1、一例重症患者营养支持治疗的一例重症患者营养支持治疗的病例分析病例分析营养支持简介营养支持简介病例分析病例分析 治疗小结治疗小结 现代临床营养支持已经超越了以往现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复提供能量，恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，的范畴，而通过而通过代谢调理代谢调理和和免疫功能调节免疫功能调节，从结，从结构支持向功能支持发展，发挥着构支持向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代危重病的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。治疗的重要组成部分。全方位支持全方位支持综合治疗综合治疗营养支持概念的发展 重重症症医医学学 目的目的1 目的目的2供给细胞代谢
2、所需要的能量与营养底物，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C C级）级）重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E E级）级）2 2重症病人的营养支持应重症病人的营养支
3、持应尽早尽早开始。（开始。（B B级）级）2 2006006危重病人营养支持指导意见 肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）应用指征应用指征 n胃肠道功能存在（或部分存在），胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人。但不能经口正常摄食的重症病人。n重症病人在条件允许时应尽早开始重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（B B级）级）禁忌症禁忌症 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀或腹腔间室综合症时严重腹胀、腹泻，经一般处理无改严重腹胀、腹泻，经一般处理无改 善的病人，建议暂时停用肠内营养善的病人，建议暂时停
4、用肠内营养 EN 一旦病人胃肠道可以安全使用一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（饮食过渡。（D D级）级）推荐意见推荐意见存在有尚未控制的腹部情况，存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 由于手术或解剖问题由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的病人胃肠道禁止使用的病人胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）胆汁淤胆汁淤积积肝肝功能受功能受损损导导管性管性败败血症血症 气气胸、血胸胸、血胸液胸液胸静静脉血栓脉血栓形成形成肠肠道道细细菌易位菌易位肠肠源性感染
5、源性感染 肠外营养的弊端肠外营养的弊端只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（应积极采用肠内营养支持。（B B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（肠外营养，或联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）（）（C C级）级）营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 1010个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就个月前出现间断排黑便，呈柏油样，就诊外院，胃镜示：胆管诊外院，胃镜示：胆管-十二指肠吻合术后、十二指肠吻合术后、吻合口多发溃疡、胃炎；口
6、服瑞巴派特、埃吻合口多发溃疡、胃炎；口服瑞巴派特、埃索美拉唑等症状稍有缓解，后间断出现便索美拉唑等症状稍有缓解，后间断出现便血，给予内科保守治疗后病情平稳，血，给予内科保守治疗后病情平稳，1 1天前天前患者再次出血黑便，总量约患者再次出血黑便，总量约200ml200ml，为进一，为进一步诊治来我院步诊治来我院。现病史现病史行血液分析提示：行血液分析提示：HGB5.1g/LHGB5.1g/L，便潜血（），便潜血（）辅助检查辅助检查性别：女性别：女 年龄：年龄：6262岁岁既往史：既往史：右肾癌术后右肾癌术后9 9年，年，5 5年前右腿骨干骨折年前右腿骨干骨折,糖尿病史糖尿病史5 5年，年，梗阻性
7、黄疸支架手术后梗阻性黄疸支架手术后3 3年，甲状腺癌手术、胆总管十二指年，甲状腺癌手术、胆总管十二指肠吻合术后肠吻合术后2 2年；有青霉素批号过敏史。年；有青霉素批号过敏史。入院情况入院情况入院诊断：入院诊断：1.1.上消化道出血上消化道出血2.2.贫血贫血3.3.右肾癌术后右肾癌术后4.4.甲状腺癌术后甲状腺癌术后 5.5.胆结石伴慢性胆囊炎胆结石伴慢性胆囊炎6 6.糖尿病糖尿病 7.7.胆管胆管-十二指肠吻合术后十二指肠吻合术后 患者住院期间主要治疗药物患者住院期间主要治疗药物营养诊疗记录营养诊疗记录危重病人能量补充原则 n推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握推荐意见：重症病人急性应
8、激期营养支持应掌握“允许允许性低热卡性低热卡”原则（原则（202025 kcal/kgday25 kcal/kgday）；）；n在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3030 35 kcal/kgday35 kcal/kgday）。（）。（C C级）级）避免营养支持相关的并发症，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。与脂肪沉积等。20062006危重病人营养支持指导意见 病例分析病例分析REEREE（kcal/dkcal/d）正常成人每天静息能量消耗）正常成人每天静息能量消耗男（男
9、（66+13.766+13.7W+5W+5H-6.8H-6.8AgeAge）应激系数应激系数女（女（6 66 65+9.65+9.6W+1.W+1.7 7H-4.7H-4.7AgeAge）应激系数应激系数其中其中W W为体重（为体重（KgKg）,H,H为身高（为身高（cmcm）,A,A为年龄（岁）为年龄（岁）应激系数：无并发症的大手术应激系数：无并发症的大手术=1=11.11.1；中度创伤；中度创伤=1.2=1.2严重感染、器官衰竭严重感染、器官衰竭=1.3=1.31.61.6；烧伤；烧伤 体表面积体表面积40%40%=2.1=2.1 该患者：女，该患者：女，6262岁，身高岁，身高16016
10、0cmcm，体重，体重5 50 0kgkg，上消化道，上消化道出血；贫血；出血；贫血；胆结石伴慢性胆囊炎胆结石伴慢性胆囊炎 理论值理论值=1=11 100kcal/d00kcal/d 病例分析病例分析 葡萄糖：脂肪比例保持在葡萄糖：脂肪比例保持在6060：40-5040-50：5050 C:F:P=C:F:P=6 6:4 4:0:0或或5:5:05:5:0(蛋白质不用于热量计算蛋白质不用于热量计算)C C（碳水化合物）（碳水化合物）1g-4kcal1g-4kcal；F F（脂肪）（脂肪）1g-9kcal 1g-9kcal C C4+F4+F9=19=11 100kcal00kcal 理论需要量
11、理论需要量：C=C=110110g g F=F=7373g g；患者患者实际给予量实际给予量：20%20%脂肪乳脂肪乳250ml=50g250ml=50g 5 500ml00ml葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠=5050g g 500ml500ml转化糖电解质转化糖电解质=50g=50g 患者实际给予热量患者实际给予热量：1001004+504+509=9=850kcal/d850kcal/d 按老年患者急重症早期按老年患者急重症早期15-25kcal/(kg15-25kcal/(kg*d)d)计算计算 =7=75050-1-1250250kcal/dkcal/d 病例分析病例分析 热热/氮氮=150
12、=150：1 1；热；热850kcal850kcal；氮；氮66g g 理论理论AAAA给予量：给予量：6 66.25g=6.25g=3 37.57.5g g 患者实际给予量患者实际给予量：1 15-HBC 255-HBC 250ml0ml，96g96g/L L AA=1AA=18 8g g 成人每日钠、钾所需量成人每日钠、钾所需量(患者钠、钾为正常值患者钠、钾为正常值)理论理论：钠钠2 2-4 4g g；钾；钾3 3-4 4g g 实际实际：5 500ml00ml葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠4.5+500ml4.5+500ml转化糖转化糖 电解质电解质0.73g0.73g=5 5g g 10%K
13、Cl10%KCl 2 20ml0ml+5+500ml00ml转化糖电解质中转化糖电解质中0.930.93g g=3g=3g微量元素：组合维生素微量元素：组合维生素1 1盒盒（注射用脂溶性维生素（注射用脂溶性维生素IIII和注射用水溶性维生素）和注射用水溶性维生素）监护：监护：（1 1）中长链脂肪乳剂的滴注速度不宜太快，含脂肪的全营养混合液应）中长链脂肪乳剂的滴注速度不宜太快，含脂肪的全营养混合液应24h24h内匀内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12h12h。2020的中长链脂肪乳的中长链脂肪乳剂剂250ml250ml输注时间至少输注时间至少8
14、h8h。（2 2）对蛋、豆类等成分过敏者，可能对脂肪乳过敏，慎用。）对蛋、豆类等成分过敏者，可能对脂肪乳过敏，慎用。（3 3）脂肪代谢异常的病人，脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症，）脂肪代谢异常的病人，脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症，则禁用本品。则禁用本品。脂肪乳的选择脂肪乳的选择应用肠外营养的成人患者其配方中应用肠外营养的成人患者其配方中常规推荐使用脂肪乳（常规推荐使用脂肪乳（A A）无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪肪构成应使用中长链脂肪乳或
15、用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳（乳（D D）20062006肠内肠外营养指南肠内肠外营养指南中链脂肪酸形成的中链甘油三酯在血液中运输不需与白蛋白结中链脂肪酸形成的中链甘油三酯在血液中运输不需与白蛋白结合且中链脂肪酸的代谢不需要肉毒碱的参与就能进入线粒体，合且中链脂肪酸的代谢不需要肉毒碱的参与就能进入线粒体，MCTMCT的半衰期仅为的半衰期仅为LCTLCT的一半，的一半，具有从血清中清除快、水解和供具有从血清中清除快、水解和供能也快的特点。能也快的特点。研究表明：消化道肿瘤患者使用研究表明：消化道肿瘤患者使用MCTMCTLCTLCT脂肪乳剂比脂肪乳剂比LCTLCT具有更具有更好的血糖控制和节氮作用，可能与好的血糖控制和节氮作用，可能与MCTMCT刺激胰岛刺激胰岛B B细胞释放胰岛素，细胞释放胰岛素，从而改善机体对葡萄糖的利用有关。从而改善机体对葡萄糖的利用有关。小结小结-营养支持治疗思路营养支持治疗思路确定是否有营养支持治疗适应证确定是否有营养支持治疗适应证选择营养补充途径选择营养补充途径计算营养素需要量计算营养素需要量评价营养支持治疗的效果及时调整方案评价营养支持治疗的效果及时调整方案营养风险筛查与营养评定营养风险筛查与营养评定查看患者疾病状态查看患者疾病状态查看患者各项检查指标查看患者各项检查指标关注不良反应关注不良反应
