1、乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗应用解剖应用解剖2乳腺癌放射治疗3乳腺癌放射治疗4乳腺癌放射治疗5乳腺区域淋巴结的解剖乳腺区域淋巴结的解剖Goodman RL,et al.IJROBP 2001,50:99SC平均深度(cm)4.6(1-12)5.1(2.5-11.6)3.6(1.9-7.4)3.9(2.1-7)全后径(cm)15.415.215.214.6乳腺癌放射治疗6乳腺癌放射治疗7乳腺癌放射治疗8乳腺癌放射治疗9原发肿瘤原发肿瘤 前哨淋巴结前哨淋巴结 、顺序前进，很少跳跃顺序前进，很少跳跃 乳腺癌放射治疗10乳腺癌放射治疗11乳腺癌淋巴结转移的影响因素乳腺癌淋巴结转移的影响因素v原发肿瘤大
2、小原发肿瘤大小v分化程度分化程度v脉管淋巴间歇侵犯脉管淋巴间歇侵犯vER,PR，C-erbB2vS-Phasevploidy乳腺癌放射治疗12腋窝淋巴结转移与肿瘤大小腋窝淋巴结转移与肿瘤大小AuthorPositive nodes(%)in relation to primary tumor sizes1cm4429乳腺癌放射治疗14(-)乳腺癌放射治疗15乳腺癌放射治疗16乳腺癌放射治疗17乳腺癌放射治疗18内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移AuthorPositive internal mammary nodes(%)Negative axillary nodesPositive axillar
3、y nodesOverallOuterInnerCentralOuterInnerCentralUrban301148Handley224126225046Caceres19194433Livingston and Arlen1851410235943Donegan224120315429乳腺癌放射治疗19乳腺癌放射治疗20乳腺癌放射治疗21原发肿瘤（原发肿瘤（T）确定肿瘤大小确定肿瘤大小 用于原发肿瘤（用于原发肿瘤（T）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非）分期的临床测量是指对某一特定病例来说非常准确的测量方法，如体检或乳腺片或常准确的测量方法，如体检或乳腺片或B超等影像学检查。病理学超等
4、影像学检查。病理学T分期分期中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含中肿瘤的大小仅指对浸润性成分的测量。例如包含4cm导管内成分和导管内成分和0.3cm浸润性成分的肿瘤的分期为浸润性成分的肿瘤的分期为T1a。如果需从病理标本中切取部分。如果需从病理标本中切取部分组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。组织进行雌激素受体等检查，则应在切取组织前测量原发肿瘤的大小。对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致对于接受了多次活检的患者，仅测量残余肿块可能导致T分期显著降低，分期显著降低，从而降低肿瘤分期。对这部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基从而降低肿瘤分期。对这
5、部分病例，应该在联合影像和组织学结果的基础上重建肿瘤的最初尺寸。础上重建肿瘤的最初尺寸。TNM分期分期乳腺癌放射治疗22分期标准分期标准l临床分期临床分期 临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的临床分期包括体检、影像以及对乳腺和其他有助于乳腺癌诊断的组织的病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）病理学检查，体检包括对皮肤、乳腺腺体和淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期仔细的视诊和触诊。临床分期要求的病理学检查的组织范围小于病理分期（见以下病理分期）。自诊断起（见以下病理分期）。自诊断起4
6、4个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成个月（如果肿瘤没有进展）内或到手术完成前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、前（不管时间长短）的影像学检查结果是分期的依据，包括原发肿瘤的大小、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、胸壁受侵、区域淋巴结或远地转移等。已经接受新辅助化疗、内分泌治疗、免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。免疫治疗或放射治疗的患者的影像学和手术结果不能作为最初分期的依据。乳腺癌放射治疗23l病理分期病理分期 病理分期包括所有用于临床分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结病理分期包括所有用于临床
7、分期的资料，以及原发肿瘤、区域淋巴结和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至和转移灶（如果可行的话）的手术探查、切除和病理学检查资料，包括至少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤少在原发肿瘤各切缘病理学检查均未发现肉眼残存肿瘤的切除。如果肿瘤切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为切缘没有肉眼残存，仅有镜下残存，则在病理分期中归为pT，如果切缘肉，如果切缘肉眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为眼检查有肿瘤残存，由于无法评价原发肿瘤的所有范围，所以应记录为pTX。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期
8、（。如果原发肿瘤不仅仅是微小浸润，在淋巴结的病理分期（pN）中至）中至少应切除腋窝下部（水平少应切除腋窝下部（水平I）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。）的淋巴结，即切除胸小肌外界外侧的淋巴结。这种切除一般包括这种切除一般包括6个或个或6个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数个以上淋巴结，病理分期中前哨淋巴结的切除数目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低目应为一个或更多。某些组织类型的肿瘤的的腋窝淋巴结转移率非常低（单纯导管癌（单纯导管癌1cm，单纯粘液癌，单纯粘液癌0.1cm但是但是0.5cmT1b肿瘤最大径肿瘤最大径0.5cm但是但是1cmT1c肿瘤最大径
9、肿瘤最大径1cm但是但是2cmT2肿瘤最大径肿瘤最大径2cm但是但是5cmT3肿瘤最大径肿瘤最大径5cmT4任何大小的肿瘤直接侵及（任何大小的肿瘤直接侵及（a）胸壁或（）胸壁或（b）皮肤，）皮肤，具体如下所述具体如下所述T4a侵及胸壁，但不包括胸肌侵及胸壁，但不包括胸肌T4b乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或溃疡，或局限乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变）或溃疡，或局限于同侧乳腺皮肤的卫星结节于同侧乳腺皮肤的卫星结节T4c同时出现同时出现T4a和和T4bT4d炎性乳癌炎性乳癌乳腺癌放射治疗26病理学分期（病理学分期（pN）apNX区域淋巴结无法评价（既往已被切除，或未切除行病理学检查）区域淋巴结无法评价（
10、既往已被切除，或未切除行病理学检查）pN0组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（组织学检查无区域淋巴结转移，未进一步行孤立瘤细胞群（ITC）检）检查查注：孤立瘤细胞群（注：孤立瘤细胞群（ITC）的定义是指不超过）的定义是指不超过0.2mm的孤立细胞群或小簇的肿瘤细的孤立细胞群或小簇的肿瘤细胞，通常仅被免疫组化（胞，通常仅被免疫组化（IHC）或分子学检查发现，但）或分子学检查发现，但H-E染色也可能发现。染色也可能发现。ITCs通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。通常没有恶性行为，如增殖或基质反应。pN0(i-)组织学检查无区域淋巴结转移，组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阴性阴性
11、pN0(i+)组织学检查无区域淋巴结转移，组织学检查无区域淋巴结转移，IHC阳性但最大径不超过阳性但最大径不超过0.2mmpN0(mol-)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阴性阴性pN0(mol+)组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（组织学检查无区域淋巴结转移，分子学检查（RT-PCR）b阳性阳性a依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴依腋窝淋巴结清扫为依据进行分期，伴或不伴前哨淋巴结解剖。仅根据前哨淋巴结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫时，用标识（结解剖进行分期，未进一步行腋窝淋巴结清扫
12、时，用标识（Sn）代表）代表“前哨淋巴结前哨淋巴结”，如如pN0(i+)(Sn)b RT-PCR：逆转录多聚酶链反应。：逆转录多聚酶链反应。乳腺癌放射治疗28pN11-3个腋窝淋巴结转移，和或临床未见个腋窝淋巴结转移，和或临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶灶pN1mi微小转移（大于微小转移（大于0.2mm但不超过但不超过2.0mm）pN1a1-3个腋窝淋巴结转移个腋窝淋巴结转移pN1b临床未见临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN1c1-3个腋窝淋巴结转移伴有临床未见个腋窝淋巴结转移伴有临
13、床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶（如果伴有（如果伴有3个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为个以上腋窝淋巴结转移，内乳淋巴结转移的分期为pN3b，以表示肿瘤负，以表示肿瘤负荷增加）荷增加）pN24-9个腋窝淋巴结转移，或临床显见个腋窝淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN2a4-9个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶个腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm）pN2b临床显见临床显见的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移的内乳淋巴结转移不伴腋窝淋巴结转移pN310个或更多腋窝淋巴结转移，或锁
14、骨下淋巴结转移，或临床显见个或更多腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床显见的内乳淋巴结转移伴的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或有一个或更多腋窝阳性淋巴结；或3个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临个以上腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结镜下转移但临床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移床阴性；或同侧锁骨上淋巴结转移pN3a10个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶个或更多腋窝淋巴结转移（至少一个肿瘤灶2mm），或锁骨下淋巴结转移），或锁骨下淋巴结转移pN3b临床显见临床显见的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，的内乳淋巴结转移伴有一个或更多腋窝阳性淋巴结，3个以上腋窝淋巴结转
15、个以上腋窝淋巴结转移伴有临床未见移伴有临床未见但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶但前哨淋巴结解剖后发现内乳淋巴结镜下病灶pN3c同侧锁骨上淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现临床显见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查发现临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查未发现临床未见的定义是影像学检查（淋巴闪烁成像除外）或临床检查未发现乳腺癌放射治疗29远地转移（远地转移（M M）MX远地转移无法评价远地转移无法评价M0无远地转移无远地转移M1 远地转移远地转移乳腺癌放射治疗30乳腺癌分期乳腺癌分期0期期TisN0
16、M0I期期T1N0M0IIA期期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期期T2N1M0T3N0M0IIIA期期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB期期T4N0M0T4N1M0T4N2M0IIIC期期任何任何TN3M0IV期期任何任何T任何任何NM1T1包括包括T1mic注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断注：在肿瘤没有进展，患者没有接受新辅助化疗的前提下，诊断4个月内所做的术后影像个月内所做的术后影像学检查如果发现远地转移，应改变原分期。学检查如果发现远地转移，应改变原分期。乳腺癌放射治疗31乳癌乳癌TNM分期分期l肿瘤大小须经体格检查或
17、乳腺肿瘤大小须经体格检查或乳腺X线片测定线片测定l病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算病理分期时肿瘤体积按浸润成分大小计算l多发乳癌按体积最大者定多发乳癌按体积最大者定T分期分期l伴有肿块的伴有肿块的Pagets病按肿块大小定病按肿块大小定T分期分期l胸壁不包括胸肌胸壁不包括胸肌乳腺癌放射治疗32AJCC第七版更新要点（第七版更新要点（2010）lT分期分期 微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量；微小病灶大小的测定最准确方法是显微镜下测量；稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定稍大病灶（不能包含在一个蜡块内）大体测量定PT；新辅助治疗患者用临床测量方法定新辅助治疗患者用临床测量方法定
18、CT，PT应综合大体及显微应综合大体及显微镜所见来定。镜所见来定。lN分期分期 大于大于6个前哨淋巴结的病人，分期时不再加个前哨淋巴结的病人，分期时不再加Sn 期乳癌分为：期乳癌分为：A及及B期（期（T1+N1 mic）lM分期分期 增加新的增加新的Mo（i+）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其）：骨髓或外周血发现有肿瘤细胞，或在其他组织内发现他组织内发现0.2mm的肿瘤（临床上或影像学检查均为（的肿瘤（临床上或影像学检查均为（-）者），者），Mo（i+）不影响分期。）不影响分期。新辅助化疗后的分期前应冠以新辅助化疗后的分期前应冠以Yc或或Yp；20年，年，RFS:13 28.4%显微转移：
19、显微转移：2mm比比 2mm 坏，坏，IHC意义待定意义待定三三.病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好病理类型：管状腺癌，粘液癌，髓样癌预后好 侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似侵润性小叶癌与浸润性导管癌相似四四.淋巴管，血管侵犯：淋巴管，血管侵犯：Rosen et al.期复发率期复发率 LVI(+)38%,LVI(-)22%乳腺癌放射治疗38五五.增殖状况：增殖状况：SPF,Ki-67,PCNA六六.DNA多倍体：多倍体：Diploid 低恶，低恶，Aneuploid 高恶高恶七七.ER,PR,HER-2/neu:三阴者预后坏三阴者预后坏八八.基因谱检测：基因谱检测：21基因谱检测，基因谱
20、检测，70基因谱检测基因谱检测乳腺癌放射治疗39三阴乳癌局部三阴乳癌局部 区域控制及放疗疗区域控制及放疗疗效效l1995-2006:M.D.Anderson-期乳癌期乳癌500例例l中位随访期：中位随访期：40月（月（1-147）l全组全组5年年LRC 85%（一）改良根治术（一）改良根治术+术后化疗：术后化疗：93例例Settle SH.et al.IJROBP,2009;75(3 suppl):S19 No 5年年LRC 88%PMRT（-）1-3 N+79%PMRT对疗效无影响对疗效无影响4+55%PMRT（+）乳腺癌放射治疗40（二）新辅助化疗（二）新辅助化疗+改良根治术：改良根治术：155例，例，PCR 27例例 No 5年年LRC 99%PMRT对疗效无影响对疗效无影响1-3 N+5年年LRC 63%PMRT不改善疗效不改善疗效4+58%PMRT（+）61%P=0.07PMRT（-）43%（三）全组（三）全组 LRF组组5年年DM 87%死亡率死亡率82%LRC组组18%P0.000119%P0.001乳腺癌放射治疗41
