1、患者余XX，女，80岁，农民，因“反复胸闷气促10余年，再发伴咳嗽咳痰1周”入院。患者平时生活能自理，长期家庭氧疗，但未坚持用药。有“高血压病”病史8年，未规律监测血压。查体：T38.1，P164次分，R22次分，Bp14085mmHg。神志清，精神软，口唇略发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉略充盈，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，率快，164次/分，未闻及明显杂音，腹膨隆，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性浮肿。1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、慢性肺源性心脏病3、心力衰竭4、高血压病 CT报告：报告：慢支、肺气肿伴两肺少许慢性炎性病灶，两侧
2、胸膜局限性增厚、粘连。治疗方案：治疗方案：患者有发热，肺部可闻及湿罗音，考虑存在肺部感染，请示上级医生后经验性予“哌拉西林舒巴坦针5.0 ivgtt bid”抗感染，“奥美拉唑钠针”护胃，“氨溴索针”化痰等对症支持治疗，患者心率较快，听诊肺部可闻及啰音，考虑存在急性心衰，临时予“西地兰针0.2mg”强心，“呋塞米针”利尿等处理。病情进一步进展，出现意识模糊，氧饱和度较低，低流量吸氧状态下在70%-83%，嗜睡进一步加重，与患方沟通后要求转ICU进一步治疗。紧急请麻醉科行气管插管术，予机械通气，SIMV+PSV模式，同时小剂量丙泊酚镇静。继续“哌拉西林舒巴坦针5.0 q8h”微泵抗感染，小剂量利
3、尿、防治并发症等。1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 2、型呼吸衰竭 3、肺性脑病 4、慢性肺源性心脏病 5、肺部感染6、心力衰竭 7、高血压病入科后第一天入科后第二天患者意识较前改善，自主睁眼，可执行遵嘱动作，机械通气CPAP模式（PS10cmH2O，PEEP3cmH2O，FiO2 35%）下无明显气促，气道内痰液不多，能自主咳嗽咳痰，予充分吸痰后拔除气管插管。患者血流动力学稳定，鼻导管吸氧下，自主呼吸可，氧饱和度维持在95%左右。予转呼吸科继续治疗。是指疾病过程中，患者短期内咳嗽是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，
4、可痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。伴发热等炎症明显加重的表现。AECOPDAECOPD抗菌治疗的指征抗菌治疗的指征 AECOPD AECOPD的抗菌治疗的抗菌治疗 AECOPD AECOPD致病菌的耐药情况及其对策致病菌的耐药情况及其对策 2 3 4 AECOPD AECOPD的病原学的病原学 1 2014年GOLD、2013年我国的COPD指南及2014年我国的AECOPD专家共识均指出：u 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌、肠道阴性杆菌是导致COPD急性加重常见的病原菌。u 感染病原菌的种类与患者肺功能损害的严重程度密切相关，肺功能越差的患者，感
5、染耐药肺炎链球菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌的比例越高。而国内研究得出类似结论：在884例AECOPD住院患者中，37.4%痰液细菌培养阳性；以革兰氏阴性杆菌为主（占78.8%），其中铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌常见，其次为流感嗜血杆菌；革兰氏阳性球菌占15%，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主。住院AECOPD患者下呼吸道细菌分布：目前已有的研究并不认为真菌感染是AECOPD的常见病原菌，如在痰中分离出真菌，应慎重判断，必要时重复痰，血培养以及支气管镜检查等。病毒感染以呼吸道合胞病毒，流感病毒，鼻病毒，单纯疱疹病毒，冠状病毒等为常见。而非典型病原体导致的AECOPD中以衣原体感染最为常见。国外Sai
6、nt等的随机对照试验显示COPD急性加重期的抗菌治疗对肺功能有小量益处，而Anthonisen等的经典随机对照试验显示对出现三个典型症状：呼吸困难加重，痰量增多和脓性痰的患者使用抗菌药物能获得益处，对出现两个典型症状的患者抗菌治疗也有意义。一项对非住院AECOPD患者的研究显示脓痰和细菌感染存在关系，亦有试验证明接受机械通气（有创或无创）的COPD急性加重期的患者不应用抗菌药物会增加死亡率和医院获得性肺炎的发生率。2006年GOLD建议以下情况需应用抗菌药物：1.出现三个主要症状的出现三个主要症状的COPD急性加重期的患者，即：呼吸急性加重期的患者，即：呼吸困难、痰量增多、脓痰；困难、痰量增多
7、、脓痰；2.出现三个症状中的两个，其中有一个症状是脓痰；出现三个症状中的两个，其中有一个症状是脓痰；3.需要机械通气（有创或无创）的需要机械通气（有创或无创）的COPD急性加重期的患者。急性加重期的患者。各指南对于推荐的抗菌药物种类略有差异各指南对于推荐的抗菌药物种类略有差异GOLD指南指南轻中度患者：阿莫西林轻中度患者：阿莫西林+克拉维酸、大环内酯类或四环素类克拉维酸、大环内酯类或四环素类频繁加重、严重气流受限或需要机械通气者，覆盖铜绿假单胞菌和其频繁加重、严重气流受限或需要机械通气者，覆盖铜绿假单胞菌和其他耐药菌他耐药菌中国2013年慢阻肺诊治指南无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感
8、染危险因素病情较轻：阿莫西林病情较轻：阿莫西林+克拉维酸、大环内酯、氟喹诺酮类、一或二代头克拉维酸、大环内酯、氟喹诺酮类、一或二代头孢孢病情较重：病情较重：-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂、氟喹诺酮、二或三代头孢酶抑制剂、氟喹诺酮、二或三代头孢有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素环丙沙星、有抗铜绿假单胞菌活性的环丙沙星、有抗铜绿假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂，同时加用酶抑制剂，同时加用氨基糖苷类氨基糖苷类2014年年AECOPD诊治专家共识诊治专家共识无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾、左氧氟沙星、莫西沙星克拉维酸钾、左氧氟
9、沙星、莫西沙星有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素口服环丙沙星或左氧氟沙星，或静注环丙沙星口服环丙沙星或左氧氟沙星，或静注环丙沙星+具有抗铜绿假单胞菌的具有抗铜绿假单胞菌的-内酰胺联合氨基糖苷类，但左氧氟沙星最高剂量为内酰胺联合氨基糖苷类，但左氧氟沙星最高剂量为750mg/d或或500mg/次，次，Bid应该指出上述指南或共识的推荐与我国实际临床情况存在差异：首先首先，阿莫西林治疗AECOPD临床应用不多，效果也多不理想。其次其次，我国大环内酯类抗菌药物对于肺炎链球菌（高达11.2%-26.2%）及不典型病原体（高达69%）耐药率高，不建议单独用于AECOPD患者。第三第三，四
10、环素类抗菌药物由于其毒副作用已经基本退出临床。最后国外指南中氟喹诺酮药物推荐剂量明显高于我国常用剂量。我国我国AECOPD诊治专家组将诊治专家组将GOLD与我国国情结合推荐：与我国国情结合推荐：门诊患者可以选择口服左氧氟沙星500mg/d或莫西沙星400mg/d，一代或二代头孢菌素静脉点滴；普通住院患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静点，也可以使用莫西沙星400mg/d静点；入住ICU机械通气患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静点，必要时联合氨基糖苷类或呼吸喹诺酮类抗菌药物；终末期COPD患者气道感染严重者需考虑铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽黄窄食单胞菌感染
11、可能。终末期终末期COPD患者抗菌选择患者抗菌选择铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌必选：必选：青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林钠；青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林钠；头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟；头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟；酶抑制剂：头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉酶抑制剂：头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸；维酸；碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南；碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南；二选一：二选一：氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星嗜
12、麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌SMZ-TPM；-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂：头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸；酶抑制剂：头孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉维酸；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；四环素类：米诺环素、多西环素；四环素类：米诺环素、多西环素；甘氨酰环素类：替加环素；甘氨酰环素类：替加环素；粘菌素类：多粘菌素粘菌素类：多粘菌素E、多粘菌素、多粘菌素B。鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感：首选亚胺培南碳青霉烯类敏感：首选亚胺培南/西司他丁或美洛培南；备选舒巴西司他丁或美洛培南；备选舒巴坦；坦；碳青霉烯类耐药：首选多粘菌素碳青霉烯类耐药
13、：首选多粘菌素E或替加环素，联合舒巴坦。或替加环素，联合舒巴坦。最近的亚洲耐药病原菌监测网（Asian network for surveillance of resistant pathogens,ANSORP）研究结果显示：亚洲地区肺炎链球菌对青霉素的总耐药率高达51.7%。对青霉素中度敏感的肺炎链球菌（PISP），青霉素类增加剂量仍是可供选择的药物；对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP），应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物流感嗜血杆菌对氨苄西林或阿莫西林耐药多由-内酰胺酶的产生引起，但对头孢菌素、-内酰胺抗菌药物/酶抑制剂、阿奇霉素、喹诺酮类都有较好的敏感性度。卡他莫拉菌对-内酰胺抗
14、菌药物/酶抑制剂、第二、第三代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类抗菌药物仍较敏感。肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等肠杆菌以及铜绿假单胞菌的耐药较严重，可有产生ESBLs和AmpC酶株。临床上可首选碳青霉烯类、头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等），-内酰胺抗菌药物/酶抑制剂也可选择。综上所述，对于细菌感染导致的综上所述，对于细菌感染导致的AECOPD应根据应根据患者的临床特征和我国以及本地区耐药情况，选择患者的临床特征和我国以及本地区耐药情况，选择合适的抗菌药物进行经验性治疗，并尽可能明确病合适的抗菌药物进行经验性治疗，并尽可能明确病原菌，合理调整用药，改善患者预后。原菌，合理调整用药，改善患者预后。结结 语语
