1、(2016(2016 版版)(2 0 1 6 版)主要内容主要内容?ST ST 段抬高型心肌梗死定义与发病机制段抬高型心肌梗死定义与发病机制ST ST 段抬高型心肌梗死救治原则段抬高型心肌梗死救治原则ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治疗ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程并发症诊断及处理并发症诊断及处理二级预防二级预防主要内容?S T 段抬高型心肌梗死定义与发病机制S溶栓药物及分类溶栓药物及分类红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶红色血栓的主要成
2、分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶）纤溶酶）.溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂 到到特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂，从，从静脉持续滴注药物静脉持续滴注药物到到静脉静脉注射药物注射药物.溶栓药物及分类红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能溶栓治疗机制溶栓治疗机制激活物（溶栓剂）激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（纤维蛋白原）纤维蛋白（纤维蛋白
3、原）降解产物降解产物溶栓治疗机制激活物（溶栓剂）纤溶酶原纤溶酶纤维溶栓药物及分类非特非特异性性纤溶酶原激溶酶原激活活剂特特异性性纤溶酶原激活溶酶原激活剂?链激酶激酶?尿激酶尿激酶?阿替普酶阿替普酶(t-PA)(t-PA)?瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)?兰替普酶替普酶(n-PA)(n-PA)?替奈普酶替奈普酶(TNK-tPA)(TNK-tPA)溶栓药物及分类非特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂?链非特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂?链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）链激酶（链激酶（SKSK）进入机体后与纤溶酶原按进入机体后与纤溶酶原按1111
4、的比率结合成链激酶的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物(SK-PLG)(SK-PLG)而发挥纤溶活性，而发挥纤溶活性，SKSK 并不具有纤维蛋白特异性并不具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加，可出现全身性纤溶激活带来出血风险增加。SKSK 具有抗原性，部分患者具有抗原性，部分患者输注输注SKSK 时可出现过敏反应。时可出现过敏反应。尿激酶尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不具有纤酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，不
5、具有纤维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性维蛋白特异性，可出现全身性纤溶激活状态，增加出血风险。无抗原性和过敏反应，和过敏反应，价格便宜价格便宜。非特异性纤溶酶原激活剂?链激酶和尿激酶（第一代溶栓剂）链激酶特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂?第二代溶栓剂第二代溶栓剂-组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）（）（阿替普酶阿替普酶）-单链激酶型纤溶酶原激活剂（单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PAscu-PA）?第三代溶栓剂第三代溶栓剂-替奈普酶（替奈普酶（tnk-tPAtnk-tPA）-瑞替普酶（瑞替普酶（r-PAr-PA）特异性纤溶酶原激
6、活剂?第二代溶栓剂-组织型纤溶酶原激活剂（第二代溶栓剂第二代溶栓剂?组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PAt-PA）（）（阿替普酶阿替普酶）-t-PA-t-PA 最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，生理情况下t-PAt-PA具有具有较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使较弱的纤溶酶原激活作用，与纤维蛋白结合后可致构型改变，使t-PAt-PA与与纤溶酶原结合力增加纤溶酶原结合力增加600600倍，因此倍，因此t-PAt-PA具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时具有相对纤维蛋白特异性，溶栓时不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿
7、替普酶具有较强的局部溶栓作用，不引起全身全身纤溶酶激活状态。阿替普酶具有较强的局部溶栓作用，无抗原性，无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药但由于半衰期短，需要持续静脉给药。?单链激酶型纤溶酶原激活剂（单链激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PAscu-PA）-也称尿激酶原或前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液提取，也可人工合成。具有酶原和酶的双重性，他在血浆中是惰性的，当血栓栓塞前部分产生纤维蛋白Y/E 片段时，尿激酶原与Y/E 片段的C末端结合，激活纤溶酶原诱导血栓溶解，同时激活的纤溶酶将血栓附近的尿激酶原转化为尿激酶，致血栓大量溶解，尿激酶原诱导的溶栓具有相对血栓专一性，scu-PA无抗原性
8、，过敏反应少。第二代溶栓剂?组织型纤溶酶原激活剂（t-P A）（阿替普酶）-第三代溶栓剂第三代溶栓剂?替奈普酶（替奈普酶（TNK-tPATNK-tPA）-TNK-tPA-TNK-tPA是是t-PAt-PA的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为的突变体，血浆清除率呈双向性，起初半衰期为20-220-24 4分钟，终末期半衰期为分钟，终末期半衰期为90-13090-130 分钟，临床上可单次静推给药。分钟，临床上可单次静推给药。TNK-tPATNK-tPA对纤维蛋白特异性较对纤维蛋白特异性较t-PAt-PA强，对血凝块有较大的亲和力强，对血凝块有较大的亲和力，拮抗纤溶酶原，拮抗纤溶酶原激活抑制
9、剂的能力也较激活抑制剂的能力也较t-PAt-PA强。强。?瑞替普酶（瑞替普酶（r-PAr-PA）-瑞替普酶 运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶酶原激活剂，是 t-PA 的单链缺失突变体，能自由地扩散到血栓中，促使纤维蛋白溶解酶原转化为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。瑞替普酶具有半衰期较长（1418min）、血浆清除率低、纤溶作用强、无抗原性、在体内对纤维蛋白的结合具有选择性、出血并发症少等特点，是一种长效、专一性强的溶栓药，在临床上应用广泛。第三代溶栓剂?替奈普酶（T N K-t P A）-T N K-t P A 是溶栓药物比较溶栓药物尿激酶链激酶阿替普酶瑞替
10、普酶替奈普酶常规剂量150万单位,60min150万单位,3060min100mg，90min10MU2,每次2min3050mg根据体重a纤维蛋白特异性否否是是是抗原性及过敏反应无有无无无纤维蛋白原消耗明显明显轻度中度极小90minTIMI 再通率级血流(%)(%)未知50808075未知32546063注：注：a.a.体重体重60kg90kg90kg，最大最大剂量量为50mg.50mg.溶栓药物比较溶栓药物尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶常规时间就是心肌时间就是心肌时间就是心肌溶栓治疗12院前溶栓?急救车上有内科医生?良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一
11、线医务人员?有能负责远程的医疗指挥负责医生?溶栓的适应证?禁忌证和注意事项?溶栓与PCI的选择院内溶栓溶栓治疗1 2 院前溶栓?急救车上有内科医生?良好的医疗急救系统溶栓治疗STEMI 溶栓治疗适适应症症禁忌症和注意禁忌症和注意事事项溶栓溶栓与PCI选择出血性卒中或原因不明的卒3 3个月内的短暂性脑缺血发个月内的短暂性脑缺血发STEMISTEMI症状出现症状出现12h12h内，心电图两个胸前相邻导联内，心电图两个胸前相邻导联STST段抬高段抬高0.2mV0.2mV不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院治疗条件也不具备迅速转运条件的医院口服抗凝药物口服抗凝
12、药物3个月内的缺血性卒中作作(TIA)(TIA)中绝对禁忌症近期(3周内)的严重创伤、中枢神经系统创伤或肿瘤不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件的医院治疗条件的医院血压控制不良血压控制不良或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV感染性心内膜炎感染性心内膜炎手术、头部损伤具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊早（症状持续治疗条件，患者就诊早（症状持续3h3h），），近期（1个月）胃肠道出血或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者活动性肝肾疾病活动性肝肾疾病心肺复苏无效心肺复苏无效主动脉夹层而且
13、直接而且直接 PCIPCI明显延迟明显延迟STEMISTEMI症状出现症状出现 121224h24h内，而且仍然有缺血症状以及心内，而且仍然有缺血症状以及心难以压迫的穿刺(内脏活检、出血性疾病具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊时症状持续治疗条件，患者就诊时症状持续电图仍然有电图仍然有STST段抬高段抬高 腔室穿刺)3h3h，但，但就诊就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（溶栓时间相差（PCIPCI相关的延误）相关的延误）心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或冠或冠超过超过60min60min或就诊或
14、就诊-球囊扩张时间超过球囊扩张时间超过 90min90min状动脉旁路移植术（状动脉旁路移植术（CABGCABG），无条件或明显延迟），无条件或明显延迟右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行右室心肌梗死的患者常常合并低血压，如不能行PCIPCI相对禁忌症溶栓治疗S T E MI 溶栓治疗适应症禁忌症和注意事项溶栓与P常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法阿替普酶?3h3h给药法法给药法法?90min90min加速加速?首先首先静脉推注脉推注10mg10mg，随后后1h1h持持续?首先首先静脉推注脉推注15mg15mg，随后后30min30min静脉滴注脉滴注50mg50mg，剩余
15、，剩余剂量按量按10mg10mg持持续静脉滴注脉滴注50mg50mg，剩余的，剩余的35mg35mg30min30min静脉滴注，至脉滴注，至3h3h末滴完，末滴完，于于60min60min持持续静脉滴注，最大脉滴注，最大剂量量最大最大剂量量100mg100mg100mg100mg尿激酶?150150万万单位（位（2.22.2万万单位位/kg/kg）溶于）溶于100ml100ml注射用水，注射用水，303060min60min内静脉脉滴入滴入链激酶溶栓药物?10MU10MU瑞替普酶溶于瑞替普酶溶于5 510ml10ml注射用水，注射用水，静脉推注脉推注时间大大于于2min2min，30min3
16、0min后重后重复上述上述剂量量?链激酶激酶150150万万单位，位，303060min60min静脉滴注脉滴注瑞替普酶瑞替普酶常用溶栓药物的剂量和用法阿替普酶?3 h 给药法给药法?9 0 mi疗效评估溶栓开始后60180min应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMI 或级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但 临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常，其中心 电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。疗效评估溶栓开始后6 0 1 8 0 mi n
17、 应当监测临床症状、心电图疗效评估1.2.3.4.溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评价）患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病14h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压疗效评估1.2.3.4.溶栓治疗开始后6 0 9 0 mi溶栓的辅助治疗?普通肝素抗凝治抗凝治疗?普通肝素（普通肝素（UFHUFH）
18、?低分子肝素低分子肝素?aa抑制抑制剂磺磺达肝癸肝癸钠?直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制 剂（UFH）低分子肝素a抑制剂直接凝血直接凝血酶抑制酶抑制剂溶栓的辅助治疗?普通肝素抗凝治疗?普通肝素（U F H）?低分子溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂阿司匹林抗血小板治抗血小板治疗?阿司匹林?ADP受体拮抗剂?糖蛋白b/a抑制 剂糖蛋白b/a抑制剂溶栓的辅助治疗A D P 受体拮抗剂阿司匹林抗血小板治疗?阿司匹林溶栓后的处理流程?药物治疗-抗凝：在溶栓后应监测在溶栓后应监测ACTACT 或或APTTAPTT，并根据，并根据ACTACT 或或APTTAPTT 继续应用肝素继续应用肝素12 U/(kg12 U
19、/(kg*h)h)静静脉滴注，维持脉滴注，维持ACTACT 或或APTTAPTT 至对照值的至对照值的1.51.5 一一2.02.0 倍倍(APTT(APTT 为为5050一一7070秒秒)，通常需维持，通常需维持4848小时小时左右。左右。4848小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法只有依诺肝素有临床应用证据与效果。依诺肝素用法:年龄年龄7575岁岁，1 mg/kg1 mg/kg皮下注射，皮下注射，每每1212小时小时1 1次，可使用次，可使用8 8天
20、天;7575岁者岁者，不用静脉负荷剂量，直接，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg0.75 mg/kg 皮下注射，每皮下注射，每1212小时小时1 1次，可使用次，可使用8 8天。无论年龄，肌酐清除率天。无论年龄，肌酐清除率30 ml/min4.5 mmol/L并发症的诊断及处理?心室颤动-应立即予以非同步直流电除颤并发症的诊断及处理?交感风暴-电除颤/电复律:应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗;抗心律失常药物:应首选静脉受体阻滞剂，用法用量同上，根据病情可增加剂量并重复给药;应积极静脉补钾治疗;应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时可行
21、冬眠疗法;应尽快开通血管，恢复灌注，维持心电生理及血流动力学稳定。并发症的诊断及处理?交感风暴-电除颤/电复律:应尽快进行并发症的诊断及处理?尖端扭转型室性心动过速-对于尖端扭转型室性心动过速不能自行终止或演变为心室颤动者，应予最大能量非同步直流电除颤(双相波200 J，单相波360 J);应静脉应用受体阻滞剂，用法用量同上;补钾:尖端扭转型室性心动过速往往与低钾血症相关，故应积极静脉补钾，将血钾水平维持在4.5 一5.0 mmol/L。并发症的诊断及处理?尖端扭转型室性心动过速-对于尖端扭转并发症的诊断及处理?持续性室性心动过速-有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。血流动力学相对稳定者可
22、使用抗心律失常药物（受体阻滞剂、利多卡因或胺碘酮），无效者也可使用电复律。?室性期前收缩-室性期前收缩 多源、多形性室性期前收缩或 R on T 型期前收缩等高危室性期前收缩可为心室颤动先兆，常发生于高交感状态、严重心肌缺血、低钾血症时，应立即给予静脉 受体阻滞剂或利多卡因及静脉补钾治疗，以提高心室颤动阈值，避免恶化发展为室性心动过速或心室颤动。同时应给予镇痛、镇静治疗以降低交感张力。并发症的诊断及处理?持续性室性心动过速-有血流动力学障碍者并发症的诊断及处理?非持续性室性心动过速（持续时间 30 秒）和加速性室性自主心律通常不需预防性使用抗心律失常药物，但需严密观察心电监护，保持除颤器处于备
23、用状态。?缓慢性心律失常在窦性心动过缓合并低血压、二度房室传导阻滞（莫氏 2 型）或三度房室传导阻滞心动过缓时，应给予阿托品 0.5 1 mg 静脉注射，必要时可重复给药，总量一般不超过3 mg。也可静脉应用山莨菪碱 30 60 g/min 提升心率。药物治疗无反应、伴血流动力学障碍的严重缓慢性心律失常患者，建议行临时心脏起搏治疗并发症的诊断及处理?非持续性室性心动过速（持续时间3 0 秒并发症的诊断及处理?急性左心衰竭、肺水肿?心源性休克?机械性并发症并发症的诊断及处理?急性左心衰竭、肺水肿?心源性休克?机械性溶栓治疗后的PCIPCI选择1.?溶栓后PCI适应症1.易化PCI?没有减少梗死面
24、积或改善预后，但出血风险增加?积极进行补救性PCI：补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险?无禁忌症者,324h内进行血管造影,根据结果结合患者临床情况,进一步决定后续的治疗?判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI?缺血复发或再闭塞立即行PCI?血流动力学不稳定的室性心律失常立即行PCI?心源性休克*立即行PCI?存在大量缺血的心肌立即行PCI?严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip)立即行PCI?临床判断溶栓成功324h内进行造影2.溶栓失败者3.溶栓成功者溶栓治疗后的P C I 选择1.?溶栓后P C I 适应症1.易再次溶栓治疗如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者发生再梗死，应该血管造影并根据情况进行血运重建治疗或转运至可行PCI的医院。如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。再次溶栓治疗如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞总结溶栓治疗的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济快速快速简便易操作总结溶栓治疗的优势选择纤维蛋白特异性的溶栓药物经济快速简便
