1、了解消化道出血诊治的现了解消化道出血诊治的现状状加强医务工作者的协作精神加强医务工作者的协作精神目的目的上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20221上消化道和下消化上消化道和下消化道出血的鉴别道出血的鉴别曲张性出血和非曲曲张性出血和非曲张性出血的识别张性出血的识别 消化道出血消化道出血上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20222 非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血n上消化道出血是指食管、胃、十二指肠等上消化道出血是指食管、胃、十二指肠等Treiz韧韧带以上的出血带以上的出血n临床上有呕血、黑便或能从胃管内抽出血性液体，临床上有呕血、黑便或能从胃管内抽出血性液体，出血量大时
2、可以导致失血性休克甚至死亡出血量大时可以导致失血性休克甚至死亡n最常见的出血原因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综最常见的出血原因有消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征（合征（Mallory-Weiss syndrome）以及胆胰疾）以及胆胰疾病等病等n除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的上消化道出血除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的上消化道出血都应该属于本范畴都应该属于本范畴上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20223非曲张性出血的常见部位非曲张性出血的常见部位上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20224上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20225上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20226
3、胃管长期置入导致的出血胃管长期置入导致的出血上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20227The Indications for Endoscopic Treatment of Bleeding Ulcer 上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20228非曲张性出血的治疗措施非曲张性出血的治疗措施输血和内科药物治疗输血和内科药物治疗内镜介入止血治疗内镜介入止血治疗 药物喷洒、药物注射止血药物喷洒、药物注射止血 高频电止血，热探头止血，微波止血高频电止血，热探头止血，微波止血 金属夹止血金属夹止血 氩离子血浆凝固术氩离子血浆凝固术（APC,argon plasma coagulation）血
4、管内介入治疗血管内介入治疗手术手术上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20229For Which Patients With Bleeding Ulcers Are Oral PPIs Appropriate?上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202210血管发育异常血管发育异常(angiodysplasia)上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202211十二指肠腺癌出血十二指肠腺癌出血(APC technique)上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202212Hepatic cirrhosis with Dieulafoys ulcer上消化道出血的内镜治疗pp10/14/2
5、02213溃疡出血溃疡出血上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202214EST后出血后出血(Hemoclips)上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202215肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识n食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。出血未经治疗的患者再次出血的发生率高达60%，多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202216n目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要是药物防治、内镜防治、介入治疗及外科手术上消化道出血的内镜治疗pp10/1
6、4/202217一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的胃镜预防n对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行一次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者1-2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者每年胃镜检查一次。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202218二、急性活动性出血的内镜下控制n首次急性活动性出血平均发病率约为15%，内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）的注射均可作为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。食管在活动性出血时首选套扎治疗，但如果套扎有困难，也可使用硬化治疗，胃活动性出血时，由于曲张静脉
7、直径大，血流速度快，硬化治疗不能有效止血，因次，推荐组织粘合剂注射作为胃静脉曲张出血的首选方法。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202219三、再出血的内镜预防n单纯内镜下治疗再出血及预防适用于有受体阻断剂禁忌或不耐受患者，一般选择在首次静脉曲张出血6天后进行，对于套扎操作困难的患者可选用硬化治疗，目前，部分学者认同先套扎在硬化的序贯治疗方案，直至静脉曲张消失。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/20222019391939年年CarfoordCarfoord以奎宁为硬化剂行以奎宁为硬化剂行EVSEVS19451945年年WhippleWhipple成功实施门腔分流术成功实施门腔分流术
8、19571957年年HirschowitzHirschowitz开发了纤维胃镜开发了纤维胃镜19641964年年TrolleTrolle提出血管内提出血管内/血管外注射法血管外注射法19731973年年JohnstonJohnston紧急止血成功率达紧急止血成功率达93%93%1980s1980s中期橡皮圈结扎法中期橡皮圈结扎法1985年年Soehendra开始内镜栓塞术开始内镜栓塞术EVEV内镜治疗发展史内镜治疗发展史上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202221内镜治疗的适应症内镜治疗的适应症急性食管静脉曲张破裂出血急性食管静脉曲张破裂出血保守治疗无效的曲张静脉破保守治疗无效的曲张静脉
9、破裂出血裂出血曲张静脉出血的间歇期曲张静脉出血的间歇期上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202222 静脉曲张静脉曲张上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202223红色征及出血红色征及出血上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202224PHG上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202225内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化治疗术(EVS)n硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化剂通过硬化和栓塞而发挥作用，硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使硬化是指硬化剂造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管硬化而阻断血流；栓塞是使静脉血管内形成血栓而止血血管内
10、形成血栓而止血n常用硬化剂有常用硬化剂有1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇(AS)、5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠(SM)、1%3%十十四羟基硫酸钠四羟基硫酸钠(TSS)、5%乙醇胺油乙醇胺油酸盐酸盐(EO)和无水乙醇，和无水乙醇，现在我们最现在我们最常用的是聚桂醇注射液。常用的是聚桂醇注射液。n治疗方法有曲张静脉内、静脉外和曲治疗方法有曲张静脉内、静脉外和曲张静脉内外联合注射法张静脉内外联合注射法上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202226n使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉使用橡皮套圈将曲张静脉表面粘膜及部分静脉壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，壁结扎致局部缺血性炎症，结扎部坏死脱落，曲
11、张静脉血栓形成闭塞消退曲张静脉血栓形成闭塞消退n方法有使用外套管单发皮圈结扎和不使用外套方法有使用外套管单发皮圈结扎和不使用外套管多发皮圈结扎，后者操作方便，一次可连续管多发皮圈结扎，后者操作方便，一次可连续结扎结扎515个橡皮套圈个橡皮套圈nEVL疗效确切，并发症较疗效确切，并发症较EVS少，可有短暂发少，可有短暂发热、胸骨后闷痛和食管梗阻感，过度插管可致热、胸骨后闷痛和食管梗阻感，过度插管可致咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血咽部和食管上段损伤，环状溃疡可致再出血内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张套扎治疗术食管静脉曲张套扎治疗术(EVL)上消化道出血的内镜治疗pp10/14/2022
12、27上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202228上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202229内镜治疗技术内镜治疗技术食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术食管静脉曲张组织粘合剂栓塞治疗术 n组织粘合剂组织粘合剂(Histoacryl)N-丁基丁基-2-氰基丙氰基丙稀酸酯稀酸酯(N-butyl-2-cyanoacrylate)，具有，具有止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，止血和抑制细菌生长作用，遇血立即发生固化，起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果起到闭塞血管、控制曲张静脉破裂出血的效果n限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发限量应用将其直接注入曲张静脉内一般不会发生系统栓塞
13、。生系统栓塞。Histoacryl在空气中迅速凝固，在空气中迅速凝固，须用脂溶性碘剂（须用脂溶性碘剂（Lipiodol）稀释，以延缓）稀释，以延缓Histoacryl过快凝固，并便于过快凝固，并便于X线下监视以避线下监视以避免或减轻异位栓塞免或减轻异位栓塞上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202230上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202231上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202232结肠镜检查适应症n1.原因不明的下消化道出血（黑便、血便）或便潜血阳性者n2.慢性腹泻原因未明者n3.低位肠梗阻或原因不明的腹部肿块，不能排除肠道病变者。n4.原因不明的中下腹疼痛n5.结直肠癌
14、病人，为了解肿瘤的类型、病变的范围，在手术前需做肠镜检查，以利决定手术方案。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202233n6.慢性肠道炎性疾病，需定期结肠镜检查。n7.钡剂灌肠或影像学检查发现异常，怀疑结肠肿瘤者n8.结肠癌术后、结肠息肉术后复查及疗效随访。n9.肠道疾病手术中需内镜协助探查和治疗者n10.45岁以上结肠癌的普查。上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202234结肠镜检查前的肠道准备方法n1.饮食指导：指导检查者在检查前3天进无渣饮食，检查前1天进流食，检查当天禁食。n2.药物选择n（1）甘露醇n（2）硫酸镁n（3）磷酸钠盐口服液n（4）复方聚乙二醇电解质溶液n3.清洁灌肠n 上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202235上消化道出血的内镜治疗pp10/14/202236
