1、吸入糖皮质激素在支气管哮喘治吸入糖皮质激素在支气管哮喘治疗中的运用疗中的运用目目 录录2 支气管哮喘（简称哮喘）：支气管哮喘（简称哮喘）：是一种慢性的气道炎症是一种慢性的气道炎症 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T T淋巴细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分共同参及嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分共同参及 慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜
2、间和清晨发作、加剧或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解3变态反应性炎症，区别于一般细菌感染所致的炎症气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目前尚无根治的办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可以使病情得到控制4 糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，吸入是首选途径 吸入疗法：通过哮喘患者的吸气动作，将药物直接送入气道 吸入糖皮质激素ICS 局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血
3、液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少5 ICS局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少6目目 录录7 糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能抑制多种原因如物理性、化学性、免疫性及病原生物性等所引起的炎症反应。在炎症早期，能增高血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性，同时抑制白细胞侵润及吞噬反应，减少各种炎症因子的释放，因此减轻渗出、水肿，从而改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期，糖皮质激素通过抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、黏多糖的合成及肉芽组织增生，防止粘连及疤痕形
4、成，减轻后遗症。8糖皮质激素的抗炎机制机制一机制一机制二机制二机制三机制三机制四机制四抑制炎症细胞，特别是嗜酸性粒细胞的趋化和激活抑制细胞因子的生成，干扰花生四烯酸代谢，抑制白三烯和前列腺素介质的合成和释放抑制细胞因子合成，减轻微血管的渗漏，从而减轻气道水肿，使呼吸道通畅活化并提高气道平滑肌 受体的反应性9v 吸入型糖皮质激素的作用机制分为经典途径（基因途吸入型糖皮质激素的作用机制分为经典途径（基因途v 径）和非经典途径（非基因途径）。径）和非经典途径（非基因途径）。v 经典途径是指激素及细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，经典途径是指激素及细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并并转运进入
5、细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用。转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用。v 非经典途径是指激素及细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，非经典途径是指激素及细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数在数分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的分钟内就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的1010 25 25左右左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调须高剂量而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调须高剂量吸入激素，吸入激素，才能有效启动数量少亲合力弱的膜受体快速通道，才能有效启动数量少亲合力弱的膜受体快速通道，从从而保证疗效。由于吸入激素作用快，而保证疗效
6、。由于吸入激素作用快，因而不仅可作为长期维持治疗因而不仅可作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。10目目 录录11常用的常用的ICS药物药物二丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松 布地奈德局部抗炎作用较弱，治疗剂量较大，代谢物17-丙酸倍氯米松的作用较母体强，半衰期延长，周身不良反应较多见局部抗炎作用强，水溶性极低，粘液浓度不高，气道滞留时间较短，消除半衰期长，分布容积大，反复用药可导致组织内蓄积高浓度，对肾上腺皮质功能抑制作用较强局部抗炎作用及丙酸氟替卡松相近，具有在气道内形成脂肪酸酯的特点，有一定的水溶性，粘液浓度
7、高，及粘膜组织结合多，肺内沉积率高，滞留时间长。BDPFPBUD12常用的常用的ICS药物药物 新型新型ICSICS药物药物糠酸莫米松糠酸莫米松(MF):(MF):其抗炎活性超过其抗炎活性超过BUDBUD。及氟替卡松大致。及氟替卡松大致相等或稍强。但也有文献报道相等或稍强。但也有文献报道MF400 gMF400 g，2 2 次次/d/d 治疗哮治疗哮喘患儿喘患儿29 d 29 d 就可造成就可造成HPA HPA 轴的抑制。轴的抑制。环索奈德环索奈德:是所谓的是所谓的“前体药前体药”，其原型几乎没有药物活性，其原型几乎没有药物活性，只有吸入到肺内代谢后才成为有活性的药物形式，克服了只有吸入到肺内
8、代谢后才成为有活性的药物形式，克服了多数多数ICS ICS 吸入给药时的局部不良反应，代表了新型吸入给药时的局部不良反应，代表了新型ICSICS的的开发方向。开发方向。13常用的常用的ICS药物药物吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物 国际上推荐的每天吸入激素剂量14常用的常用的ICS药物药物v由于各种糖皮质激素制剂的药动学和药效学的差异较大，因此我们在临床上一旦确定患者需要吸入糖皮质激素时，应当尽量选择局部抗炎活性强，副作用小的剂型。v从目前国内对各种可供吸入的糖皮质激素种类的脂溶性、临床疗效、副作用和治疗指数来比较，有文献认为应该首选氟替卡松气雾剂，然后依次为糠酸莫米松、布地奈德或二丙酸倍氯米
9、松。v15v 吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和。血液循环药物的总和。v 不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松的首过代不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为谢率仅为6060 70 70，而布地奈德则高达而布地奈德则高达9090以上，以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈德的抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的德的抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980 980 倍倍16目目 录录17常用的常用的ICSICS剂
10、型剂型v 吸入装置的选择及正确使用对哮喘治疗具有重要意义v v 理想的吸入装置应具备的特点v在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好v输出颗粒小(2-5微米)v使用方便v体积小易于携带v可以储存多剂量v经济实用18常用的常用的ICSICS剂型剂型定量揿压吸入器（Metered Dose Inhaler MDI）干粉吸入器（Dry powder inhaler）雾化器19定量揿压吸入器MDIMDI是利用揿压制动而定量喷射糖皮质激素等药物微粒的递送装置。常用的MDI：丙酸倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂20干粉吸入器干粉吸入器主要有碟式吸入器和都保吸入器等，都是单剂量定量吸入。常用的
11、干粉吸入剂：布地奈德都保布地奈德福莫特罗粉吸入剂沙美特罗氟替卡松粉吸入剂环索奈德吸入剂准纳器 都保21雾化器雾化器目前临床最为常用的雾化器吸入方法是正氧驱动雾化进行药物吸入。其次为喷射雾化器或超声雾化器。布地奈德雾化混悬液 经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗22ICS的不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感 可能口腔咽喉部念珠菌感染 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁患儿生长发育注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少 使用气雾剂时配合使用储物罐也能减少口咽部残留的药量 教育患
12、者如何正确使用吸入装置 23目目 录录24ICSICS治疗的注意事项治疗的注意事项v 1、掌握正确的吸入方法、掌握正确的吸入方法v 使用干粉吸入器时的吸入方法及定量掀压使用干粉吸入器时的吸入方法及定量掀压吸入器的吸入方法有很多相似之处，均需吸入器的吸入方法有很多相似之处，均需要挺胸颈后仰、在呼气后继而进行深吸气要挺胸颈后仰、在呼气后继而进行深吸气的同时吸入药物干粉，吸完后屏气的同时吸入药物干粉，吸完后屏气10秒钟，秒钟，然后用水漱口。但吸入干粉时吸气的力度然后用水漱口。但吸入干粉时吸气的力度要比使用要比使用MDI稍大一些，吸入速度要稍快，稍大一些，吸入速度要稍快，以便充分吸入药物微粒。在吸入速
13、度方面，以便充分吸入药物微粒。在吸入速度方面，快速吸入快速吸入(71-130L/min)和中速吸入和中速吸入(60-80L/min)比慢速吸入比慢速吸入(36-50L/min)的疗效好。的疗效好。v25ICSICS治疗的注意事项治疗的注意事项v 2、患者的依从性、患者的依从性v ICS抑制气道炎症的作用及剂量有关。抑制气道炎症的作用及剂量有关。临床上不少哮喘患者尽管已临床上不少哮喘患者尽管已 经使用过经使用过ICS，但因，但因ICs的剂量过小和的剂量过小和(或或)疗程过疗程过短，未能获得理想的疗效。患者对吸入糖短，未能获得理想的疗效。患者对吸入糖皮质激素的依从性可直接影响疗效和预后皮质激素的依
14、从性可直接影响疗效和预后。v患者依从性差主要表现在患者自我症状好患者依从性差主要表现在患者自我症状好转后自行停止吸入而导致过早停药，其次转后自行停止吸入而导致过早停药，其次为不认真遵从医生教的吸入技术，包括吸为不认真遵从医生教的吸入技术，包括吸入方式不当、吸入后不漱口等。入方式不当、吸入后不漱口等。加强对哮加强对哮喘病患者进行哮喘病知识的宣教可以增加喘病患者进行哮喘病知识的宣教可以增加患者对吸入激素的依从性。患者对吸入激素的依从性。26ICSICS治疗的注意事项治疗的注意事项v 3、在急性期应配合2-受体激动剂v 在哮喘急性发作时吸入糖皮质激素往往并不能取得效果，有时反而可以诱发哮喘加重，这是
15、及患者的气道高反应性和气道狭窄有关。v 因此应该在吸入糖皮质激素之前10-15分钟提前吸入速效2-受体激动剂，使支气管扩张，气道通畅。这样即可预防诱发哮喘加重，也可以让吸入的糖皮质激素能够充分吸入到中小支气管内，达到更好的抗炎效果。27ICSICS治疗的注意事项治疗的注意事项v 4 4、择时开始吸入糖皮质激素、择时开始吸入糖皮质激素v 吸入糖皮质激素的疗效通常在吸入吸入糖皮质激素的疗效通常在吸入3-73-7天后开始出现，故天后开始出现，故在哮喘急性发作期吸入糖皮质激素不仅不能缓解哮喘症状，在哮喘急性发作期吸入糖皮质激素不仅不能缓解哮喘症状，有时反而可以刺激气道而加重病情，因此吸入糖皮质激素有时
16、反而可以刺激气道而加重病情，因此吸入糖皮质激素应在哮喘缓解期或急性期病情得到控制后开始进行。应在哮喘缓解期或急性期病情得到控制后开始进行。v 对处于急性发作期或病情不稳定的患者，在吸入糖皮质激对处于急性发作期或病情不稳定的患者，在吸入糖皮质激素最初的素最初的3-73-7天仍需根据病情或配合使用支气管解痉剂或天仍需根据病情或配合使用支气管解痉剂或配合全身应用糖皮质激素。配合全身应用糖皮质激素。28ICSICS治疗的注意事项治疗的注意事项v 5、注意控制其他过敏性疾病、注意控制其他过敏性疾病v 由于哮喘病患者，特别是婴幼儿哮喘、由于哮喘病患者，特别是婴幼儿哮喘、儿童哮喘和青少年哮喘病患者经常伴有皮
17、儿童哮喘和青少年哮喘病患者经常伴有皮肤湿疹、过敏性鼻炎等其它过敏性疾病，肤湿疹、过敏性鼻炎等其它过敏性疾病，当采用吸入疗法取代全身糖皮质激素治疗当采用吸入疗法取代全身糖皮质激素治疗时，由于停用了全身给药，往往可使全身时，由于停用了全身给药，往往可使全身使用糖皮质激素受到抑制的皮肤湿疹、变使用糖皮质激素受到抑制的皮肤湿疹、变应性鼻炎等过敏性疾病复发。应性鼻炎等过敏性疾病复发。v对于皮肤湿疹复发的患儿，可以考虑配合对于皮肤湿疹复发的患儿，可以考虑配合抗组胺药物治疗，既可控制湿疹症状，又抗组胺药物治疗，既可控制湿疹症状，又可作为哮喘的辅助治疗，也可考虑局部外可作为哮喘的辅助治疗，也可考虑局部外用糖皮
18、质激素；对于过敏性鼻炎复发的患用糖皮质激素；对于过敏性鼻炎复发的患者，应当配合鼻腔吸入糖皮质激素，如利者，应当配合鼻腔吸入糖皮质激素，如利用口鼻两用储雾装置经鼻腔将糖皮质激素用口鼻两用储雾装置经鼻腔将糖皮质激素吸入呼吸道，可以同时控制上、下呼吸道吸入呼吸道，可以同时控制上、下呼吸道的炎症。的炎症。v29参考文献参考文献v 参考文献参考文献v 11殷凯生殷凯生 吸入糖皮质激素在支气管哮喘治疗中的合理应用吸入糖皮质激素在支气管哮喘治疗中的合理应用 中华哮喘杂志中华哮喘杂志 20092009年年8 8月第月第3 3卷第卷第4 4期期Chin J Asthma(Electronic Edition),
19、August Chin J Asthma(Electronic Edition),August 2009,Vol.3.No.42009,Vol.3.No.4v 22中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会中华儿科杂志编辑委中华医学会中华儿科杂志编辑委员会员会 儿童支气管哮喘防治常规（试行）儿童支气管哮喘防治常规（试行）J J 中华儿科杂志，中华儿科杂志，2004 2004，4242（2 2）：）：100100106106v 33中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会 儿童支儿童支气管哮喘诊断及防治指南气管
20、哮喘诊断及防治指南J J 中华儿科杂志，中华儿科杂志，20082008，4646（1010）：）：745745753753v 44申昆玲申昆玲 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识 临床儿科杂志临床儿科杂志 第第2929卷第卷第1 1期期 2011 2011年年1 1月月 J Clin Pediatr Vol.29 No.1 Jan.2011 J Clin Pediatr Vol.29 No.1 Jan.2011v 55巨安丽巨安丽 梁乐乐梁乐乐 何凯亮何凯亮 支气管哮喘药物治疗的再认识支气管哮喘药物治疗的再认识 中国临床研究中国临床研究2012 2012 年年7 7 月第月第25 25 卷第卷第7 7 期期 Chinese Journal of Clinical Research Chinese Journal of Clinical Research，July 2012July 2012，Vo1.25Vo1.25，No.7No.73031 结结 语语
