1、原发性肝癌诊治的难点及对策原发性肝癌诊治的难点及对策肝癌的发病率将逐年升高，并预测于肝癌的发病率将逐年升高，并预测于 -年达年达到高峰到高峰Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 门静脉癌栓的处理仍困难，取除后易复现提高外科治疗合理性的对策 AFP阴性时的“占位”Eastern hepatobiliary surgical hospital积极寻找低毒的靶向或化疗药物，研究转移复发中晚期肝癌的治疗对策肝癌肝切除术的疗效53.253.264.664.685.985.964466
2、4461999-20031999-200348.648.679.079.089.989.9442244221990-19981990-199830.630.649.049.066.766.7 9219211978-19891978-198916.016.028.928.955.955.9 1811811960-19771960-19775 5年年3 3年年1 1年年总体生存率总体生存率(%)(%)例数时期时期东方肝胆外科医院肝癌病人手术的生存率及手术死亡率（1960196020032003）肝癌诊治中的难点肝癌诊治中的难点 Eastern hepatobiliary surgical hosp
3、ital Eastern hepatobiliary surgical hospital 影响早期诊断的因素影响早期诊断的因素 微小肝癌微小肝癌(lcm)(lcm)“无占位无占位”时时AFPAFP轻度升高轻度升高 AFPAFP阴性时的阴性时的 “占位占位”缺乏主动体检意识缺乏主动体检意识 筛查尚不普及筛查尚不普及Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital v 高危人群筛查高危人群筛查v 高危人群就诊高危人群就诊v 因症状而就诊因症状而就诊v 因其他疾病而诊断因其他疾病而诊断v 偶
4、然原因发现偶然原因发现64(59.8%)19(17.8%)13(12.1%)8(7.5%)3(2.8%)提高早期诊断水平的对策提高早期诊断水平的对策v增强高危患者的警惕性和自动体检意识增强高危患者的警惕性和自动体检意识 v加大对高危人群筛查的力度加大对高危人群筛查的力度v寻找新的更敏感的诊断标志物寻找新的更敏感的诊断标志物 Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 缺乏主动体检意识防止肝癌术后转移复发的处理多伴癌栓，扩散转移机会增多 微小肝癌(lcm)提高肝癌术后抗复发治疗的水
5、平总体疗效尚不确切寻找新的更敏感的诊断标志物“无占位”时AFP轻度升高 缺乏主动体检意识50%左右,5年复发率70%，小肝癌也不例外Eastern hepatobiliary surgical hospital癌栓的完整切除降低术后复发率外科适应证选择不合理的主要表现抗病毒治疗防止肝癌术后转移复发的处理本组临床处理水平有所提高，显著改善了病人的总体生存，其中约50%为带瘤生存随之于多种方法的综合治疗术后复发和转移的防治肝硬化结节癌变前肝硬化结节癌变前1 1年年 肝硬化结节癌变肝硬化结节癌变T2WI动态增强动脉期CTCT各期各期平扫动态增强动脉期动态增强门脉期动态增强延迟期碘油碘油CTCT早期诊
6、断对肝切除术后生存影响（1999-20031999-2003，n=6446n=6446）36.936.948.048.073.873.813161316101043.943.953.453.479.279.2276327635-105-1058.258.272.372.390.090.0157515753-53-566.166.177.177.193.193.1792792335y5y3y3y1y1y总体生存率总体生存率(%)(%)n n肿瘤大小肿瘤大小（cmcm）53.253.264.664.685.985.964466446总计总计肝癌诊治中的难点肝癌诊治中的难点 Eastern hepa
7、tobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital-v肿瘤病理侵袭性肿瘤病理侵袭性v 与肝内主要结构的关系与肝内主要结构的关系v残余肝脏的代偿能力残余肝脏的代偿能力v术者的经验及其他支撑条件术者的经验及其他支撑条件外科适应证选择不合理的主要表现 并发症并发症 死亡率死亡率 疗疗 效效 使病人失去首次确定性治疗使病人失去首次确定性治疗机会机会左右合理的选择根治性安全性为后续治疗留余地合理的选择根治性安全性为后续治疗留余地安全性根治性提高外科治疗合理性的对策v规范化规范化v既往经验和回顾性研究既往经验和回顾性研究v
8、大量随机对照研究大量随机对照研究v肝癌专科人才的培训肝癌专科人才的培训v 个体化个体化v对肿瘤病理因素的考虑对肿瘤病理因素的考虑v对肝脏代偿功能的考虑对肝脏代偿功能的考虑v对社会、伦理、心理的考虑对社会、伦理、心理的考虑 手术手术 VS VS 非手术非手术局部切除局部切除VSVS规则切除规则切除一期切除一期切除VSVS二期切除二期切除根治切除根治切除VSVS姑息切除姑息切除复发再切复发再切VSVS微创治疗微创治疗将来肝癌外科适应证的选择将依据：v 肿瘤病理侵袭性肿瘤病理侵袭性v 肿瘤的分子分型肿瘤的分子分型v 肝脏功能代偿状况肝脏功能代偿状况Eastern hepatobiliary surg
9、ical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 肝癌诊治中的难点肝癌诊治中的难点 Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital-肝癌术后复发研究的现状肝癌术后复发研究的现状v 根治切除后复发率仍高，根治切除后复发率仍高，3 3年复发率年复发率 50%50%左右左右,5,5年复发率年复发率70%70%，小肝癌也不例外，小肝癌也不例外v 复发转移机制尚不明确复发转移机制尚不明确v 门静脉癌栓的处理仍困难，取除后易复现门静脉癌栓
10、的处理仍困难，取除后易复现v 综合治疗是当前预防复发转移的唯一途径，但综合治疗是当前预防复发转移的唯一途径，但 总体疗效尚不确切总体疗效尚不确切Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 抑制肝癌术后复发、转移的对策v 初步预测：初步预测：v 较准确预测：较准确预测：v 更 准 确 预 测？：更 准 确 预 测？：预 测术前影像学、血清学术前影像学、血清学术后病理学（多因素术后病理学（多因素CoxCox分析）和分子分析）和分子病理学病理学特异性分子靶标特异性分子靶标防止肝癌术后转
11、移复发的处理贯穿于外科治疗的全过程术前 免疫治疗 抗病毒治疗术中 根治性切除 防止医源性扩散 术中门静脉化疗 术中癌栓的清除术后 辅助性TACE、免疫治疗、放疗 抗病毒治疗 中医中药目前的抗复发转移措施，还需要循证医学的证据提高肝癌术后抗复发治疗的水平提高肝癌术后抗复发治疗的水平v 进行患者数量更多的临床随机对照试验，更准进行患者数量更多的临床随机对照试验，更准 确的评价单项（类）治疗的疗效确的评价单项（类）治疗的疗效v 建立更为完整、准确的抗复发综合治疗措施；建立更为完整、准确的抗复发综合治疗措施；改善改善PVTTPVTT的处理效果的处理效果v 发现一或数种新的分子病理学或血清学预测指标发现
12、一或数种新的分子病理学或血清学预测指标v 积极寻找低毒的靶向或化疗药物，研究转移复发积极寻找低毒的靶向或化疗药物，研究转移复发 的分子机制，并以此建立特异性靶向治疗的分子机制，并以此建立特异性靶向治疗Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital TACE提高术后总体和无瘤生存率提高术后总体和无瘤生存率Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital-020406080100
13、20406080100Overall surviaval(%)Time after operation(months)Disease free surviaval(%)Time after operation(months)(n=823,P0.05,1996.1-2001.12）免疫治疗延长术后复发时间免疫治疗延长术后复发时间Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital-治疗治疗n n复发复发(%)(%)生存生存(%)(%)1 1年年3 3年年1 1年年3 3年年对照对照45451
14、9(42.2%)19(42.2%)29(64.4%)29(64.4%)41(91.1%)41(91.1%)25(55.6%)25(55.6%)IFNsIFNs585820(34.5%)20(34.5%)27(46.6%)27(46.6%)55(94.8%)55(94.8%)42(78.9%)42(78.9%)胸腺素胸腺素10104(40.0%)4(40.0%)5(50.09%)5(50.09%)10(100%)10(100%)7(70.0%)7(70.0%)CTLCTL20204(20.0%)4(20.0%)6(30.0%)6(30.0%)*20(100%)20(100%)13(65.0%)1
15、3(65.0%)癌栓的完整切除降低术后复发率癌栓的完整切除降低术后复发率Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 未处理组、完整切除组和钳夹吸除组3 3年无瘤生存率比较（n=134n=134）（P0.05P0.05）完整切除组（n=34n=34）和钳夹吸除组(n=91)3(n=91)3年生存率比较（P0.05P70%70%）v 多伴癌栓，扩散转移机会增多多伴癌栓，扩散转移机会增多 v 常和小肝癌、微小肝癌灶同时存在，易漏诊，常和小肝癌、微小肝癌灶同时存在，易漏诊，术后短时间出现
16、复发术后短时间出现复发 v 症状明显，伴癌综合征多，易出现肝功能失代偿症状明显，伴癌综合征多，易出现肝功能失代偿 Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 中晚期肝癌的治疗对策中晚期肝癌的治疗对策v 出于根治性目的的综合治疗出于根治性目的的综合治疗v 一期切除一期切除v 二期切除二期切除 Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 随之于多种方法的综合治疗随之于多
17、种方法的综合治疗 TACETACE、PEIPEI、PRFAPRFA、免疫治疗、免疫治疗、抗病毒治疗、中医中药抗病毒治疗、中医中药巨大肝癌的一期切除巨大肝癌的一期切除Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 左三叶切除右三叶切除“介入+放疗+手术”治疗，AFP 700 ug/L,降到正常巨大肝癌的二期手术治疗 中晚期肝癌的治疗对策中晚期肝癌的治疗对策v 限于姑息性目的的综合治疗限于姑息性目的的综合治疗 放射或超声介入放射或超声介入 免疫治疗免疫治疗 抗新生血管形成治疗抗新生血管形
18、成治疗 中医中药中医中药 强身健体，适当运动强身健体，适当运动 分子靶向治疗分子靶向治疗Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 带瘤生存，与癌症共生存带瘤生存，与癌症共生存带瘤生存与癌共存55.2364.5885.9434.8826.4553.17生存率（生存率（%）时间（年）时间（年）（n=6446,1999-2003）本组本组临床处理水平有所提高，显著改善了病人的总体生临床处理水平有所提高，显著改善了病人的总体生存，其中约存，其中约50%为带瘤生存为带瘤生存全身分子靶向治
19、疗的类型v抗表皮生长因子抗表皮生长因子v吉非替尼吉非替尼 v埃罗替尼埃罗替尼 v抗血管生成药物抗血管生成药物v沙利度胺（反应停）沙利度胺（反应停）v贝伐单抗贝伐单抗v多靶点抑制剂多靶点抑制剂v索拉非尼索拉非尼 小 结 对肝癌高危人群加强筛查提高早期肝癌诊对肝癌高危人群加强筛查提高早期肝癌诊断率，在良好技术支撑的条件下合理掌握外科断率，在良好技术支撑的条件下合理掌握外科适应证，加强对抗复发新技术的研究，强调综适应证，加强对抗复发新技术的研究，强调综合治疗的观念合治疗的观念,开发肝癌特异性的靶向治疗和开发肝癌特异性的靶向治疗和靶向药物，对进一步提高肝癌总体疗效具有重靶向药物，对进一步提高肝癌总体疗
20、效具有重要意义。要意义。肝癌肝切除术的疗效53.253.264.664.685.985.9644664461999-20031999-200348.648.679.079.089.989.9442244221990-19981990-199830.630.649.049.066.766.7 9219211978-19891978-198916.016.028.928.955.955.9 1811811960-19771960-19775 5年年3 3年年1 1年年总体生存率总体生存率(%)(%)例数时期时期东方肝胆外科医院肝癌病人手术的生存率及手术死亡率（1960196020032003）影响
21、早期诊断的因素影响早期诊断的因素 微小肝癌微小肝癌(lcm)(lcm)“无占位无占位”时时AFPAFP轻度升高轻度升高 AFPAFP阴性时的阴性时的 “占位占位”缺乏主动体检意识缺乏主动体检意识 筛查尚不普及筛查尚不普及Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 肝硬化结节癌变前肝硬化结节癌变前1 1年年 肝硬化结节癌变肝硬化结节癌变T2WI动态增强动脉期碘油碘油CTCT肝癌术后复发研究的现状肝癌术后复发研究的现状v 根治切除后复发率仍高，根治切除后复发率仍高，3 3年复发率年复
22、发率 50%50%左右左右,5,5年复发率年复发率70%70%，小肝癌也不例外，小肝癌也不例外v 复发转移机制尚不明确复发转移机制尚不明确v 门静脉癌栓的处理仍困难，取除后易复现门静脉癌栓的处理仍困难，取除后易复现v 综合治疗是当前预防复发转移的唯一途径，但综合治疗是当前预防复发转移的唯一途径，但 总体疗效尚不确切总体疗效尚不确切Eastern hepatobiliary surgical hospital Eastern hepatobiliary surgical hospital 防止肝癌术后转移复发的处理贯穿于外科治疗的全过程术前 免疫治疗 抗病毒治疗术中 根治性切除 防止医源性扩散 术中门静脉化疗 术中癌栓的清除术后 辅助性TACE、免疫治疗、放疗 抗病毒治疗 中医中药目前的抗复发转移措施，还需要循证医学的证据
