1、肝脏转移肿瘤肝脏转移肿瘤肝脏转移肿瘤概述概述 肝脏是结直肠癌血型转移的最常见部位。20世纪80年代之前，普遍认为肝脏只是结直肠癌远处转移部位之一，所以当时不提倡肝切除术。此后，多项研究证实肝切除术能延长生命，甚至治愈转移癌。目前，对孤立的肝转移灶手术切除是结直肠癌肝转移的标准治疗。自人们将手术作为局部治疗的手段以来，很多其它局部治疗方法也相继成为肝脏转移灶的治疗选择。比如消融治疗。近期化疗及生物治疗的进展为结直肠癌肝转移提供了有效治疗，并增加了治愈的可能性。外科手术、全身治疗及局部消融治疗的联合运用将有助于治愈肝脏转移肿瘤。肝脏转移肿瘤Contents结直肠癌肝转移的手术治疗1结直肠癌肝转移的
2、全身化疗2结直肠癌肝转移的消融治疗34结直肠癌肝转移的放射治疗肝脏转移肿瘤手术治疗手术治疗前言前言 肝脏是结直肠癌转移的常见部位。1/4的结肠癌患者同时有肝转移，并且接近一半结直肠癌根治术后的患者将出现肝转移。未经任何治疗的肝转移患者会在数月内死亡。即使使用目前最好的化疗、生物治疗，未手术切除患者的中位生存期也不超过2年。过去几十年积累的资料充分表明，肝切除术是结直肠癌肝转移潜在的根治手段之一。肝脏转移肿瘤手术治疗手术治疗结直肠癌肝转移的自然转归结直肠癌肝转移切除术的疗效 围手术期化疗术前准备总结肝脏转移肿瘤自然转归自然转归结直肠癌肝转移的自然转归结直肠癌肝转移的自然转归 20世纪许多研究观察
3、了未经治疗的结直肠癌肝转移患者的预后。中位生存期是5-10个月，结果与肿瘤负荷直接相关（Bengmark）(表1)。广泛肝转移患者1年生存率只有5.7%，而60%的单个转移灶患者1年后还存活，这些患者平均生存期为25个月(Wood)。Wood比较了13例未切除(原则上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1、3、5年生存率分别为77%、23%、8%;而不能切除者为：15%、0%、0%。Wagner等报道未切除者(可切除)3、5年生存率分别为14%、2%，而不能切除者为4%、0%，不考虑肿瘤负荷，未经治疗的患者能存活5年是极少见的。肝脏转移肿瘤自然转归自然转归 病例对照研究也有类似的结
4、论。大量资料及肝切除术后长期存活的证据已使大家普遍接受肝切除术是结直肠癌肝转移治疗的有效方法。研究研究患者数患者数（人）（人）中位生存期中位生存期（月）（月）1年（年（%）3年（年（%）5年（年（%）Bengmark 19681735.700Oxley 19696402741Wood 19761136.61531Wagner 19842524972Scheele 9909210表1、结直肠癌肝转移的自然转归：资料不全肝脏转移肿瘤切除术疗效切除术疗效过去30年许多研究表明对结直肠癌肝转移病灶行切除术是安全有效的，近期也出现了相关的前瞻性研究资料。见(表2)结直肠癌结直肠癌肝转移切除术肝转移切除术
5、的疗效的疗效大多数资料表明，肝切除术后死亡率3%5%，5年生存率35%左右。因肝切除术安全性高，临床医生可行肝转移灶扩大切除。肝脏转移肿瘤切除术疗效切除术疗效 表表2 结直肠癌肝转移肝切除术后结局结直肠癌肝转移肝切除术后结局肝脏转移肿瘤接上表接上表肝脏转移肿瘤 切除术疗效切除术疗效围手术期围手术期死亡率及死亡率及 发病率发病率长期长期结局结局 切除术后切除术后 复发的复发的二次切除术二次切除术预后预后因素因素 临床临床危险评分危险评分结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移切除术疗效切除术疗效肝脏转移肿瘤切除术疗效切除术疗效围手术期围手术期死亡率及死亡率及发病率发病率主主要要死死因因近期资料表明肝切除相关
6、死亡率低于5%，见(表2)，术后并发症发生率20%50%，见(表3)围手术期出血1%3%肝衰竭3%8%脓毒血症肺部疾病常见肺炎5%22%肺栓塞或心梗1%肝脏转移肿瘤切除术疗效切除术疗效表表3 肝切除术的并发症肝切除术的并发症肝脏转移肿瘤长期结局长期结局 结直肠癌肝转移的肝切除术后5年生存率是25%40%，中位生存期3346个月，见(表2)。长期随访肝切除术后10年生存率20%30%。故手术切除是标准的治疗手段，也是结直肠癌肝转孤立病灶的首选治疗方法。复发的部位：现许多对未行肝切除术者行复发方式研究报道(表4)，肝脏是最常见的复发部位，而且是50%患者的最初转移部位；最初转移部位是肺的占25%，
7、结肠或直肠原位复发率10%20%。所以，随访应包括腹部CT、胸部X线片及结肠镜。肝脏转移肿瘤长期结局长期结局表表4 结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位结直肠癌肝转移切除术后初次复发部位：资料不详肝脏转移肿瘤二次切除术二次切除术 肝转移灶切除术后常见的复发部位仍为肝脏，复发灶的治疗是综合治疗的主体部分。大约1/3肝脏复发者适合行再次切除，表5总结了肝再次切除术的相关资料。表表5 肝二次切除术的结局肝二次切除术的结局肝脏转移肿瘤预后因素预后因素影响预后的因素不影响预后的因素年龄、性别、原发肿瘤的位置、分化程度肝脏转移肿瘤临床危险评分临床危险评分肝外转移肝外转移CEA水平高于水平高于200ng/ml
8、原发肿瘤的原发肿瘤的淋巴结转移淋巴结转移无病生存期无病生存期肝转移灶肝转移灶多于一处多于一处最大的肝转移瘤最大的肝转移瘤直径大于直径大于5cm独立预后因素手术切缘阳性手术切缘阳性肝脏转移肿瘤临床危险评分临床危险评分 表6 结直肠癌肝转移的预后评分系统。单项阳性得1分，得分相加后最后总分如2分提示预后佳原发肿瘤的淋巴结转移阳性结直肠癌根治术后与肿瘤 复发的无病生存期少于12个月最大肿瘤直径5cm转移灶不止1处CEA200ng/ml肝脏转移肿瘤围手术期化疗围手术期化疗肝脏转移肿瘤术前准备术前准备内科准备纠正贫血和凝血功能障碍、适当应用单剂量的预防性抗生素。伴有心肺疾病或者年龄大于65岁者需行心肺功
9、能评估。影像学分期和手术计划推荐：考虑行肝切除的肝转移患者必须行腹部和盆腔CT及FDG-PET扫描。若患者有严重的脂肪肝，首选MRI检查。肝脏转移肿瘤手术治疗总结手术治疗总结过去几十年的资料表明对于可切除的结直肠癌肝转移瘤应选择肝切除术。尽管其仍被划分为期，通过手术切除可达到根治目的。影响生存的临床因素已明确，并已应用于临床风险评估和手术患者的筛选。尽管有许多临床和病理因素可预测不良的预后，但肝切除的绝对禁忌症只有全身状况极差或肿瘤有明确的广泛转移。近年来，化疗取得了长足的进步。毫无疑问，辅助性化疗是有效的，可应用于术前，使得一些原来不能切除的肿瘤变得可以切除。同样，区域性化疗可为肝脏转移瘤患
10、者带来有效的、耐受性好的治疗。未来研究的重要领域包括全身化疗联合区域性化疗作为辅助性治疗的可行性。肝脏转移肿瘤全身化疗全身化疗40余年来，结直肠癌的化疗方案一直为5-FU+四氢叶酸，其反应率平均20%，中位生存时间约12个月。20世纪80年代，人们发现一种拓扑酶抑制剂伊立替康(CPT-11)，可用于未经治疗的结直肠癌。第二种对结直肠癌有作用的新药是奥沙利铂。5-FU+LV+奥沙利铂(FOLFOX方案)作为一线治疗方案时，可获得50%的反应率。近年来发现的针对表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受体(VEGF)的靶向药物，可用于治疗转移性结直肠癌。全身化疗可改善总生存率，但即使采用新药
11、联合5-FU方案，2年的生存率仍只有30%39%。肝脏转移肿瘤二线全身化疗方案二线全身化疗方案 二线的全身化疗方案中，CPT-11的反应率为14%，中位生存时间9.9个月。对FOLFOX治疗失败的患者采用CPT-11作为二线治疗时，则可获9.9%的反应率和9.8个月的中位生存时间。西妥昔单抗作为二线治疗时可获10%的反应率，与CPT-11联合时则可增至23%。初次化疗者，许多方案中可加入一些新药和VEGF抑制剂。如全身化疗后疾病仍有进展，全身化疗的其它方案则获益甚少。肝脏转移肿瘤肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗 表 肝动脉灌注化疗的依据1、肝转移瘤由肝动脉供血，而正常肝细胞由门静脉供血2、某些药物
12、在首次动脉循环中即被摄取；全身毒性低3、肝可能为唯一转移部位；转移进展呈逐步发展方式肝脏转移肿瘤二线治疗二线治疗二线治疗二线治疗肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗+全身化疗全身化疗 对于既往5-FU的一线化疗方案失败者，以肝动脉灌注化疗为基础的治疗可获得更高的反应率。肝脏转移肿瘤新辅助化疗新辅助化疗 新辅助化疗的目的在于减低瘤荷，以利于切除。Mayo医院正在进行的一项前瞻性研究(Albertset al.2005)的对象为无法手术切除的患者，其标本为：侵犯3条主要肝静脉、双侧门静脉或肝后下腔静脉；侵犯左侧或右侧肝门静脉和对侧肝静脉；需要左三叶或右三叶切除者；6个或6个以上转移灶分布于左右肝叶。有以上
13、情况者即接受5-FU+LV+奥沙利铂治疗(FOLFOX方案)。44例符合上述标准，17例随后接受了肝切除，术后肝复发率为73%，中位生存时间为26个月。肝脏转移肿瘤消融治疗消融治疗 消融指的是应用高温或直接注射化学药物来杀灭肿瘤细胞。具体治疗方式可根据以下几个因素来选择，包括肿瘤组织类型、部位、数量、病变形状和治疗中心的习惯等，而最重要的可能是使用习惯。美国最常用的是RFA，欧洲通常是用LITT,日本是用MWA，而中国是用HIFU,各种方法依靠不同频率的电磁波普杀灭肿瘤。肝脏转移肿瘤消融治疗消融治疗射频消融激光间质热疗微波消融/微波固化疗法高能聚焦超声冷冻消融术 消融治疗肝脏转移肿瘤消融治疗消
14、融治疗肝脏转移肿瘤消融治疗消融治疗 结论结论 目前正在寻找一种可靠的、微创途径来治疗的不能行外科手术的孤立肝转移癌，在过去的20年里已有多种热消融术产生并应用于当今的医疗实践中。至今评估复发率、无病生存率和总生存率的具有长期随访的前瞻性研究有限，可能是因为没有单独一种方法可以作为治疗的标准。肝脏转移肿瘤放疗放疗肝脏转移肿瘤放疗放疗 结论结论 放射治疗的技术进步已为不能手术切除的结直肠肝转移患者提供了具有杀死肿瘤细胞剂量的有效方法。这些技术包括分次适形放疗、立体定向体部放疗以及放射性离子肝动脉灌注治疗。但是这些方法的应用研究还处于早期研究阶段，仅限于单一机构或多机构回顾性研究或期及期试验阶段。这
15、些方法的最终有效性尚未确定，需要将来进一步的研究结果和新型综合治疗的疗效加以验证。肝脏转移肿瘤DiagramTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextText肝脏转移肿瘤 Cycle DiagramTextTextTextTextTextCycle nameAdd Your Text肝脏转移肿瘤DiagramAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text肝脏转移肿瘤DiagramTextTextText肝脏转移肿瘤DiagramTextTextTextText肝脏转移肿瘤Table肝脏转移肿瘤DiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004肝脏转移肿瘤Block DiagramTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT肝脏转移肿瘤Thank You!肝脏转移肿瘤
