1、短暂性脑缺血发作的临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解。最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：基于时间的定义，TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间60 60 岁岁 1 1B B血压（血压（mmHgmmHg）SBP 140 SBP 140 或或 D
2、BP90 DBP90 1 1C C临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1D D临床症状临床症状持续时间持续时间 60 min 60 min2 210-59 min 10-59 min 1D D糖尿病糖尿病有有1 1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院1.初发TIA患者2.进展型TIA患者3.症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.ABCD2评分
3、高危者新发TIA患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检查 u怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。u若
4、CT、TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在2448h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长直到7 d，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。全面的检查及评估 1.一般检查2.血管检查3.侧支循环代偿及脑血流储备评估4.不稳定斑块的检查5.心脏评估6.根据病史做其他进一步检查1.病因治疗 控制危险因素；2.预防性药物治疗：抗血小板聚集剂：可减少微栓子发生，减少TIA复发。阿司匹林。氯吡格雷。奥扎格雷。抗凝药物：目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床伴有房颤、频繁发作的TIA患者可以考虑应用。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。3.外科治疗 对
5、有颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（70%）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和（或）抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。TIA病因分层与临床决策流程图 TIATIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危险因素评估否是心脏评估确定心房颤动或心源性栓子抗凝禁忌症阳性阴性抗血小板禁忌症颅内外血管评估ASA或氯吡格雷无无有口服华法令有无狭窄颅内外血管评估颅内外血管评估有狭窄有狭窄血流储备/脑灌注检查 不稳定斑块评价/栓子监测/血管内超声最佳药物治疗：最佳药物治疗：1.血压管理血压管理/停用降压停用降压药药/必要时扩容必要时扩容2.ASA或氯吡格雷或氯
6、吡格雷3.他汀类降脂他汀类降脂4.其他危险因素控制其他危险因素控制低血流动力性外科及血管内治疗外科及血管内治疗动脉-动脉栓塞性PAS疗法疗法颅外颈动脉狭窄外科及血管内治疗外科及血管内治疗椎基底/颅内动脉狭窄7099%5069%50%70%7099%年龄40-75/医院围手术期卒中/死亡风险5年最佳药物治疗无效最佳药物治疗最佳药物治疗无效CEA或CASCAS是是是2011加拿大脑血管病抗血小板治疗指南22010澳大利亚卒中指南42010英国NICE指南12008欧洲卒中组织指南52010中国缺血性卒中二级预防指南72012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南62006美国AHA/ASA卒
7、中指南32014年AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南对于由颅内大动脉重度狭窄7090%导致近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg，连用90天是合理的。2014年年5月月1日，日，AHA/ASA新版卒中新版卒中/TIA二级预防指南颁布二级预防指南颁布2006年AHA/ASA卒中二级预防指南12008年AHA/ASA卒中二级预防指南更新22011年AHA/ASA卒中二级预防指南32014年AHA/ASA卒中二级预防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南51.Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:
8、1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00024 5.Stroke.2003;34:1056 1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南7一直以来，抗血小板治疗都是AHA/ASA卒中/TIA二级预防
9、和早期治疗指南中不可或缺的一部分AHA/ASA指南推荐 不推荐不确定2003/2005 早期治疗指南1,2阿司匹林（A级）l作为24h内溶栓的辅助治疗（A级）l代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rtPA（A级）其他抗血小板药物（C级）2007 早期治疗指南3阿司匹林，起始剂量325mg（类，A级）l同2003/2005指南l糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类，B级）l氯吡格雷阿司匹林（类，C级）2013 早期治疗指南4阿司匹林，起始剂量325mg（类，A级）l同2003/2005指南（推荐级别有变化）l糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（类，B级）氯吡格雷（b 类，C级）轻型缺血性卒中/TIA
10、患者在发病24h内即可启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续90天（b类，B级）AHA/ASA 指南对于急性期抗血小板治疗的推荐变迁2014 二级预防指南51.Stroke.2003;34:1056 1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00024 药代动力学研究显示：氯吡格雷(75mg)产生血小板最大抑制的时间需要35天-“标准剂量/维持剂量”氯吡格雷(300mg)6h内产
11、生明显的血小板抑制，24h达最大抑制-“负荷剂量”氯吡格雷(600mg)28小时达到血小板最大抑制1.2-“超负荷剂量”氯吡格雷(900mg)23小时达到血小板最大抑制3。2.Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke(POINT)Trial:Rationale and design,INTERNATIONAL JOURNAL OF STROKE,2013;8(6):479 3.2005年EuroPCR,氯吡格雷最佳负荷剂量对活化血小板的钝化、炎症及坏死的影响的研究,ALBION1.Strategies o
12、f clopidogrel load and atorvastatin reload to prevent ischemic cerebral events in patients undergoing protected carotid stenting.Results of the randomized ARMYDA-9 CAROTID(Clopidogrel and Atorvastatin Treatment During Carotid Artery Stenting)study.J Am Coll Cardiol 2013 Apr 2;61(13):1379-87 氯吡格雷的首次剂
13、量？氯吡格雷的首次剂量？氯吡格雷的维持时间？氯吡格雷的维持时间？2014年AHA/ASA/TIA二级预防指南 对于由颅内大动脉重度狭窄7090%导致近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林100mg加氯吡格雷75mg，连用90天是合理的。2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期和长期二级预防的抗血小板治疗进行推荐。氯吡格雷的维持剂量氯吡格雷的维持剂量 建议：发病24内即可启动阿司匹灵肠溶片100mg+氯吡格雷75mg1；症状控制不佳且（或）存在药物不良事件，可考虑氯吡格雷150mg/300mg；氯吡格雷的维持时间氯吡格雷的维持时间 建议：氯吡格雷+阿司匹林联合治疗3月1+氯吡格雷/阿司匹林9月1.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00024
