儿童哮喘的维持治疗课件.pptx

1、5岁儿童哮喘的维持期管理1ppt课件.2015GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理和14版相同2ppt课件.主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)3ppt课件.主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)4ppt课件.我国儿童哮喘形势严峻我国儿童哮喘形势严峻第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示，0-14岁儿童哮喘总患病率达3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，咳嗽变异性

2、哮喘患病率为0.29%调查显示，3-5岁儿童患病率最高岁儿童患病率最高，高于6-14岁儿童和0-2岁婴幼儿1.97%3.02%研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。+53%(n=63717)(n=96975)(n=303245)5ppt课件.5 5岁儿童哮喘诊断现状严峻岁儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变

3、异性哮喘，总患病率或2年现患率，均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿既往已诊断哮喘9605例(686)，新诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(314)。以往未明确诊断的哮喘患儿中，462曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，416曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中，699的患儿既往已正确诊断(哮喘或咳嗽变异性哮喘)。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅568的患儿既往诊断正确，210患儿被诊为支气管炎患病率6ppt课件.哮喘儿童出现症状早哮喘儿童出现症状早30%20%30%20%1-2 岁岁3 岁岁1 岁岁2-3

4、 岁岁70%的哮喘小儿的哮喘小儿3岁之前即有症状表现岁之前即有症状表现儿童幼年是肺部快速生长发育阶段，易受环境因素损伤而发生慢性结构改变，从而导致严重的持续性哮喘发生。气道重构始于哮喘早期哮喘预防应从儿童早期开始防止哮喘发生阻断哮喘于发病早期阻断哮喘于发病早期7ppt课件.幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究8ppt课件.肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差9ppt课件.支气管哮喘患儿预后：不容乐观！支气管哮喘

5、患儿预后：不容乐观！儿童支气管哮喘，随成长摆脱疾病新西兰报告（600多名儿童哮喘，随访至成年，平均26岁）-14.5%儿童哮喘持续至成人阶段 -12.4%儿童长大后没了哮喘，到成人阶段哮喘复发 -9.5%儿童在成人阶段偶尔有喘息 -15%儿童长大后完全没有了哮喘 -21.2%仅在幼年有哮喘 -27.4%儿童从无任何哮喘症状预后不良（成年后仍有哮喘）因素 -肺功能低下 -AHR -女性 -吸烟 -较早患哮喘 -过敏，尤其是对尘螨过敏约50%过敏性哮喘的儿童成年后仍有哮喘症状10ppt课件.5岁哮喘：易漏诊、易误诊 表现不典型易误诊/漏诊：尤其是以咳嗽为唯一症状的 CVA易误诊为支气管炎、咽炎或复

6、发性上感 婴幼儿哮喘易误诊为毛支、肺炎、喘支，致不适当地 反复应用抗生素，失去哮喘早期诊疗机会 喘息是哮喘的主要症状，但并非所有的喘息均为哮喘 年龄越小，致喘因素越复杂 小儿常见不典型哮喘：运动性哮喘（一般血IgE不高）、伴GER的哮喘、药物性哮喘、合并OSAS的哮喘11ppt课件.主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)12ppt课件.识别哮喘儿童很重要PRACTALL共识报告3：2周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病情发展密切相关2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2：5岁以下

7、儿童中，80%以上的哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期13ppt课件.儿童哮喘：识别很重要，BUT难以确定哮喘真正的起病时间：大多数5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘诊断 5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以确定这类喘息就是哮喘的早期表现14ppt课件.5岁儿童哮喘：特点症状的非特异性 发作性的咳嗽、喘息、气急、胸闷不典型。咳嗽和喘息症状普遍存在于该年龄段的非哮喘儿，尤以3岁者为著症状的多变性 发作性喘息，1次/月 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染相关的间歇性夜间咳嗽或夜间醒来 无季节变化的喘息 喘息症状持续

8、至3岁以后对特应性、气道炎症及气流受限难以客观评价 肺功能检查在幼龄儿童尚不可靠，气道反应性测定在该年龄段难以 进行。不能仅凭TIgE升高断定为过敏状态。SPT对判定婴幼儿特应性的可靠性 较差15ppt课件.5岁儿童喘息:是哮喘吗？喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断：GINA 2015：无病毒感染期间，运动、大笑或大哭时出现的喘息或咳嗽一级亲属有其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）或哮喘史启用控制剂治疗2-3个月，症状改善，而停止治疗后恶化2008年年儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南：多于每月1次的频繁发作性喘息活

9、动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后2015CTS/CPS 1-5岁哮喘诊断岁哮喘诊断（当无肺功能检测时）-反复哮喘样症状（8天/月）或 发作2次（有哮喘样体征）该诊断需要客观可信的体征；或或可信的父母报告的气流阻塞的症状；并并抗哮喘治疗后症状、体征改善；且且 已除外其他疾病16ppt课件.婴幼儿哮婴幼儿哮喘喘:曾经这样诊断曾经这样诊断 现有症状 一般为喘息或咳嗽伴喘息,罕有仅表现为咳嗽者 对治疗的反应 对支气管扩张剂、或短程口服皮质激素、或长期吸入抗炎制剂有反应 促发因子 病史中有典型的促发因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、运动、过敏原暴露 鉴别诊断 所有均

10、须考虑在内 17ppt课件.婴幼儿哮喘：曾经这样诊断婴幼儿哮喘：曾经这样诊断（1 1）年龄）年龄3 3岁，喘息性发作岁，喘息性发作3 3次次 2 2分分（2 2）喘息症状突然发作）喘息症状突然发作 1 1分分（3 3）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 2 2分分 （4 4）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等 1 1分分 （5 5）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史 1 1分分总分总分5 5分分者即可诊断哮喘。总分者即可诊断哮喘。总分4 4分或喘息发作分或

11、喘息发作2 2次，诊断为可次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加加2 2分。分。18ppt课件.提示哮喘诊断的特征 提示哮喘诊断的症状 个人及家族史其他过敏性疾病（特应性皮炎或过敏性鼻炎）一级亲属有哮喘史喘息 反复发作，有诱发因素（包括睡眠或活动、大笑、大哭、暴露于烟雾或空气污染时），夜间加重咳嗽 反复或持续的干咳，夜间加重或伴随喘息和呼吸困难没有病毒感染期间，运动、大笑、哭闹或暴露于烟雾时咳嗽呼吸困难或气促 运动、大笑或哭闹时出现症状活动减少 不能做与其他儿童同等强度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲惫（

12、想要家长抱）19ppt课件.5 5岁儿童哮喘岁儿童哮喘:基于症状模式的诊断基于症状模式的诊断上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息或呼吸困难症状模式（可能随时间变化）100%100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的病毒诱发性儿童的百分比20ppt课件.

13、5 5岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗岁儿童哮喘的诊断：试验性治疗低剂量低剂量ICS规律使用规律使用+按需使用按需使用SABA试验性治疗有效试验性治疗有效:治疗治疗2-3个月个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。（尤其是严重病毒诱发喘息及每（尤其是严重病毒诱发喘息及每6-8周出现喘息者）周出现喘息者）启用控制剂治疗（2-3个月）评估：症状控制（日间和夜间）喘息发作和加重的频率治疗期间，症状明显改善停止治疗后，症状恶化支支 持持 哮哮 喘喘 诊诊 断断21ppt课件.特应质的检测（特应质的检测（SPT,SIgE）3岁后大多数哮喘出现特

14、应质，但不出现特应质并不能排除哮喘的诊断岁后大多数哮喘出现特应质，但不出现特应质并不能排除哮喘的诊断肺功能检测及支气管激发试验 在该年龄的哮喘诊断中不起主要作用FeNO 该年龄段反复咳嗽及喘息儿童患URI后FeNO升高持续4周，有助于学龄时哮喘的诊断 不同FeNO检测设备其结果会有差别 API加FeNO并不能增加其预测能力 胸部X线检查 若对一正在喘息/正在咳嗽患儿的哮喘诊断存疑，该检查有助于排除（1）结构异常：如先天性小叶气肿、血管环等；（2）慢性感染：如结核；（3）气管异物；（4）其他5 5岁儿童哮喘的诊断：辅助检查岁儿童哮喘的诊断：辅助检查22ppt课件.5 5岁儿童哮喘诊断岁儿童哮喘诊

15、断:CTS/CPS急性发作时，在经某正规机构培训过的健康机构给予急性发作时，在经某正规机构培训过的健康机构给予SABA（同用（同用/不用不用OCS）后，直接观察到的症状可逆性的改善）后，直接观察到的症状可逆性的改善（推荐方法）（推荐方法）1-5岁岁2次哮喘样症状，就诊时伴喘息：次哮喘样症状，就诊时伴喘息：给支扩剂（同用/不用OCS）后，专业人员直接观察到改善（首选诊断方法）1-5岁岁2次哮喘样症状，就诊时无喘息，但反复有症状或任一次中次哮喘样症状，就诊时无喘息，但反复有症状或任一次中/重度发作：重度发作：MD-ICS（SABA，prn）3-4月，症状和/或急性发作频率及严重程度持续改善 （备选

16、诊断方法）1-5岁岁2次哮喘样症状，就诊时无喘息，症状不频繁，轻度发作：次哮喘样症状，就诊时无喘息，症状不频繁，轻度发作：-当有症状时，专业人员监测并再评估 或或-可以SABA,prn行治疗性试验，有可信服的父母报告SABA后快速及重复 的反应，提示诊断（较弱的备选诊断方法）23ppt课件.增加哮喘诊断可能性的临床特点1、下列下列1项症状：喘息、咳嗽、呼吸困难及胸部压榨感，尤其是这些症项症状：喘息、咳嗽、呼吸困难及胸部压榨感，尤其是这些症状状 -频繁且反复频繁且反复 -夜间及清晨恶化夜间及清晨恶化 -运动或其它刺激，如暴露于宠物、冷空气运动或其它刺激，如暴露于宠物、冷空气/潮湿空气，潮湿空气，

17、或情感或情感/大笑后诱发或加重大笑后诱发或加重 -感冒以外发生感冒以外发生2、个人特应质史3、有特应性疾病和/或哮喘家族史4、听诊闻及广泛哮鸣音5、有经充分治疗后、症状/肺功能改善的病史24ppt课件.降低哮喘可能性的临床特点仅感冒时有症状，间歇期无症状仅感冒时有症状，间歇期无症状孤立性咳嗽（无喘息及呼吸困难）湿咳史严重的头晕目眩、外周刺痛出现喘息时，反复胸部体检正常有症状时，PEF及肺功能正常哮喘治疗无反应有指向其它诊断的临床特征Ducharme FM,er al.Can Respir J,2015;22:135-14325ppt课件.提示喘息儿童其他诊断的临床线索（不常见于哮喘儿童的特点）

18、围产期及家族史围产期及家族史出生时即有症状或围产期肺问题出生时即有症状或围产期肺问题不寻常肺疾病的家族史不寻常肺疾病的家族史重症上呼吸道疾病重症上呼吸道疾病可能的诊断可能的诊断CF、CLD、CD（纤毛不动）、肺发育异常（纤毛不动）、肺发育异常CF、神经肌肉疾病、神经肌肉疾病宿主免疫缺陷、宿主免疫缺陷、CD症状及体征症状及体征持续湿咳恶性呕吐吞咽困难呼吸急促伴头晕及外周刺痛吸气性喘鸣发声/哭喊异常胸部局灶体征杵状指生长迟缓CF、支扩、PBB、反复吸入、宿主防御障碍、CDGER(吸入)吞咽问题(吸入)过度通气/无端恐惧症气管/喉部疾病喉部疾患发育异常、感染后综合征、支扩、TBCF、支扩CF、宿主防

19、御障碍、GER检查检查 局灶性/持续性反射学改变肺发育异常、CF、感染后疾患、反复吸入、异物吸入、支扩、TB26ppt课件.喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病：咽部疾病：如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸气性喘鸣气性喘鸣喉部疾病：易致喘息、喉鸣的喉部疾病有炎症（急性喉炎、白喉、LTB）和先天畸形（先天性喉喘鸣、喉蹼、喉乳头状瘤）支气管狭窄/软化：喘鸣音多为双相性、持续存在、每于感冒后加重气道异物：喘鸣音，肺部双侧可明显不同；持久的哮喘样呼吸困难，随体位改变而加重/减轻。好发于幼儿及学龄前期

20、，以吸气困难、吸气性喘鸣为主，患儿一般无反复喘息发作病史纵膈疾病：如HD、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；双相哮鸣音肺结核：阵发性顽固咳嗽伴喘息；常有结核毒血症状；结素试验常阳性；ESR常升高；胸片示肺门结节性致密阴影、周围可有浸润；部分病人痰检可见TB菌毛支：以呼吸困难和喘息为特征，多见于1岁婴儿，喘息为首次发作，支扩剂无显著疗效。若患儿IgE和/或ECP升高、个人和/或一级亲属有过敏疾病史，可能为哮喘首次发作/需行后期干预的有发展为哮喘可能的毛支心源性哮喘：常见于CHD、心肌病、心弹患儿；发作季节性不强；劳累后发作/加剧；平喘治疗效差；ECG/UCG可见心律失常、心脏增大等其他需鉴别的疾病27p

21、pt课件.喉部疾病所致喘息炎症炎症急性喉炎：可有咳嗽、喉鸣及呼吸困难；犬吠样咳嗽/铜咳；伴声嘶，易致喉梗阻白喉：症状同喉炎；咽部见白色/乳白色伪膜不易拭去；咳嗽为哮吼样、伴声嘶；易致喉梗阻LTB：症状同喉炎；胸部X线示肺纹理增多、紊乱等先天畸形先天畸形先天性喉喘鸣：出生时/生后数天起持续性吸气性喘鸣；重者伴吸气困难；喘鸣一般在6月龄-2岁时消失喉蹼：可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等，需喉镜以协诊喉乳头状瘤：HPV所致。依据喉镜、母感染史及HPV相关的实验室检查诊断28ppt课件.哮喘预测指数哮喘预测指数有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，若结果为阳性，建议按哮喘规范治疗3岁患儿，在

22、过去1年喘息4次（持续1天以上，至少1次由医生诊断），并具有1项主要危险因素或2项次要危险因素父母/有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据主要危险因素有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞4%与感冒无关的喘息次要危险因素API阳性儿童在阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的阴性儿童的4-10倍倍预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不发展为哮喘：高阴性预测值。不发展为哮喘：高阴性预测值。29ppt课件.API可预测可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险岁内喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿喘息患儿年龄年龄OROR*灵敏度灵敏度特异度特异度阳性预测

23、阳性预测值值阴性预测阴性预测值值到到6 6岁岁9.89.827.5%27.5%96.3%96.3%47.5%47.5%91.6%91.6%到到8 8岁岁5.85.816.3%16.3%96.7%96.7%43.6%43.6%88.2%88.2%到到1111岁岁4.34.315.0%15.0%96.1%96.1%42.0%42.0%85.6%85.6%到到1313岁岁5.75.714.8%14.8%97.0%97.0%51.5%51.5%84.2%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-136-13岁发生哮喘的风险增加岁发生哮喘的风险增加4.3-9.84.3

24、-9.8倍倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%95%，即，即95%95%的严格指标阴性患儿在的严格指标阴性患儿在6-136-13岁不发生哮喘岁不发生哮喘30ppt课件.Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童哮喘预测评估系统儿童哮喘预测评估系统 Asthma Predictive Index(2000)The Isle Wight score(2003)The PIAMA risk score(2009)J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10,e1-7.Am J Respir Crit Care Me

25、d,2000.162:14036.J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96.31ppt课件.32ppt课件.Pescatore AM,et al.JACI.2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)www.leicestercohorts.org33ppt课件.主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)34ppt课件.优

26、点优点 Pros缺点缺点 Contras诱导痰诱导痰生物标记物种类多；可重复检测细胞涂片上的细胞差异；诊断及评价哮喘抗炎治疗疗效的有效工具；只有75%的个体能获取典型的样本，学龄儿取材便利；短时间内不能重复试验（50ppb)对激素抵抗就（很少）如无症状，患儿稳定，可不改变如无症状，患儿稳定，可不改变ICS剂量剂量Taylora D,et al.Thorax2006；61：817-2739ppt课件.FeNOFeNO正正常值及影响因素常值及影响因素FeNO的正常值的正常值：波动范围较大，研究显示成人波动范围较大，研究显示成人533ppb，儿童，儿童520ppb。影响因素：影响因素：种族、性别、身

27、高、体重指数等多种因素均与之相关，并且随着年种族、性别、身高、体重指数等多种因素均与之相关，并且随着年龄增长龄增长FeNO有升高的趋势；有升高的趋势；呼吸道感染和进食富含氮食物可使呼吸道感染和进食富含氮食物可使FeNO值升高，运动、吸烟、肺功能测定、值升高，运动、吸烟、肺功能测定、支气管扩张剂的应用可使支气管扩张剂的应用可使FeNO值下降。值下降。另外一个重要影响因素是另外一个重要影响因素是机体的过敏状态机体的过敏状态，回归分析显示，回归分析显示FeNO水平与变应性水平与变应性过敏状态密切相关过敏状态密切相关40ppt课件.FeNO的影响因素的影响因素Pijnenburg MWH,Clin E

28、xperi Allergy,2007;38:246-25941ppt课件.主要内容 儿童反复喘息及哮喘现状 5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别 儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗 5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)42ppt课件.GINA 2014/2015:哮喘治疗药物的调整应哮喘治疗药物的调整应群体与个体相结合群体与个体相结合对推荐治疗方案的评价对推荐治疗方案的评价*基于群体水平基于群体水平*针对大多数人的最佳方案针对大多数人的最佳方案*结论来自结论来自RCT、meta-、观察、观察研究以及费用的考虑研究以及费用的考虑对个体病患对个体病患制定治疗方案应同时每一个体制定治疗方案应同

29、时每一个体的特点、表型、偏好及一些实的特点、表型、偏好及一些实际问题（吸入技术、依从性及际问题（吸入技术、依从性及费用）；费用）；modifiable危险因子危险因子治疗、非药物手段等治疗、非药物手段等43ppt课件.GINA 2015（5岁及以下）岁及以下）首选控制首选控制药物药物其他控制其他控制药物药物缓解药缓解药物物儿童哮喘儿童哮喘维持期治疗的基本方法：维持期治疗的基本方法：阶梯式分级治疗阶梯式分级治疗44ppt课件.儿童哮喘的管理目标儿童哮喘的管理目标 A 达到症状的良好控制和维持正常的活动水平达到症状的良好控制和维持正常的活动水平 B 将未来风险、固定气流受限及不良反应降至最低将未来

30、风险、固定气流受限及不良反应降至最低45ppt课件.低龄喘息患儿，何时需接受规律控制治疗？间歇性间歇性或发作或发作性喘息性喘息孤立的病毒性喘息发作季节性哮喘发作过敏原诱导的哮喘发作未识别的未控制哮喘SABA每每4-6小时一次，小时一次，按需治疗，按需治疗，1天或多天，天或多天，直至症状消直至症状消失失。需重复、频需重复、频繁给予繁给予SABA（如（如每每6-8周），周），可考虑可考虑试验试验性规律控制性规律控制治疗治疗，以明，以明确症状是否确症状是否因哮喘引起因哮喘引起（证据级别（证据级别D）。）。应应开始规律开始规律控制治疗控制治疗，并评估治疗并评估治疗反应（证据反应（证据级别级别D）。）。

31、若患儿病毒若患儿病毒性喘息发作性喘息发作不频繁但较不频繁但较严重，也应严重，也应开始规律控开始规律控制治疗（证制治疗（证据级别据级别D）。）。急性喘息发作急性喘息发作的的初始治疗方案初始治疗方案（相同）（相同）若哮喘诊断可若哮喘诊断可疑疑若症状表现形若症状表现形式提示哮喘诊式提示哮喘诊断且症状未控断且症状未控制，和制，和/或喘息或喘息发作频繁（如发作频繁（如一个季节一个季节3次）次）哮喘诊断可疑哮喘诊断可疑试验性规律控制治疗试验性规律控制治疗症状提示哮喘且未控制，和症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作或喘息发作3 3次次/季季开始规律控制治疗开始规律控制治疗病毒性喘息，发作不频繁，但较严重病毒

32、性喘息，发作不频繁，但较严重开始规律控开始规律控制治疗制治疗46ppt课件.5 5岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级第一级（Step1）第二级第二级（Step2）第三级第三级（Step3）第四级第四级（Step4）首选控制首选控制治疗方案治疗方案 每日低剂量每日低剂量ICS+按需使按需使用用SABA低剂量低剂量ICS剂量加倍，剂量加倍，3个月后评估个月后评估继续使用继续使用 控制药控制药物物&由专家评估由专家评估次选控制次选控制治疗方案治疗方案LTRA间歇性间歇性ICS低剂量低剂量ICS+LTRA，3个月后评估个月后评估联用联用LTRA增加增加ICS使用频使用频率率

33、联用间歇性联用间歇性ICS缓解缓解治疗方案治疗方案按需使用按需使用SABA（所有儿童）（所有儿童）2015 GINA.47ppt课件.第一级：按需吸入第一级：按需吸入SABA 按需吸入按需吸入SABA （Evidence D)（无论有无诊（无论有无诊断哮喘，不是所有病例均有效）断哮喘，不是所有病例均有效）优选方案优选方案 对间歇性病毒诱发喘息以及吸对间歇性病毒诱发喘息以及吸SABA无法完无法完全缓解持续存在症状的患者，可考虑间歇全缓解持续存在症状的患者，可考虑间歇ICS其他方案其他方案 口服支气管扩张剂治疗口服支气管扩张剂治疗（Evidence D)不建议常规使用的不建议常规使用的方案方案48

34、ppt课件.第二级：控制治疗药物加按需第二级：控制治疗药物加按需SABA 规律每日低剂量规律每日低剂量ICS（至少使用（至少使用3个月）个月）（Evidence A)按需按需SABA优选方案优选方案 LTRA：规律使用：规律使用可中度减轻持续性哮喘患儿的症状可中度减轻持续性哮喘患儿的症状及减少及减少OCS量；量；对病毒诱发复发性喘息幼儿，规律对病毒诱发复发性喘息幼儿，规律LTRA治疗可改善哮喘的部分预后，治疗可改善哮喘的部分预后，但不能降低住院但不能降低住院率、减少泼尼松的用疗程和无症状天数（率、减少泼尼松的用疗程和无症状天数（Evidence A）按需或间歇性按需或间歇性ICS治疗：间歇性出

35、现哮喘症状及反复治疗：间歇性出现哮喘症状及反复病毒诱发喘息的病毒诱发喘息的学龄前学龄前儿童；但以规律儿童；但以规律ICS为首选为首选其他方案其他方案49ppt课件.第三级：其他控制药物加按需第三级：其他控制药物加按需SABA 初始低剂量初始低剂量ICS剂量加倍剂量加倍，3个月后评估疗效个月后评估疗效 （Evidence C）（升级前须先确认诊断及共患病、了解吸入技（升级前须先确认诊断及共患病、了解吸入技术及依从性）术及依从性）优选方案优选方案 低剂量低剂量ICS加加LTRA（数据来自较大年龄儿（数据来自较大年龄儿童童，Evidence D)其他方案其他方案50ppt课件.Meta分析显示，分析

36、显示，ICS优于优于LTRAICSMontelukastRisk ratioRisk ratioStudy or subgroupEventsTotalEventsTotalWeightM.H.Fixed 95%CIM.H.Fixed 95%CISzefler 20050715731.7%0.090.01 to 1.66Sorkness 200769615964.8%0.400.16 to 0.99Szefler 2007501976319720.3%0.790.58 to 1.09Garcia 200512849915949551.4%0.800.66 to 0.97Becker 20062

37、8119301209.6%0.940.60 to 1.47Mspero 2001104119834.0%1.070.55 to 2.08Ostrom 200533172251708.1%1.300.81 to 2.10Total(95%,CI）11951234100.0%0.830.72 to 0.96Total events255316Heterogeneity.X2=9.27,df=6(p=0.16);l2=35%Test for overall effect:Z=2.54(P=0.01)0.1 0.20.512510Favours ICSFavoursMontelukas51ppt课件.

38、与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比，增加布地奈德与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比，增加布地奈德至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例P1次次/周周?是是 否否 无无存在存在1-2项项存在存在3-4项项活动受限活动受限(活动少或容易累活动少或容易累)？是是 否否 使用缓解药次数使用缓解药次数1次次/周周是是 否否 夜间觉醒或咳嗽？夜间觉醒或咳嗽？是是 否否 未来风险未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作 儿童喘息高发季节（如秋季）环境暴露：烟草、室内外过敏原

39、、空气污染，特别当合并病毒感染时 患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题 维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并细支气管炎药物副作用的危险因素药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期大剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛56ppt课件.哮喘急性发作后的控制治疗：哮喘急性发作后的控制治疗：低龄儿童给予低龄儿童给予ICS，可显著降低再发风险，可显著降低再发风险BIS：BUD雾化治疗；MCS：肥大细胞稳定剂一项纵向、回顾性分析，10176例8岁哮喘

40、儿童且有哮喘相关急诊和住院史，评价ICS作为缓解治疗的疗效。观察雾化布地奈德与其他治疗相比，减少哮喘相关急诊/住院的再发风险的作用。McLaughlin T,et al.Curr Med Res Opin.2007;23(6):1319-28对于对于8岁哮喘儿童，在哮喘相关岁哮喘儿童，在哮喘相关急诊或住院后，给予布地奈德雾化急诊或住院后，给予布地奈德雾化治疗，与非雾化治疗，与非雾化ICS等其他治疗相等其他治疗相比，可显著降低再发风险。比，可显著降低再发风险。在急性发作后随访阶段（31-180天）BIS与其他治疗相比，显著降低再发风险，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）57ppt课

41、件.急性发作后的控制治疗：对于以往未使用急性发作后的控制治疗：对于以往未使用ICS的患儿，应予低剂量的患儿，应予低剂量ICS初始治疗，并继续使用数初始治疗，并继续使用数 周或数月。周或数月。对于急性发作前已使用控制药物的患儿，应在重新开始使用合适剂量对于急性发作前已使用控制药物的患儿，应在重新开始使用合适剂量（出院最初（出院最初1个月内，最低初始剂量个月内，最低初始剂量加倍加倍，随后根据需要调整）或继续，随后根据需要调整）或继续使用使用原剂量原剂量ICS治疗。治疗。短期内升阶梯治疗短期内升阶梯治疗(1-2周周):短期内临时增加短期内临时增加ICS剂量。剂量。e.g.病毒感染高峰或季节性过敏原暴

42、露时病毒感染高峰或季节性过敏原暴露时维持治疗升阶梯维持治疗升阶梯(至少至少2-3个月个月)哮喘管理：升阶梯治疗哮喘管理：升阶梯治疗Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.58ppt课件.哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定哮喘症状控制良好且肺功能情况稳定3 个月个月(Evidence D)降阶梯治疗的时机降阶梯治疗的时机:无呼吸道感染无呼吸道感染,无外出旅行等无外出旅行等每次降阶梯都是一次试验性治疗每次降阶梯都是一次试验性治疗:详细记录哮喘现状详细记录哮喘现状,提供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划提

43、供清晰的指导并撰写哮喘管理行动计划,保证充足的药品供应以备必要时恢复至之前的治疗剂量，保证充足的药品供应以备必要时恢复至之前的治疗剂量，严密观察症状和严密观察症状和/或检测或检测PEF,随访。随访。降阶梯治疗时降阶梯治疗时ICS剂量可每剂量可每3个月减少个月减少25%至至50%(Evidence B)哮喘管理：降阶梯治疗哮喘管理：降阶梯治疗59ppt课件.指南有关儿童哮喘停药的描述指南有关儿童哮喘停药的描述 GINA 2015n 最低剂量控制药物1（半）年无症状n 5岁季节性症状者，高发季节后4周停药 NAEPP 2007/ICON 2012n 达到控制至少3个月可以考虑降级治疗 英国指南n

44、一些有明显季节性特征的轻度哮喘患儿可以在“good”季节快速降低药物剂量 中国儿童哮喘防治指南2008n 年长儿与GINA相似n 年幼儿童视病情而定 60ppt课件.关于儿童哮喘停药时机？关于儿童哮喘停药时机？目前存在目前存在的问题的问题对“最低剂量”的各人理解差异极大对于年幼儿童，1年无症状观察期可能太长除症状外，功能和炎症状态评估的地位未明确对于年幼儿童，建议仍以目前我国儿童哮喘南的推荐为妥，即无效停药和适时停药的原则:无效停药：从某种意义上讲，由于缺乏客观指标，几乎所有年幼儿童哮喘的治疗都是试验性的，如果临床无效（治疗26周后）应停药并重新评估病情；适时停药：是指年幼儿童经过36月的控制

45、治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理。61ppt课件.重视ICS停药后管理由于ICS的作用有一定的滞后性，在停药后的24周内必须进行随访，并定期、长期随访。随访内容包括：症状评估，早期识别喘息相关症状并及时进行干预。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的控制治疗方案。轻度偶发症状轻度偶发症状 在症状缓解后可以继续停药观察非频发的一般发非频发的一般发作作 可以考虑恢复至停药前的控制治疗方案严重和频发的发严重和频发的发作作 应在停药前方案的基础上升级治疗62ppt课件.小结5岁及以下患儿疑似哮喘诊断时，可给予规律使用低剂量ICS+按需SABA试验性治疗。若症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作频繁，或喘息较严重，则应给予规律控制治疗。阶梯式分级治疗是5岁及以下儿童哮喘维持期治疗的基本方法。低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿有效控制治疗药物。每日低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿最有效的控制方法。需要定期评估维持期控制疗效，掌握剂量调整策略。大多数儿童哮喘无须终生用药，部分学龄前哮喘患儿的控制治疗有可能短至数月，应重视ICS停药后管理。63ppt课件.64ppt课件.此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！