1、IgA肾病的诊断与治疗1编辑版ppt概 述IgAIgA肾病是由法国的肾病是由法国的BergerBerger于于19681968年首次提出的一种全球年首次提出的一种全球范围最常见的原发性肾小球疾病，故亦称其为范围最常见的原发性肾小球疾病，故亦称其为BergerBerger病。病。初期人们认为初期人们认为IgAN IgAN 预后良好，经过预后良好，经过3030多年的研究发现多年的研究发现IgANIgAN是慢性进展性疾病，有是慢性进展性疾病，有20%40%20%40%的病人在的病人在IgANIgAN诊断确诊断确实后实后5-255-25年进展为终末期肾病。年进展为终末期肾病。IgANIgAN的病因迄今
2、未明，尽管它是由免疫复合物介导的肾的病因迄今未明，尽管它是由免疫复合物介导的肾小球疾病，即以免疫球蛋白小球疾病，即以免疫球蛋白A A在肾小球系膜地弥慢性沉积在肾小球系膜地弥慢性沉积为主，然而迄今为止还未找到能与为主，然而迄今为止还未找到能与IgAIgA抗体起反应的抗原抗体起反应的抗原物质。物质。2编辑版ppt流 行 病 学3编辑版pptIgA肾病是全球范围内最常见的一种肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的50%亚洲和太平洋地区最常见，我国为40%，欧洲为20%4编辑版ppt西方与东方西方与东方IgANIgAN发病差异发病差异西方西方东方东方5编辑版pptq占原发性肾小球肾炎的比例 我国我国 26%
3、-34%日本、新加坡日本、新加坡 50%中、北欧中、北欧 20%北北 美美 10%6编辑版pptIgAN是东方国家中最常见的肾小球疾病%原发性肾小球肾炎患者原发性肾小球肾炎患者日本日本 47.447.4新加坡新加坡 4545香港香港 3535中国中国 32.132.17编辑版ppt意大利肾活检资料(1987-1995年，12040例）8编辑版ppt9编辑版ppt分 类10编辑版ppt原发性原发性IgANIgAN肾病肾病：排除继发性：排除继发性IgANIgAN肾病则肾病则可确定为原发性可确定为原发性继发性继发性IgANIgAN ：1.1.紫癜性肾病：最常见，是紫癜性肾病：最常见，是IgANIgA
4、N的一种特殊类的一种特殊类型，或是型，或是IgANIgAN多系统损害的一种延伸。多系统损害的一种延伸。2.2.肝脏疾病：酒精性肝硬化隐匿性和原发性胆肝脏疾病：酒精性肝硬化隐匿性和原发性胆汁性肝硬化。汁性肝硬化。3.3.肠道性疾病：慢性溃疡性结肠炎，肠道性疾病：慢性溃疡性结肠炎，CrohnCrohns s病。病。4.4.皮肤病：疱疹性皮炎，牛皮癣。皮肤病：疱疹性皮炎，牛皮癣。11编辑版ppt5.5.支气管支气管/肺：特发性肺含铁血黄素沉着症，囊肺：特发性肺含铁血黄素沉着症，囊 性性纤维化，肉瘤样病。纤维化，肉瘤样病。6.6.肿瘤：某些分泌粘蛋白的肿瘤如肺癌、喉癌、胰肿瘤：某些分泌粘蛋白的肿瘤如肺
5、癌、喉癌、胰腺癌，蕈样真菌病。腺癌，蕈样真菌病。IgANIgAN单克隆单克隆r r病。病。7.7.感染：感染：HIVHIV、麻风、弓形体病。、麻风、弓形体病。8.8.免疫性疾病及其它：强直性脊柱炎、干燥综合征免疫性疾病及其它：强直性脊柱炎、干燥综合征ANCAANCA相关性小血管炎、冷球蛋白血症、牛皮癣性相关性小血管炎、冷球蛋白血症、牛皮癣性关节炎、家族性免疫性血小板减少。关节炎、家族性免疫性血小板减少。12编辑版ppt病因和发病机理13编辑版ppt14编辑版ppt15编辑版ppt16编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt20编辑版ppt21编辑版ppt22编辑版ppt23
6、编辑版ppt24编辑版ppt25编辑版ppt26编辑版ppt27编辑版ppt28编辑版pptIgAN的病理表现29编辑版ppt（一）免疫病理（一）免疫病理 IgAIgA肾病的定义即免疫病理显示单纯肾病的定义即免疫病理显示单纯IgAIgA或以或以IgAIgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，其特征一般呈块状或分散的粗大颗粒分布，积，其特征一般呈块状或分散的粗大颗粒分布，部分合并部分合并IgMIgM、IgGIgG、C3C3备解素和纤维蛋白的沉备解素和纤维蛋白的沉积。积。.免疫球蛋白和补体成分除了单独在系膜内沉免疫球蛋白和补体成分除了单独在系膜内沉积外，部分
7、肾活检尚可见到毛细血管壁沉积。积外，部分肾活检尚可见到毛细血管壁沉积。30编辑版ppt（二）光镜常见的典型表现为系膜区的局灶性或常见的典型表现为系膜区的局灶性或弥漫性系膜细胞增殖及系膜基质增多。弥漫性系膜细胞增殖及系膜基质增多。MassonMasson三色染色常可在系膜内发现有三色染色常可在系膜内发现有嗜复红物质沉积。肾间质可见淋巴细嗜复红物质沉积。肾间质可见淋巴细胞及浆细胞浸润或小管萎缩、间质纤胞及浆细胞浸润或小管萎缩、间质纤维化。维化。31编辑版ppt 19821982年年WHOWHO正式将正式将IgAIgA肾病的肾损害分为五级：肾病的肾损害分为五级：一级一级:轻微损伤（光镜表现正常），少
8、数部位有轻轻微损伤（光镜表现正常），少数部位有轻度系膜增生伴（不伴）细胞增生度系膜增生伴（不伴）细胞增生二级：轻度损伤伴系膜轻度扩展，系膜细胞增二级：轻度损伤伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过个；罕有硬化、粘连和小新月体，无小殖超过个；罕有硬化、粘连和小新月体，无小管间质损害。管间质损害。三级：局灶节段肾小球肾炎，以下肾小球三级：局灶节段肾小球肾炎，以下肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余的肾小球出现节段性硬化和系膜细胞增殖，其余的肾小球只有轻度损害，偶可见小的新月体和轻微的间质只有轻度损害，偶可见小的新月体和轻微的间质病变。病变。32编辑版ppt四级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常四级：显
9、著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到荒废的肾小球和局灶性新月体，有可见到荒废的肾小球和局灶性新月体，有明显的小管萎缩和间质炎症。明显的小管萎缩和间质炎症。五级：弥漫硬化性肾小球肾炎五级：弥漫硬化性肾小球肾炎80%80%以上肾小以上肾小球有不同程度的硬化，可见严重的间质纤球有不同程度的硬化，可见严重的间质纤维化。维化。33编辑版ppt（三）电镜（三）电镜 肾小球系膜内及系膜旁可见结节性肾小球系膜内及系膜旁可见结节性电子致密物。可见系膜细胞增殖和系电子致密物。可见系膜细胞增殖和系膜区膜区 增宽，系膜基质增多，极小数可增宽，系膜基质增多，极小数可见上皮下和内皮下电子致密物沉积。见上皮下和内皮下电子致密
10、物沉积。34编辑版pptIgA肾病的Lee分级(WHO,1982)35编辑版ppt36编辑版ppt37编辑版ppt38编辑版pptIgAN的临床表现39编辑版pptIgANIgAN可发生于任何年龄，但以青壮年及儿童最为可发生于任何年龄，但以青壮年及儿童最为常见，发病年龄在常见，发病年龄在20-4020-40岁，青壮年占岁，青壮年占74.6%74.6%，幼，幼儿、小儿组占儿、小儿组占20.6%20.6%，老年组占，老年组占4.8%4.8%，1010岁以下及岁以下及5050岁以上者不常见，男性多于女性，男女比例约岁以上者不常见，男性多于女性，男女比例约2 2：1 1。半数以上的半数以上的 IgAI
11、gA肾病患者有诱发因素，如常见的肾病患者有诱发因素，如常见的上呼吸道感染，少数有泌尿系、胆系及肠道感染、上呼吸道感染，少数有泌尿系、胆系及肠道感染、带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或烧伤、激带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或烧伤、激烈运动时出现。烈运动时出现。40编辑版pptIgANIgAN的临床表现几乎包括了原发性肾小球肾的临床表现几乎包括了原发性肾小球肾炎的所有临床表现，临床上主要有五个亚型：炎的所有临床表现，临床上主要有五个亚型：1 1）反复发作性血尿型不伴有水肿、高血压及持）反复发作性血尿型不伴有水肿、高血压及持续性蛋白尿续性蛋白尿.占占IGAIGA肾病的肾病的40%50%40%50%
12、，此类型常见于，此类型常见于儿童和青年。约儿童和青年。约60%60%病人会再度出现血尿，复发多病人会再度出现血尿，复发多见于呼吸道感染之后。见于呼吸道感染之后。2 2）无症状性蛋白尿及镜下血尿型）无症状性蛋白尿及镜下血尿型.占占10%15%10%15%。3 3）急性肾炎综合征型）急性肾炎综合征型.占占10%15%10%15%4 4）肾病性蛋白尿和肾病）肾病性蛋白尿和肾病综合征型综合征型 5 5）急进性肾炎型）急进性肾炎型 41编辑版ppt反复发作性血尿型占全部占全部IgANIgAN的的40%50%40%50%。此类型常见于儿童。此类型常见于儿童和青年。约和青年。约60%60%病人会再度出现血尿
13、，复发病人会再度出现血尿，复发多见于呼吸道感染之后。多见于呼吸道感染之后。血尿发作时的特点血尿发作时的特点血尿发作时的伴随症状血尿发作时的伴随症状42编辑版ppt无症状性蛋白尿及镜下血尿型占占10%15%10%15%因其他疾病或健康体检做尿检时发现蛋白因其他疾病或健康体检做尿检时发现蛋白尿或尿或/和镜下血尿和镜下血尿病程长短常难以确定病程长短常难以确定2424小时尿蛋白定量少于小时尿蛋白定量少于1 1克，血尿为肾小球克，血尿为肾小球原性原性临床归于隐匿性肾炎临床归于隐匿性肾炎43编辑版ppt急性肾炎综合征型占占10%15%10%15%表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿和高表现为血尿、蛋白尿、管型
14、尿、水肿和高血压血压有链球菌感染史，酷似链球菌感染后肾小有链球菌感染史，酷似链球菌感染后肾小球肾炎球肾炎44编辑版ppt肾病性蛋白尿或NS大于大于50%50%的的IgANIgAN患者尿蛋白大于患者尿蛋白大于1g/24h1g/24h中国人肾病性蛋白尿者占中国人肾病性蛋白尿者占36%36%，肾病综合征，肾病综合征患者占患者占15%30%15%30%常见症状有高血压、肾功能可正常或受损常见症状有高血压、肾功能可正常或受损45编辑版ppt急进性肾炎占占7%7%，多见于男性，多见于男性大于大于50%50%肾小球有新月体形成肾小球有新月体形成临床表现为急性进展性的少尿，无尿，肾临床表现为急性进展性的少尿，
15、无尿，肾功能衰竭功能衰竭46编辑版ppt实验室检查47编辑版ppt1 1）通过尿常规了解病人血尿和蛋白尿情况。）通过尿常规了解病人血尿和蛋白尿情况。2 2）尿）尿RBCRBC位相差显微镜检查：血尿为肾小球位相差显微镜检查：血尿为肾小球性亦可为混合性。性亦可为混合性。3 3）血尿放射免疫检测：如果尿中出现小分子）血尿放射免疫检测：如果尿中出现小分子蛋白尿为特征的小管性蛋白尿，（尿中蛋白尿为特征的小管性蛋白尿，（尿中B2-MGB2-MG，尿溶菌酶等）则提示尿溶菌酶等）则提示IgANIgAN累及小管间质，愈累及小管间质，愈后不好。后不好。4 4）随机尿中总的蛋白含量）随机尿中总的蛋白含量/肌酐（肌酐
16、（mg/mlmg/ml）来）来估计蛋白尿的情况，此比值大约为估计蛋白尿的情况，此比值大约为24h24h蛋白排蛋白排泄量（泄量（g/dg/d）1.73m2 1.73m2 正常正常0.240%IgAN40%患者患者Pf4Pf4升高。升高。55编辑版ppt自然病程和预后56编辑版ppt临床病程过去认为IgAN是一个良性疾病，预后良好。现在证实其临床表现及过程多变欧洲、亚洲、澳大利亚研究显示10年肾脏生存率为81-87%57编辑版ppt根据其病理损害的轻重不同，有其不同的根据其病理损害的轻重不同，有其不同的 转归，轻者转归，轻者可数可数1010年保持正常的肾功能，重者可在发病年保持正常的肾功能，重者可
17、在发病3-53-5年后进年后进展到肾功能衰竭。据统计成人展到肾功能衰竭。据统计成人IgANIgAN患者的肾脏患者的肾脏1010年存活年存活率为率为8087%8087%预后不良的临床因素：预后不良的临床因素：显著蛋白尿（显著蛋白尿（2g/24h2g/24h），），发病时即有高血压、肾功能损害，发病时即有高血压、肾功能损害，男性发病年龄大，无反复发作性肉眼血尿史。男性发病年龄大，无反复发作性肉眼血尿史。58编辑版ppt影响预后的危险因素临床因素病理因素59编辑版pptIgA肾病进展的临床因素 IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡，IgA肾病在初 诊或肾活检时出现以下情况，是导致肾脏生存不利的预后
18、影响因素。Am J Kidney Dis,36:227-237,2000 多变量分析证实，多变量分析证实，大量蛋白尿大量蛋白尿与与血肌酐升高血肌酐升高是不良预后的独立是不良预后的独立危险因素危险因素60编辑版ppt不良预后的独立危险因素IgA肾病患者的临床病程与预后极不平衡，IgA肾病在初诊或肾活检时出现以下情况，是导致肾脏生存不利的预后影响因素蛋白尿蛋白尿高血压高血压血肌酐升高血肌酐升高高尿酸血症高尿酸血症 高脂血症高脂血症男性男性 高龄高龄 无肉眼血尿无肉眼血尿ACE基因多态性基因多态性 Am J Kidney Dis,36:227-237,200061编辑版pptIgA肾病进展的病理因素
19、增殖性病变间质纤维化间质纤维化肾小球硬化肾小球硬化 血管病变血管病变62编辑版pptIgA肾病进展的病理因素肾小球 小管-间质肾小球硬化 毛细血管壁毛细血管壁IgA沉积沉积节段性坏死节段性坏死新月体（新月体（30%）系膜细胞增殖系膜细胞增殖 小管间质纤维化小管间质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润动脉硬化动脉硬化/小动脉硬化小动脉硬化 严重的严重的肾小球硬化肾小球硬化与与间质纤维化间质纤维化是病程进展的独立危险因素是病程进展的独立危险因素 Am J Kidney Dis,36:227-237,200063编辑版ppt0 01010202030304040505060607070808090901001
20、00ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1 ml/min/yearStarting at age 45GFR,ml/min/1.73m225 35 45 55 65 75Age,years正常和正常和25岁起病岁起病CKD的的GFR下降率下降率KI 200164编辑版pptNoImage65编辑版ppt蛋白尿对IgAN预后的影响 DAmico 经过对大规模临床研究综合分析结果表明16项研究中15项支持大量蛋白尿是IgAN预后不良的预测指标。预测强度与血肌酐相仿 Am J Kidney Dis,36:227-23
21、7,200066编辑版ppt血肌酐对IgAN的预测强度 DAmico 对近30年设计严谨的大规模临床研究进行了系统分析，认为肾活检时血肌酐水平是最强的预测IgAN长期预后的临床指标 Am J Kidney Dis,36:227-237,200067编辑版ppt高血压与IgAN的预后 DAmico 对16项大规模临床研究综合分析结果表明 13项支持高血压是IgAN预后不良的预测指标 3项不支持者均为日本学者研究 上述结果的不同可能与种族、地理位置、肾活检时的患者病情、临床研究的入选标准差异有关 高血压预测IgAN的强度低于血肌酐、蛋白尿 Am J Kidney Dis,36:227-237,20
22、0068编辑版pptIgAN是ESRD的主要病因占ESRD的10-30%15-20%10年内30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr,大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml/min/yr肾功能损害至一定程度（Scr3mg/dl)，即使治疗也将不可逆的进展为ESRD69编辑版ppt 提示预后不良的指标提示预后不良的指标 起病时有肾功能减退 高血压 持续蛋白尿，尤其1g/d 肾脏病理:肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化 新月体70编辑版ppt预后不好的病理学表现.显著性肾小球硬化（全球性或节段性）显著性肾小球硬化（全球性或节段性）.间质纤维化（中、重度）间质纤维化（中、重度）
23、.动脉硬化动脉硬化.新月体形成，特别是新月体体积大数量新月体形成，特别是新月体体积大数量多者多者.系膜病变合并有毛细血管襻免疫复合物系膜病变合并有毛细血管襻免疫复合物沉积沉积71编辑版ppt治 疗72编辑版ppt73编辑版pptIgA肾病现有的主要治疗方法 IgA肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素74编辑版pptTherapeutic approach of patients with IgAN-1对IgA 肾病的治疗，尚未达成共识 肾功能正常，尿蛋白3 g/24 h)and in progressive disease despite treatment with ACE inhibitors7
24、6编辑版pptFish oil might be an alternative to corticosteroids in cases with renal insufficiency and chronic histological lesions.Combinations of corticosteroids and cytotoxic drugs are saved for patients with IgA nephropathy and a rapidly progressive course.77编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 78编辑
25、版pptIgA肾病的主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）鱼油 抗凝和抗血小板药物 他汀类 79编辑版pptACEI和/或ARB 降低肾小球内压抑制细胞因子，减少炎症因子，降低系膜炎症反应促进基质细胞分解减少蛋白尿,延缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用80编辑版pptACEI和/或ARB 的研究81编辑版pptACEI治疗*大剂量大剂量ACEIACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量剂量KI 2002KI 2002，NEJM 2002NEJM 2002，AJKDAJKD，20022002*推荐用病人可
26、以耐受的最大剂量推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2003JAMA 2003，NEJM 2002NEJM 2002，AJKDAJKD，20022002*对低剂量对低剂量ACEIACEI耐药时增加剂量可以克服耐药时增加剂量可以克服J Am Coll Cardiol 2002J Am Coll Cardiol 200282编辑版pptARB治疗*对对ACEIACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）肿、过敏）ARBARB往往可以耐受往往可以耐受KI 2001KI 2001*ARBARB升高血钾的作用较升高血钾的作用较ACEIACEI轻轻KI 2000
27、KI 2000*ARBARB对对2 2型糖尿病具有良好肾保护作用，而型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEIACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002Diabetes Care 2002，KI 2001KI 2001，2000200083编辑版pptARB治疗 ARBARB剂量剂量*大剂量大剂量ARBARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI 2002KI 2002，NEJM 2001NEJM 2001*大剂量较常规剂量大剂量较常规剂量ARBARB更有可能逆转左心室肥更有可能逆转左心室肥厚厚J Hypert
28、ens 2001J Hypertens 200184编辑版pptACEI和ARB联合用药*ACEI/ARBACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 2003KI 2003，Lancet 2003Lancet 2003，BMJ 2000BMJ 2000*ACEI/ARBACEI/ARB时高血钾发生率与单用时高血钾发生率与单用ACEIACEI相相似似Lancet 2003Lancet 2003，KI 2003KI 200385编辑版pptACEI and ARB for IgANAmong patients with IgA nephropathy,both ACE
29、 inhibitors and ARBs reduce the transglomerular passage of large,but not small,molecules,reducing proteinuria.The antiproteinuric effects of ACE inhibitors and ARBs are probably equivalent.Dual ACE inhibitor-ARB therapy reduces proteinuria by 54%to 73%and is more effective than either agent alone.Se
30、min Nephrol 2004,24(3):218-22486编辑版pptACEI and ARB for IgANTo determine whether ACEI or ARBs preserve renal function long-term,one must rely on trials studying nondiabetic,proteinuric renal diseases rather than on trials specific to IgA nephropathy.Among this group of patients,several randomized,con
31、trolled trials,including the AIPRI trial,the REIN trial,and a metaanalysis of 11 randomized,controlled trials,haveestablished clearly that the ACEIs preserve renal function.There is no reason to believe that this information is not applicable to IgA nephropathy.87编辑版pptACEI and ARB for IgANThe COOPE
32、RATE trial,in which 50%of the subjects had IgA nephropathy,established that ACEIs and ARBs preserve renal function equally,and that dual ACE inhibitor-ARB therapy preserves renal function more effectively than either therapy alone.These data suggest that most individuals with proteinuric renal disea
33、ses,including IgAN,should be treated with ACEIs and ARBs,ideally in combination.DD genotype,could predict a favorable response to renin-angiotensin blockade.88编辑版pptCOOPERATE试验*236236例非糖尿病肾病（日本）例非糖尿病肾病（日本）*随机分为三组随机分为三组 Losartan 100mg/日日 Trandolapril 3mg/日日 Losartan 100mg/日日+Trandolapril 3mg/日日*主要终点：
34、肌酐增加主要终点：肌酐增加1 1倍或倍或ESRDESRD89编辑版pptCOOPERATE试验试验血压的变化血压的变化Nakao N，Lancet 2003；361：11790编辑版pptCOOPERATE试验试验尿蛋白的变化尿蛋白的变化Nakao N，Lancet 2003；361：11791编辑版ppt鱼油 鱼油富含-3不饱和脂肪酸为二十碳五烯酸（EPA）二十二碳六烯酸（DHA）替代花生四烯酸作为脂氧合酶及环氧合酶的底物，产生功能下降的前列腺素及白三烯。从而减轻肾小球和肾间质的炎症反应，降低系膜细胞的收缩，抗血小板聚集和血管收缩，达到肾脏保护作用。92编辑版ppt鱼油 的RCT研究 2个R
35、CT研究证明鱼油治疗对保护肾功能有益，其中一项迄今最大的多中心、安慰剂对照的随机对照研究Bennett WM,et al:Clin Nephrol 31:128-131,1989Pettersson EE,et al:Clin Nephrol 41:183-190,1994Hamazaki T,et al:Lancet 1:1017-1018,1984Donadio JV,et al:N Engl J Med 331:1194-1199,1994 93编辑版ppt鱼油的RCT研究入组病人：蛋白尿1g/d，SCr3mg/dl的IgAN患者 方法：应用1.8g/dEPA和1.2g/dEPA治疗2年
36、结果：6%的鱼油组、33%的对照组（橄榄油）达到治疗的终点（SCr升高50%），鱼油组Ccr年中位数下降为0.03mg/dl，对照组为0.14mg/dl，蛋白尿无显著改善。同一作者随访6.4年后证实长期应用鱼油治疗IgAN高危患者，可延缓肾功能进展，改善预后。94编辑版ppt鱼油的剂量高危的IgAN患者应用双倍剂量的鱼油组（3.76g/dEPA和2.9g/dDHA）与低剂量鱼油组治疗2年，对延缓肾功能进展有相同的作用。Donadio JV，et al:J Am Soc Nephrol 12:791-799,200195编辑版ppt抗凝和抗血小板药物 可用于对其他治疗禁忌或不耐受时研究显示长期（
37、2年以上）应用潘生丁、低剂量华法令治疗不良预后的IgAN患者可延缓肾功能恶化严重IgAN应用尿激酶联合苯钠普利比单用苯钠普利降蛋白尿、保护肾功能方面效果好 96编辑版ppt他汀类 通过抑制系膜细胞的增殖以及基质扩张和胶原积聚，改善内皮功能，改善肾小球滤过膜功能，可以减少蛋白尿及肾小球硬化。研究证实：应用氟伐他汀每日40mg治疗中度蛋白尿的IgAN6个月，蛋白尿明显减少。局限性：多局限于动物模型及小规模的临床试验 97编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 98编辑版ppt清除抗原的主要方法扁桃体切除术避免某些食物抗原(如肉、蛋、奶、麸类等)无谷胶蛋白饮食
38、抗病毒及抗生素治疗99编辑版ppt扁桃体切除术 可减少系膜增生和IgA沉积减少蛋白尿、血尿稳定肾功能，改善长期肾脏存活率不引起显著的免疫缺陷不增加上呼吸道感染的发生率 Xie Y,et al:Kidney Int 65:1135-1144,2004 100编辑版ppt扁桃体切除术 一项回顾性分析显示扁桃体切除术能够改善IgAN患者长期肾脏存活率 Xie Y,et al:Kidney Int 63:1861-1867,2003 101编辑版ppt扁桃体切除术回顾分析70例重症IgAN（SCr1.5mg/dl）激素冲击联合扁桃体切除术常规激素治疗组支持治疗组平均随访70.3个月结果ESRF的发生率
39、(13.3%vs 56.0%vs 73.3%,P2mg/dl时三组间无统计学差异 基线SCr2mg/dl时激素冲击联合扁桃体切除术比常规激素治疗更有效地改善IgAN预后。Nephron Clin Pract 93:137-145,2003102编辑版ppt小结 单用扁桃体切除术不能改善严重IgAN的预后 扁桃体切除术不被推荐作为一种常规治疗 扁桃体切除术仅适用于与扁桃体感染相关的反复发作的肉眼血尿或慢性复发性扁桃体炎 存在问题：目前还缺少前瞻性的研究103编辑版pptIgA肾病主要治疗方法减轻和延缓肾功能损害清除抗原 调节免疫反应 104编辑版pptIgA肾病的主要治疗方法调节免疫反应糖皮质激
40、素免疫抑制剂硫唑嘌呤 环磷酰胺 环孢霉素A 霉酚酸酯 免疫球蛋白 105编辑版ppt糖皮质激素治疗IgAN已有20多年的历史。作用:逆转疾病早期增殖性病变，阻止纤维化，使系膜基质沉积明显减少。研究证实：激素可以降低尿蛋白，保护肾功能。106编辑版ppt糖皮质激素意大利的一项多中心前瞻性研究入组标准：86名成人IgAN，蛋白尿1.03.5g/d SCr1.5mg/dl,方法：随机分为支持治疗组和激素治疗组。激素治疗组 第1、3、5个月用甲基强的松龙1g/d静脉冲击,连 用3天，同时口服强的松0.5mg/kg/d，隔日口服6 个月。结果：随访5年，激素组21%的病人 SCr上升100%，支持 治疗
41、组则有33%的病人SCr有相同程度的上升 （P3g/24h)肾功能减退病程迅速进展对低风险，预后较好者，由于副作用多，不主张应用。Laville,M etal:Nephrol Dial Transplant 19:1947-1951,2004109编辑版ppt硫唑嘌呤 Goumenos等长期应用硫唑嘌呤联合小剂量激素治疗进展性IgAN伴蛋白尿，病理改变较重的病人，硫唑嘌呤组与保守治疗组比较，肾功能保持稳定的比例显著增高（80%vs 36%），但对降低蛋白尿无明显效果。随访10年，硫唑嘌呤组与保守治疗组总体临床过程无差异。蛋白尿3g/d，基线Scr 1.42.5 mg/dl，中度病理改变的亚组，
42、硫唑嘌呤联合激素治疗效果良好；Scr2.5mg/dl，重度病理改变的亚组无效。副作用严重，应严格掌握其适应症。110编辑版ppt环磷酰胺 为联合用药。适应症：重度肾小球肾炎新月体肾炎副作用：性腺抑制、肝功能异常、骨髓 抑制、出血性膀胱炎、胃肠道 反应111编辑版ppt环磷酰胺治疗IgAN的研究 112编辑版ppt环孢霉素A 除作为免疫抑制剂外，还可作为亲免素引起肾小球入球小动脉的收缩从而降低蛋白尿，并伴Scr的升高，还影响肾小球基底膜对蛋白尿滤过的选择性。肾毒性限制了其广泛、长期的应用。113编辑版ppt环孢霉素A治疗IgAN的研究Lai进行了一项随机、安慰剂对照研究，对24名蛋白尿1.5g/
43、d，Ccr下降的IgAN应用CsA治疗，CsA血药浓度维持在50100g/ml，疗程共12周，结果蛋白尿显著减少，但治疗过程中Scr上升，停止治疗后上述改变可逆。Transplant Proc 20(Suppl 4)297-303,1988Harper等对CsA治疗后的IgAN患者进行肾活检，发现最常见的肾组织损害是肾小管萎缩、间质纤维化、小动脉透明样变性。Lancet 353:860-862,1999中、重度病理改变者必须停用 114编辑版ppt霉酚酸酯 一种新型、高效、高选择性的免疫抑制剂。通过阻断次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH），高选择性的阻断淋巴细胞鸟嘌呤核苷酸的细胞经典合成过程，
44、而抑制淋巴细胞的活性。抑制动脉血管平滑肌增殖，下调淋巴细胞表面黏附分子表达。115编辑版ppt霉酚酸酯治疗IgAN的研究 陈香美、陈仆、蔡广研等：中华医学杂志陈香美、陈仆、蔡广研等：中华医学杂志8282：796-801796-801，20022002 Maes,et al:Kidney Int 65:1842-1849,2004 116编辑版ppt免疫球蛋白 具有免疫调节和抗炎作用 对肾功能迅速下降的病人是一有效的方法 对轻度或慢性病程的疗效不肯定。117编辑版ppt免疫球蛋白Rostoker等对11例IgAN或过敏性紫癜伴中、重度肾损害、大量蛋白尿（2g/d）,肾功能迅速恶化病人的非对照性研
45、究显示，静脉应用大剂量Ig半年，蛋白尿明显减少，GFR的下降减慢或停止（每月-3.78ml/min0ml/min），重复肾活检显示肾活动性指数下降，肾小球中IgA和C3的沉积减少。118编辑版ppt 目前对目前对IgANIgAN的治疗尚未统一，的治疗尚未统一，多主张根据临床表现及病理改多主张根据临床表现及病理改变采取不同的治疗方法。变采取不同的治疗方法。119编辑版ppt120编辑版pptIgAN呈单纯血尿 对肾活检改变轻微的-可定期随访。对反复发作的血尿患者-积极清除诱发血尿的相关感染灶，如慢性扁桃体炎，择期性扁桃体切除术，以减少血尿发作的次数，缓解症状。121编辑版pptIgA血尿如何治疗
46、(1)清热凉血：凡属外感风热者，表现为恶寒轻发热重，咽干咽痛，或有咳嗽，或有鼻塞口渴喜饮，肉眼血尿，舌红苔薄，脉象浮数，宜疏风宣散、清热凉血，方用银蒲玄麦甘桔汤(银花、蒲公英、玄参、麦冬、生甘草、桔梗)；属心经热盛者，症见心胸烦热，口舌生疮，口渴喜饮，肉眼血尿，排尿稍有灼热感，舌红苔薄，脉象细数，宜清心养阴、清热凉血，方用导赤散加味(生地、淡竹叶、滑石、甘草梢、通草、茜草、黄芩、益母草、白茅根)；肝经火旺者，症见头痛目赤，胁痛口苦，烦躁易怒，肉眼血尿，尿赤便秘，舌红苔薄黄，脉象弦大，宜清肝泻火、清热凉血，方用加减龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、生地、泽泻、车前子、滑石、生甘草、茜草、益母草、白
47、茅根)。(2)滋肾清利：阴虚内热，迫血妄行，症见腰酸痛，手足心热，咽干，渴喜凉饮，便秘尿赤，舌红少苔，脉象细数，治宜滋肾清利，方用知柏地黄汤加味(知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、茜草、大小蓟、石韦、益母草、白茅根)。(3)益气健脾：脾虚气弱，气不摄血者，宜健脾益气，方用补中益气汤加味(党参、生黄芪、白术、当归、甘草、陈皮、升麻、柴胡、刘寄奴)。(4)活血化瘀：一般血尿均有瘀血。如瘀血征象不显著者，一般在清热凉血、滋阴清利方中加凉血活血之药物，即可使血尿消失。瘀血征象明显突出者，则可活血化瘀治之，用血府逐瘀汤加减(柴胡、枳实、赤芍、甘草、当归、川芎、生地、桃仁、红花、牛膝、生侧
48、柏叶、马鞭草、益母草、白茅根)。122编辑版pptIgAN伴轻度蛋白尿 蛋白尿0.5g/d，肾功能及血压正常，病理呈轻度改变者，无需特殊治疗，应定期随访蛋白尿0.51g/d，即使血压正常也应给予ACEI或ARB治疗，使蛋白尿降至1g/d）肾功能正常或轻度受损（SCr1.4 mg/dl），病理呈轻、中度改变者最初可联用鱼油和ACEI或ARB治疗，使蛋白尿降至1.4mg/dl），病理呈中、重度改变者对激素治疗效果较差推荐应用鱼油联合ACEI或ARB治疗也可用硫唑嘌呤或MMF和小剂量隔日激素治疗，同时服用小剂量的华法令、潘生丁125编辑版pptIgAN伴大量蛋白尿（3.5g/d）临床表现为肾病综合征
49、。与原发性微小病变病的临床过程相似，对激素敏感但易复发对激素不耐受者，推荐长期鱼油联合ACEI治疗 肾脏病理呈轻度改变者，推荐延长激素疗程或强的松与硫唑嘌呤联用 肾脏病理呈严重改变者，短程激素无益，最佳治疗方案未确定126编辑版pptIgAN病程快速进展 激素冲击、细胞毒药物、抗凝、Ig、MMF可稳定病情 对中度进展性IgAN，SCr3mg/dl的这部分病人,应对症治疗，推荐鱼油联合ACEI或ARB可能稳定某些病人的病程。128编辑版ppt129编辑版pptIgAN伴高血压 应用ACEI和/或治疗，使血压降至无不良反应的低限，130/80mmHg。如未达标，可联用非二氢吡啶类钙拮抗剂。使蛋白尿
50、从基线降至1.0g/d,可能有助于延缓肾衰竭的进程。130编辑版ppt131编辑版pptIgAN未来治疗方向包括免疫应答调节和酶法抗致敏性寡聚核糖体抑制基因表达血小板衍生生长因子（PDGF）抑制剂维生素E：作为天然抗氧化剂和自由基清除剂可减轻中性粒细胞炎性浸润引起的肾脏损伤 骨髓移植重建骨髓干细胞：可使血清IgA水平降低，系膜IgA和C3减少，肾小球硬化和系膜基质增生程度减轻132编辑版ppt 总之，IgAN呈慢性经过，结局多样，早期明确诊断，给予相应合理的治疗方案，对保护肾功能，延缓疾病的进展起重要作用。133编辑版pptIgA肾病疗效评价 1.治愈：症状消失，尿常规、肾功能恢复正常。2.好
