1、偏头痛的药物治疗进展偏头痛的药物治疗进展编辑版pptl 偏头痛概念l 临床表现及认识误区l 发作类型l 急性偏头痛处理流程l 药物治疗l 非药物治疗 编辑版ppt偏头痛概念偏头痛概念反复发作严重头痛慢性疼痛疾病通常为单侧、搏动性头痛常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列的症状编辑版ppt偏头痛临床表现及认识误区偏头痛临床表现及认识误区l偏头痛不是“偏侧头痛”？60%的偏头痛为单侧，40%为双侧l偏头痛不是“血管/神经性头痛”1988年即被国际淘汰却在临床中广泛应用导致扩血管药及神经营养对症药物的不合理应用l偏头痛的部位不只是“头”除眉弓以上外，累及三叉神经眼支和颈2-3神经传导通路l偏头痛的表现
2、不只是“痛”先兆表现 视觉 前庭症状前庭症状 畏光/畏声 消化道症状 自主神经表现l鼻窦炎双侧钝痛 压迫感l偏头痛先查核磁 凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐不推荐常规进行 CT或核磁共振检查编辑版ppt编辑版ppt偏头痛的发作类型偏头痛的发作类型编辑版pptICHD-3 基本结构基本结构编辑版ppt 偏头痛偏头痛编辑版ppt2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 编辑版ppt2013 ICHD-III 头痛疾患的国际分类头痛疾患的国际分类 典型先兆偏头痛典型先兆偏头痛（beta version）编辑
3、版ppt编辑版ppt前庭性偏头痛前庭性偏头痛migrainus vertigo MV 眩晕：眩晕：自发性或位置性眩晕。40%-70%的患者有位置性眩晕。由运动的视觉场景（交通、电影院）引发的视觉性眩晕。持续时间：持续时间：差异很大，几秒钟、几分钟、几小时或数天。49%的患者持续时间超过24小时。10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。某些患者发作可能持续几天、几个月甚至几年时间。发作时间：发作时间：女性患者眩晕多发生在月经期。眩晕与头痛症状：眩晕与头痛症状：可先于头痛出现，成为偏头痛先兆的表现；有些患者甚至从未出现头痛。伴随症状：伴随症状：闪光、暗点、视野缺损、恐声、畏光
4、等常见。耳鸣、听力下降不是主要表现。听力下降通常为轻度，不是波动性。诱发因素：诱发因素：过度的压力、睡眠障碍、焦虑、吸烟、低血糖、雌激素的波动、某些特定的食物（例如红酒、谷氨酸钠）。体力活动可诱发成人良性复发性眩晕。编辑版ppt2013 ICHD-III 国际头痛疾患的分类（第三版）国际头痛疾患的分类（第三版）The International Classification of Headache Disorders,3rd Edition （beta version）前庭性偏头前庭性偏头痛痛编辑版ppt急性头痛的诊断流程急性头痛的诊断流程14编辑版ppt2022-10-14防治原则防治原则编
5、辑版ppt 常见诱发因素常见诱发因素中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）编辑版ppt偏头痛药物治疗偏头痛药物治疗l特异性药物l非甾体类药物l预防性药物编辑版ppt 曲坦类药物曲坦类药物选择性选择性5HT1B/1D受体激动剂受体激动剂 特异性缩脑血管特异性缩脑血管特异性硬脑膜抗炎作用特异性硬脑膜抗炎作用抑制三叉神经核兴奋性抑制三叉神经核兴奋性特异性药物治疗特异性药物治疗编辑版ppt药物药物剂量（剂量（mg）证据证据级别级别推 荐推 荐等级等级副作用和禁忌症副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)AAAA疲劳，恶心，头痛，头
6、晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)A麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐
7、、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。偏头痛特异性治疗推荐偏头痛特异性治疗推荐编辑版ppt 偏头痛非特异性药物偏头痛非特异性药物 解热镇痛药（解热镇痛药（NSAIDs）解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选解热镇痛药解热镇痛药剂量（剂量（mg）证据证据级别级别推荐推荐强度强度不良反应及禁忌症不良反应及禁忌症阿司匹林阿司匹林3003001000 IA A主要有胃肠道的副反应及出血危险。主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、禁忌症：对本药或同类药过敏者
8、、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。孕妇及哺乳期妇女。布洛芬布洛芬200-800200-800IA A同同ASA。萘普生萘普生2502501000IA A同同ASA。2岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。双氯芬酸双氯芬酸5050100IIA A不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。细胞减少等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚1000 1000 IIA A 警惕肝肾功能衰竭。警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂基酚、咖啡因复合剂250250，2
9、00200250 5050IA A同同 ASA 和对乙酰氨基酚。和对乙酰氨基酚。编辑版ppt1 1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。合。2 2 应尽早使用。应尽早使用。3 3 为避免发生药物过量性头痛（为避免发生药物过量性头痛（MOHMOH），应每月使用日少），应每月使用日少于于1515，联合用药少于，联合用药少于1010天。天。编辑版ppt止吐和促胃动力药止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌立酮不仅治疗伴随症
10、状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用药物药物证据级别证据级别剂量（剂量（mg）不良反应不良反应禁忌症禁忌症甲氧氯普胺甲氧氯普胺III10-20口服口服20 直肠直肠10 im/iv im/iv锥体外系症状锥体外系症状10 岁儿童，岁儿童，肌张力障碍，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺癫痫，妊娠，哺乳期乳期多潘立酮多潘立酮 I20-30 口服口服同甲氧氯普胺同甲氧氯普胺10 岁儿童岁儿童编辑版ppt 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，
11、促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效曲马多联合甲氧氯普胺可能有效 静脉用皮质激素仅限于持续状态。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏甘露醇缺乏RCT证据。证据。编辑版ppt药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 medication-overuse headache MOHl继发性头痛l呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张性头痛性质的混合
12、性头痛l头痛发生与药物相关l药药物物过过量量使使用用期期间间头头痛痛发发生生或或明明显显恶恶化化l头头痛痛在在药药物物停停止止使使用用后后2个个月月内内缓缓解解或或回回到到原原来来的的头头痛痛模模式式l对预防性治疗措施无效 药物过度使用l频频繁繁且且规规律，律，如如每每月月或或每每周周有有固固定定天天数数l每每月月规规律律服服用用麦麦角角胺，胺，曲曲坦坦类类、阿阿片片类类或或上上述述药药物物联联合合使使用用10天天或或止止痛痛药药单单用用或或与与麦麦角角胺、胺、曲曲坦坦类、类、阿阿片片类类合合用用15天天。连连续续3个个月月以以上。上。头痛242022-10-14编辑版ppt急性期治疗药物的选
13、择和使用原则急性期治疗药物的选择和使用原则l根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定。l“阶梯法”，即发作时均首选NSAIDs类药物，若治疗失败再加用特异性药物。“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用NSAIDs类药物。l医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。l药物使用应在头痛的早期足量使用l在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物。l特异性治疗频率应不超过每周2天编辑版ppt预防性药物治疗预防性药物治疗编辑版ppt药物药物日剂量日剂量mg推荐级别推荐级别副作用副作用禁忌症禁忌症美托洛尔美托洛尔50-200A常见：心动
14、过缓、低血压、嗜睡、常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；无力、运动耐量降低；少见（少见（1%发生率）：失眠、噩梦、发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖阳痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室传导阻哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖慎用于使用胰岛素或降糖药者药者普萘洛尔普萘洛尔40-240A比索洛尔比索洛尔5-10B氟桂利嗪氟桂利嗪5-10A常见：嗜睡、体重增加；常见：嗜睡、体重增加；少见：抑郁、锥体外系症状少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状丙戊酸丙戊酸500-1800A恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱恶心、体重增加、嗜睡
15、、震颤、脱发、肝功能异常发、肝功能异常肝病肝病托吡酯托吡酯25-100A共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻感觉异常、体重减轻对有效成分或磺酰胺过敏对有效成分或磺酰胺过敏加巴喷丁加巴喷丁1200-2400B恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕调、眩晕加巴喷丁过敏加巴喷丁过敏阿米替林阿米替林50-100B口干、嗜睡，体重增加口干、嗜睡，体重增加青光眼、前列腺瘤青光眼、前列腺瘤萘普生萘普生250-500bidB阿司匹林阿司匹林300B坎地沙坦坎地沙坦16B赖诺普利赖诺普利20B镁盐镁盐24mmolB核黄素核黄素400B辅
16、酶辅酶Q10300B二甲麦角新碱二甲麦角新碱4-12每每6月停用月停用B常见：恶心、眩晕、失眠；常见：恶心、眩晕、失眠；少见：腹膜后纤维变性少见：腹膜后纤维变性高血压，冠脉供血不足、高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭功能衰竭编辑版ppt预防性治疗药物选择和使用原则预防性治疗药物选择和使用原则充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。编辑版ppt偏头痛非药物治疗偏头痛非药物治疗 三叉神经半月神经节介入 高位颈椎间盘等离子消融技术 颈椎旁介入治疗 星状神经节阻滞治疗 蝶腭神经节介入治疗 编辑版ppt编辑版ppt
