和儿童临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛“症征不符”为本病特点B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发61胆道肿瘤胆道肿瘤62胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变多为良性病
18、理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉无特殊临床表现，部分病人有右上腹部疼痛或不适B超是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性有明显症状者，宜行手术治疗；无症状者酌情手术治疗63胆囊癌胆囊癌 临床表现临床表现 早期缺乏特异症状 中晚期出现右上腹痛、体重减轻或消瘦、黄疸、腹水、腹部包块等 处理原则处理原则 首选手术治疗64胆管癌胆管癌 按发生部位可分为按发生部位可分为 肝内胆管癌 肝门胆管癌 胆总管癌 病理病理 组织学类型以腺癌多见（95%）转移方式主要为局部浸润65胆管癌胆管癌 临床表现临床表现进行性无痛性黄疸腹痛其他 恶心、厌食、消瘦等，合并感染时出现急性胆管炎的临床表现66胆管癌胆管癌 辅助检查辅助检查总胆红素和直接胆红素明显升高CA19-9可能升高超声是首选影像学检查，MRCP最有价值 处理原则：处理原则：首选手术切除67
