1、咯血的咯血的诊断及治疗诊断及治疗进展进展 什什邡邡市中医院市中医院 心心肺肺科科:杨咏梅杨咏梅第二部分：咯血及大咯血的第二部分：咯血及大咯血的治疗治疗第第一部分：咯血及大咯血的定一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断义、病因及鉴别诊断咯血：l占呼吸内科门诊量的占呼吸内科门诊量的7%-15%,7%-15%,也是呼吸内科常遇到急也是呼吸内科常遇到急症之一症之一,5%,5%的咯血来自肺动脉系出血的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压由于肺循环压力低力低,多数出血量不大多数出血量不大,95%,95%咯血来自支气管动脉出血咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环由于支气管属于体循环,其血管压力高其血
2、管压力高,因此常常出因此常常出血量大血量大。一、咯血的定义一、咯血的定义 喉及喉以下喉及喉以下呼吸道呼吸道或或肺组织肺组织出出血，经口腔咳出称为咯血。血，经口腔咳出称为咯血。大多为呼吸和循环系统疾病所致大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全咯血量与病变的严重程度并不完全一致一致(部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。)病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现咯血咯血量量的多少：的多少：痰中带血：痰中带血：（丝、片、点、小块状）（丝、片、点、小块状）血痰：血
3、痰：（血与痰融合）（血与痰融合）咯血：咯血：（主要为血液成分）（主要为血液成分）咯血量：咯血量：小量：小量：100ml/24100ml/100ml/次；次；500ml/24500ml/24小时小时”定义为大咯血定义为大咯血 持续咯血而需输液维持血容量，持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。咯血而引起气道阻塞导致窒息者。急性致死性急性致死性大咯血：大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在血量在200ml200ml以上者。以上者。咯血的病死率：咯血的病死率：50%50%100%100%属内科急重症属内科急重症 二、二、鉴别诊断鉴别诊断 1.1.与喉
4、以上呼吸道出血鉴别与喉以上呼吸道出血鉴别 2 2.与呕血的鉴别与呕血的鉴别具有鉴别诊断价值的病史信息具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰脓性痰 感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰咯血无脓性痰 结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰粉红色泡抹痰 左心衰竭、弥慢性肺泡出血左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热伴发热 感染、血管炎感染、血管炎伴多部位出血伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行、流行 性出血热、免疫性疾病性出血热、免疫性疾病 伴胸痛伴胸痛 创伤、肺栓塞、
5、肺炎累及胸膜创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜 咯血和呕血的鉴别要点咯血和呕血的鉴别要点 咯血咯血 呕血呕血病史病史 呼吸道、肺或心脏病史呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史胃病、肝疾病史症状症状 咯血前有喉痒感、异物感，咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血伴呕吐、呕吐后无血痰痰出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血液性质血液性质 呈鲜红色，常带泡沫，呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物呈暗红色常混有食物 有痰液混合，呈碱性有痰液混合，呈碱性 呈酸性呈酸性粪便颜色粪便颜色 一般正常，
6、当咯血咽下时一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便呕血数天内常见黑便 可出现黑便可出现黑便三、三、咯血的常见病因咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病：1 1.气管、支气管疾病气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 支气管异物支气管异物 （良性或恶性）（良性或恶性）支气管扩张支气管扩张 支气管结石支气管结石 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管腺瘤支气管腺瘤 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎 支气管囊肿支气管囊肿 2.2.肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核 肺隔离症肺隔离症 肺脓肿肺脓肿 肺曲菌病肺曲菌病 原发性或转移性肺癌原发性或转移性肺癌 肺挫伤肺挫伤 肺炎肺炎
7、 特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症 尘肺尘肺 肺吸虫病肺吸虫病 肺血吸虫病肺血吸虫病 常见病因常见病因（二）循环系统疾病：（二）循环系统疾病：肺栓塞肺栓塞 左房粘液瘤左房粘液瘤 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘肺动静脉瘘 脉阻塞脉阻塞 急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 高血压高血压常见病因常见病因（三）其他疾病：（三）其他疾病：血小板减少血小板减少 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 白血病白血病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 白
8、塞病白塞病 血友病血友病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量抗凝剂使用过量 流行性出血热流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病肺出血性钩端螺旋体病 肺出血肺出血-肾炎综合症肾炎综合症 年龄：年龄：青年人：肺结核、支气管扩张、肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。肺脓肿、风心病。老年人：多考虑支气管肺癌。多考虑支气管肺癌。三、咯血的辅助检查三、咯血的辅助检查3.1一般检查：血常规、生化3.2出凝血机制检查（特别伴皮肤、粘膜、多器官出血，怀疑PTE者）：凝血、D-二聚体检查.3.3痰：痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、脱落细胞检查.3.3胸部影像学检
9、查：包括胸片、胸部包括胸片、胸部CTCT3.5纤支镜检查大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位.胸片和CT无明确病灶。准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血3.6血管造影：如支气管动脉造影或肺动脉造影3.7纤维支气管镜（3 3）纤维支气管镜：）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因明确出血的部位和出血的原因 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。量咯血时一般不宜进行检查。止血后止血后1 1周内进行，时间太长不利于确定周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。出血部位。纤维支气管镜检
10、查的作用：纤维支气管镜检查的作用：可确定病灶及出血部位。可确定病灶及出血部位。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或或CTCT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。定位后经支气管肺活检也能明确诊断。对一些少见病有重要价值，如支气管异物、对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。支气管内血管瘤等。治疗。治疗。纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查高度怀疑有肺癌可能的及早行检查l 男性男性 l 年龄大于年龄大于4040岁岁l 胸片或胸片或CTCT上
11、有异常上有异常 l 有有4040年以上的吸烟史年以上的吸烟史 l 每日咯血量大于每日咯血量大于30ml30ml或咯血已持续或咯血已持续1 1周以上周以上第二部分：咯血及大咯血的第二部分：咯血及大咯血的治疗治疗第第一部分：咯血及大咯血的定一部分：咯血及大咯血的定义、病因及鉴别诊断义、病因及鉴别诊断六、六、咯血的治疗咯血的治疗:l 一般治疗一般治疗l 药物治疗药物治疗l 非药物治疗非药物治疗l 大大咯血并发症的治疗咯血并发症的治疗一般治疗一般治疗 1 1.卧床休息卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧：避免搬动、颠簸、患侧卧位卧位 2 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯
12、巴比妥 3.3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防加强护理：观察出血量、生命体征、预防 （大大咯血的咯血的并发症并发症）5 5.吸氧：低流量吸氧吸氧：低流量吸氧 药物治疗：药物治疗：1 1.垂体后叶素垂体后叶素 2 2.血管扩张剂血管扩张剂 3.3.促凝血促凝血(止血止血)及抗纤溶药及抗纤溶药垂体后叶素：垂体后叶素：是大咯血的是大咯血的首选药物首选药物，疗效迅，疗效迅速而显著，故有速而显著，故有“内科止血钳内科止血钳”之称。之称。作用机理作用机理:垂体后叶素垂体后叶素 直接兴奋直接兴奋 1、血管平滑肌血管平滑肌
13、 2 2、血小板凝集、血小板凝集 肺小动脉收缩肺小动脉收缩 形成血栓形成血栓 肺循环血量肺循环血量 血流减慢血流减慢 凝血凝血 止血止血 （出血处）（出血处）（破裂处血管区）（破裂处血管区）用法：用法：大咯血大咯血：25%25%葡萄糖液葡萄糖液202040ml40ml 垂体后叶素垂体后叶素6 612U 12U 缓慢静注缓慢静注咯血持续咯血持续:5%:5%葡萄糖液葡萄糖液200200500m1500m1反复咯血反复咯血:垂体后叶素垂体后叶素121224U 24U 缓慢静滴缓慢静滴 用药的用药的速度速度根据根据临床情况临床情况适当的调整适当的调整副作用副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、头痛、面色
14、苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。腹痛、排便感觉和血压升高。禁忌症：禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。副反应的患者应慎用或忌用。血管扩张剂：血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。山梨酯等。普鲁卡因：普鲁卡因：l用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。用于对垂体后叶素治疗有禁忌者。l机理：机理：扩张血管，降低肺循环压力扩张血管，降低肺循环压力l用前做皮试用前做皮试具体用法：具体用法：5%5%葡
15、萄糖液葡萄糖液500m1500m1 普鲁卡因普鲁卡因150150300mg 300mg 持续缓慢静滴持续缓慢静滴 5%5%萄萄糖液萄萄糖液40ml40ml 普鲁卡因普鲁卡因50mg 50mg 缓慢静推缓慢静推 Q.dQ.d.或或B.i.dB.i.d酚妥拉明酚妥拉明(RegitineRegitine)：）最适用于心力衰竭的咯血）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、能达到止血、控制心衰的作用控制心衰的作用 ）合并高血压的咯血患者）合并高血压的咯血患者 用法：用法：5%5%葡萄糖液葡萄糖液500m1 500m1 静滴静滴 酚妥拉明酚妥拉明10-20mg/10-20mg/5-8ml min用5-75-
16、7天天 注意：用药前后监测血压注意：用药前后监测血压 若血压偏低应先补充血容量若血压偏低应先补充血容量 硝酸甘油：硝酸甘油：用法用法:1-2mg 1-2mg皮下注射，皮下注射，3 35 5分钟咯血不止，分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用可重复注射一次，最多可连续使用3 3 次。好次。好转后若仍有血痰，可每日转后若仍有血痰，可每日1 1次，持续至血痰次，持续至血痰停止停止。注意：注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。常者忌用。促凝血促凝血(止血止血)及抗纤溶药及抗纤溶药:血凝酶血凝酶 鱼精蛋白鱼精蛋白 酚磺乙胺酚磺乙胺 维生素维生素K
17、K1 1 氨基己酸氨基己酸 对羧基苄胺对羧基苄胺 肾上腺色腙肾上腺色腙 中药中药(三七、云南白药三七、云南白药)等。等。血凝酶血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法用法:静脉注射静脉注射 1 1 kk+0.9%N.S.10ml+0.9%N.S.10ml 肌肉肌肉注射注射 1 1 kk 2 23 3次天次天 局部注射局部注射 1 1 kk+0.9%N.S.2+0.9%N.S.2mlml维生素维生素K K1 1:作用特点作用特点:肝功能正常时经口服、静注肝功能正常时经口服、静注4-124-12小时
18、血小时血 浆中凝血因子浆中凝血因子、可超正常。可超正常。适应证适应证：用于低凝血酶原血症，维生素用于低凝血酶原血症，维生素K K1 1缺乏缺乏症症用法：用法：口服、肌注、静注、静滴，口服、肌注、静注、静滴，10mg 10mg Q.dQ.d.B.i.dB.i.d.酚磺乙胺酚磺乙胺：机理：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板减少毛细血管通透性，增加血小板 数量与功能，增加血小板粘附性，数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。缩短出血时间。特点特点:止血作用迅速止血作用迅速,维持时间维持时间4-64-6小时小时 用法用法:5%G.S.200ml-500ml5%G.S.200ml-500ml 或或
19、 0.9%N.S.200ml-500ml 0.9%N.S.200ml-500ml 静滴静滴 酚磺乙胺酚磺乙胺 1-2g 1-2g B.i.dB.i.d.卡巴克络卡巴克络(安络血、肾上腺色腙安络血、肾上腺色腙)机理：机理：增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少 其通透性，使出血时间缩短。其通透性，使出血时间缩短。特点：特点：为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合 物，无肾上腺素作用。物，无肾上腺素作用。适应证适应证:用于血管因素的出血用于血管因素的出血,如如:肺出血、脑出血肺出血、脑出血用法：用法：肌肉注射肌肉注射 10mg 10mg T.
20、i.dT.i.d.口服口服氨基己酸：氨基己酸：机理机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑 制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证适应证:纤维蛋白溶解亢进，纤维蛋白溶解亢进，DICDIC 用法：用法：5%葡萄糖液葡萄糖液200ml200ml 氨基己酸氨基己酸4-6g 4-6g 持续静滴持续静滴 维持剂量为每小时维持剂量为每小时1g1g，维持时间视病情而定。，维持时间视病情而定。镇静：适当使用镇静药物镇静：适当使用镇静药物非药物治疗：非药物治疗：l选择性选择性支气管动脉栓塞术（支气管动脉栓塞术（BAEBAE）l应用纤维支气管镜行局
21、部止血应用纤维支气管镜行局部止血 l外科治疗外科治疗选择性支气管动脉栓塞选择性支气管动脉栓塞术术(BAE)BAE)在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺疾病本身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。效果还需进一步观察。选择性支气管动脉栓塞选择性支气管动
22、脉栓塞术术(BAE)BAE)适应证：适应证：1 1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血大咯血 2 2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术改为择期手术。手术改为择期手术。3 3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。术的。4 4）无血管造影禁忌症。）无血管造影禁忌症。选择性支气管动脉栓塞（选择性支气管动脉栓塞（BAEBAE）禁忌证：禁忌证：对碘过敏，不能进行支气管动脉造影对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG)(BAG)支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管
23、动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于 支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影 剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断剂，也不能行栓塞治疗，以避免造成横断 脊髓炎。脊髓炎。选择性支气管动脉栓塞术（选择性支气管动脉栓塞术（BAEBAE）机制：机制：大咯血基本来源于体循环的支气大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的前者血压为后者的6 6倍。倍。应用纤维支气管镜行局部止血应用纤维支气管镜行局部止血 全身用药效果不佳、肺功能差、不适合全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止
24、血手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。治疗。可用：可用：生理盐水（冷生理盐水（冷44）肾上腺素（肾上腺素（1 120002000）垂体后叶素垂体后叶素 血凝酶血凝酶外科治疗：外科治疗：适应症：适应症：2424小时咯血量超过小时咯血量超过600m1600m1，经内科治疗无效，经内科治疗无效 反复大咯血，有发生窒息可能的患者反复大咯血，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位有明确的出血部位 禁忌证禁忌证:出血部位不能确定出血部位不能确定 全身
25、有出血倾向全身有出血倾向 全身状态差，肺功能代偿不全，肺活全身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量量40%40%，FEVFEV1 1 40 40 。大咯血并发症的治疗大咯血并发症的治疗：咯血并咯血并休克休克的抢救的抢救 咯血咯血窒息窒息的抢救的抢救 咯血后咯血后肺不张肺不张的抢救的抢救 咯血并休克的抢救：咯血并休克的抢救：建立静脉通路建立静脉通路检查血型、配血检查血型、配血对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗补充血容量补充血容量 辅助应用升压药物辅助应用升压药物对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止
26、血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。治疗措施。咯血窒息的抢救：咯血窒息的抢救：l 排除积血、保持呼吸道通畅排除积血、保持呼吸道通畅l 应用阿托品预防咯血窒息应用阿托品预防咯血窒息 l 吸氧吸氧l 人工呼吸人工呼吸 l 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 l 加强止血治疗加强止血治疗 咯血后肺不张的抢救：咯血后肺不张的抢救：l 鼓励病人咳嗽及体位引流。鼓励病人咳嗽及体位引流。l 雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积 血排除。血排除。l 同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效 果较好，疗效确切。果较好，疗效确切。l 若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证 的患者可行手术治疗。的患者可行手术治疗。谢谢！谢谢！
