1、咳嗽的诊疗和治疗指咳嗽的诊疗和治疗指南南咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目 录2咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽的定义咳嗽是机体重要的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常见症状3咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽分类按时间：3 3周周 急性咳嗽3-83-8周周 亚急性咳嗽8 8周周 慢性咳嗽 按性质：干咳干咳 湿咳湿咳 按胸部X线检查有无异常：X线胸片有明显病变，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 X线无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者咳嗽为主要或唯一症状者，即
2、通常所说的慢性咳嗽慢性咳嗽（指南重点内容）4咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目 录5咳嗽的诊疗和治疗指南证据质量和推荐强度分级标准结合结合ACCP2006和和GRADE方法方法证证据据质质量量证据等级证据等级解释解释A证据来自高质量的RCT或者Meta分析B证据来自其他对照研究或设计有缺陷的RCTC证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究D专家意见推推荐荐强强度度推荐等级推荐等级解释解释1 强推荐2弱推荐3没有明确推荐意见6咳嗽的诊疗和治疗指南2015中国咳嗽指南主要更新内容（1）首次采用循证医学方法，形成推荐意见。（2）对原有的章
3、节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了慢性咳嗽的少见病因和罕见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。7咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目 录8咳嗽的诊疗和治疗指南急性咳嗽病因分类急性咳嗽病因分类9咳嗽的诊疗和治疗指南亚急性咳嗽病因分类亚急性咳嗽病因分类10咳嗽的诊疗和治疗指南感染后咳嗽定义的变迁感染后咳嗽定义的变迁中国咳嗽诊治指南（中国咳嗽诊治指南（2009版）版）-大囊括大囊括呼吸道感染的急性期症状
4、消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽中国咳嗽诊治指南中国咳嗽诊治指南（2015版）版）-细分类细分类呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，持续3-8周，考虑感染后咳嗽（PIC），部分非典型病原体感染诱发的咳嗽与病毒感染后咳嗽的发病机制与治疗不同，称为“迁延性感染性咳嗽”感染后咳嗽（PIC）迁延性感染性咳嗽肺炎支原体、肺炎支原体、衣原体衣原体细菌细菌百日咳百日咳11咳嗽的诊疗和治疗指南感染后咳嗽（PIC）的诊断与治疗临床特征及诊断：发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状；急性期症状消失后，咳
5、嗽迁延不愈，干咳少痰，持续3-8周；胸部X片无异常；排除其他引起咳嗽的原因诊断主要依据临床症状诊断主要依据临床症状治疗：复方甲氧那明治疗PIC有效(2C)(2C)苏黄止咳胶囊治疗苏黄止咳胶囊治疗PICPIC有效有效（2C2C）孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效，不建议使用(2B)(2B)ICS治疗PIC效果不确切，不建议使用(2B)(2B)中国咳嗽指南201512咳嗽的诊疗和治疗指南迁延性感染性咳嗽迁延性感染性咳嗽 迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起，亦可由细菌引起，致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段，有助
6、于临床早期诊断，可作为常规辅助检查(1C)。血冷凝集素1 64，急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长，表明近期有支原体感染(2D)。衣原体血清抗体效价4倍或单次抗体滴度IgM1 16或IgG1 512对衣原体感染有诊断意义。13咳嗽的诊疗和治疗指南迁延性感染性咳嗽迁延性感染性咳嗽 肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效(2C)。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需23周(2B)。14咳嗽的诊疗和治疗指南迁延性感染性咳嗽迁延性感染性咳嗽 青少年、成人咳嗽患者中，百日咳血清抗体滴度较高时，应考虑百
7、日咳感染的可能性(2C)。根据百日咳的典型症状，如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限(2A)。抗百日咳毒素抗体IgG(antiPTIgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值(2C)。一旦诊断百日咳，应尽早(起病后12周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗，虽然治疗不能改变疾病进程，但能够降低疾病的传染性(1B)。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者，不建议使用抗生素治疗(1A)。不建议使用皮质类固醇、2肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳(1A)。15咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽病因的亚急性阶段慢性咳嗽病因的亚急性阶段单纯依靠感冒或
8、上呼吸感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊，一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、UACS和EB等鉴别诊断CVA：夜间咳嗽夜间咳嗽为主的患者应首先考虑EB：刺激性干咳刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高反应性无气道高反应性，先考虑UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑GERC：伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑AC：排除排除其他咳嗽病因，伴变应征变应征建议必要时进行支气管激发试验及诱导痰细胞分类学检查16咳嗽的诊疗和治疗指南 上气道咳嗽综合征（上气道咳
9、嗽综合征（UACSUACS）/鼻后滴流综合鼻后滴流综合征（征（PNDSPNDS）咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）胃胃-食管反流性咳嗽（食管反流性咳嗽（GERCGERC）变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因17咳嗽的诊疗和治疗指南 鼻后滴流鼻后滴流(PND)鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉 正常的生理过程正常的生理过程 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)鼻炎或鼻窦炎分泌物漏进并刺激咽喉部而引鼻炎或鼻窦炎分泌物漏进并刺激咽喉部而引起的各
10、种临床症状的总称起的各种临床症状的总称上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(UACS/PNDS)18咳嗽的诊疗和治疗指南导致导致UACS/PNDSUACS/PNDS鼻炎分类鼻炎分类感染性感染性 病毒、细菌病毒、细菌异物异物药物性药物性甲状腺机能减退甲状腺机能减退妊娠妊娠 过敏性过敏性 常年性常年性 季节性季节性 非过敏性非过敏性 血管运动性血管运动性 非过敏性伴有非过敏性伴有Eos增多增多 肿瘤、畸形肿瘤、畸形 感染后感染后 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎急急 性性慢慢 性性19咳嗽的诊疗和治疗指南临床表现临床表现 咳嗽咳嗽（在其他鼻部症状缓（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）解
11、时出现或加重）鼻后滴流感鼻后滴流感 咽喉清洁感咽喉清洁感 流鼻涕流鼻涕 鼻黏膜充血鼻黏膜充血 咽后壁淋巴滤泡增生，卵咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观石样外观 咽后壁黏液、黏脓性或脓咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物性分泌物20咳嗽的诊疗和治疗指南临床表现临床表现 鼻旁窦黏膜肥厚鼻旁窦黏膜肥厚6mm 鼻旁窦黏膜模糊鼻旁窦黏膜模糊 鼻窦腔有液平鼻窦腔有液平 21咳嗽的诊疗和治疗指南诊断诊断要综合多项标准要综合多项标准病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状症状:慢性咳嗽和鼻咽部症状慢性咳嗽和鼻咽部症状体征：慢性咽喉炎体征：慢性咽喉炎X线检查：可正常或鼻窦炎表现线检查：可正常或
12、鼻窦炎表现针对性治疗证实：针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要临床表现无特异性，这步特别重要22咳嗽的诊疗和治疗指南治疗治疗非过敏性鼻炎及普通感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血非过敏性鼻炎及普通感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂（剂（1A），大多数患者在初始治疗后数天至），大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效周内起效过敏性鼻炎：过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服过敏性鼻炎：过敏性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗（第二代抗组胺药治疗（1A）鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等鼻吸入激素：布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等第二代抗组胺药
13、：氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等第二代抗组胺药：氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等第一代抗组胺药效果类似，单嗜睡等不良反应较明显第一代抗组胺药效果类似，单嗜睡等不良反应较明显23咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息、气促等症状或体征有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因24咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)临床表现临床表现 刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈 夜间及凌晨咳嗽为期重要特征夜间及凌晨咳嗽为期重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱
14、发或加重感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重25咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)抗哮喘治疗有效支气管舒张剂治疗有效不建议列为诊断标准（约30%哮喘患者对支气管舒张剂治疗反应不佳不建议列为诊断标准-2015版）治疗反应性辅助检查 支气管激发试验阳性 或呼气峰流速日间变异率10 （若无法开展激发试验，可监测PEF）或支气管舒张试验阳性 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽症状26咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)治疗原则治疗原则与典型哮喘相同与典型哮喘相同ICS联合支气管舒张剂治疗比单用联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气
15、管舒张剂治疗能更或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地环节咳嗽症状（快速和有效地环节咳嗽症状（1B）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议口服糖皮质激素治疗（建议口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d,3-5d）（）（2C）白三烯受体拮抗剂治疗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者嗜酸症状，改善有效，能够减轻患者嗜酸症状，改善生活质量并减缓气道炎症（生活质量并减缓气道炎症（2B）苏黄止咳胶囊治疗有效（苏黄止咳胶囊治疗有效（2B）27咳嗽的诊疗和治疗指南临床特点临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从慢性咳嗽是唯一症状，
16、病程从8 8周以上至周以上至1010余年不等，大余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例但诱导痰中嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%，通常在，通常在10-15%10-15%之间，是慢之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%10%。抗生素和支。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，
17、在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)28咳嗽的诊疗和治疗指南EBEB诊断诊断慢性咳嗽，多为刺激性干咳慢性咳嗽，多为刺激性干咳X X线胸片正常线胸片正常肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR阴性，阴性，PEFPEF日间变异率正常日间变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效口服或吸入糖皮质激素有效29咳嗽的诊疗和治疗指南EBEB治疗治疗 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素8w8w以上以上
18、 短期口服强的松短期口服强的松3-6d3-6d30咳嗽的诊疗和治疗指南胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)(GERC)l特殊类型的特殊类型的GERDGERDl以慢性咳嗽为突出表现以慢性咳嗽为突出表现l又称为反流性咳嗽综合征又称为反流性咳嗽综合征l慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因31咳嗽的诊疗和治疗指南胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)咳嗽特点：咳嗽特点：l多为干咳多为干咳l咳嗽白天出现，入睡后消失咳嗽白天出现，入睡后消失l进食时或餐后加重进食时或餐后加重l平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发l可伴反酸、烧心、胸痛和声音嘶哑可伴反酸、烧心、胸痛和声音
19、嘶哑32咳嗽的诊疗和治疗指南GERCGERC诊断标准诊断标准l慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸或烧心。可有咽喉炎体征或烧心。可有咽喉炎体征l24h24h食管食管pHpH监测或多通道联合阻抗监测或多通道联合阻抗-pH-pH监测监测DeMeesterDeMeester积分积分12.7212.72，和，和/或或SAP80%SAP80%l抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失33咳嗽的诊疗和治疗指南MII-pHMII-pH34咳嗽的诊疗和治疗指南胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)治疗目标：治疗目标：l减少反流时间和频率减少反流时
20、间和频率l消除刺激胃内容物反流因素消除刺激胃内容物反流因素l改善症状改善症状35咳嗽的诊疗和治疗指南胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)治疗措施：治疗措施：l调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前调整生活方式：高蛋白、低脂饮食，睡前2-3h2-3h禁食、禁禁食、禁饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡饮，不吃酸性饮料或食物，减轻体重、戒烟、戒咖啡l抗酸剂和胃肠道动力药物：首选抗酸剂和胃肠道动力药物：首选PPIPPI，至少至少2 2周判断效周判断效果，疗程果，疗程3 3月以上月以上l难治性难治性GERCGERC：巴氯芬，加巴喷丁巴氯芬，加巴喷丁l仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术
21、等抗反流手术仍无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术36咳嗽的诊疗和治疗指南变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的可能(2C)。37咳嗽的诊疗和治疗指南变应性咳嗽（AC）临床表现刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性
22、，诱导痰细胞学检通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。查嗜酸粒细胞比例正常。38咳嗽的诊疗和治疗指南变应性咳嗽（AC）诊断标准(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳。慢性咳嗽，多为刺激性干咳。(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。(3)诱导痰嗜酸粒细胞不增高。诱导痰嗜酸粒细胞不增高。(4)具有下列指征之一：具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。变应原皮试阳性。血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高。增高。(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。
23、39咳嗽的诊疗和治疗指南其它慢性咳嗽病因其它慢性咳嗽病因l慢性支气管炎慢性支气管炎l支气管扩张症支气管扩张症l气管气管-支气管结核支气管结核l药物性咳嗽（尤其药物性咳嗽（尤其ACEI相关咳嗽）慢性咳嗽占相关咳嗽）慢性咳嗽占1.7-12%l支气管肺癌支气管肺癌l心理性咳嗽心理性咳嗽41咳嗽的诊疗和治疗指南心理性咳嗽(psychologic cough)心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。心因性咳嗽。儿童相对常见。在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机在精神疾病分类中，没有心理性疾
24、病分类的诊断名词，发病机制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称之为中枢性咳嗽可能更为合理。之为中枢性咳嗽可能更为合理。42咳嗽的诊疗和治疗指南心理性咳嗽典型表现典型表现日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视。致咳嗽，临床应予以重视。43咳嗽的诊疗和治疗指南目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有
25、目前心理性咳嗽的诊断系排它性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。在慢性咳嗽的常见病因和少见病因排除后才能考虑此诊断。对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可对于儿童心理性咳嗽患者，暗示疗法、心理疏导等心理治疗措施可获益（获益（2B）。可以短期应用止咳药物辅助治疗。）。可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心对年龄大的患者可适当应用抗焦虑或抗忧郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。理干预治疗。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。44咳嗽的诊疗和治疗指
26、南喉癌、会厌发育不全、扁桃体肿大、悬雍垂过长、OSA等 气管支气管软化症、复发性软骨炎、气管狭窄、气管憩室、支气管异物等肺间质纤维化、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等 颈椎病、肝海绵状血管瘤、乳糜泻、外耳道耵聍、胸膜子宫内膜异位症等心包囊肿、胸腺瘤、心律失常及左心功能不全、食管肿瘤、霍奇金淋巴瘤等上气道疾病其他气管疾病肺部疾病纵膈疾病慢性咳嗽少见原因少见病因少见病因45咳嗽的诊疗和治疗指南不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合征（CHS）多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断并在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患
27、者在进行了全面检查、治疗之后，缓解。然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为病因仍无法明确。既往将这一类咳嗽归为不明原因慢性咳嗽，又称为特发性咳嗽。特发性咳嗽。46咳嗽的诊疗和治疗指南不明原因慢性咳嗽的诊断原则必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。这类患者以中年女性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现这类患者以中年女
28、性多见，常以上呼吸道感染作为起病的首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的诊断名词由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年来提出一个新的诊断名词“咳嗽高敏咳嗽高敏综合征综合征”，用于描述此类慢性咳嗽患者。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重，应，用于描述此类慢性咳嗽患者。临床诊断不明原因慢性咳嗽需慎重
29、，应在进行了慢性咳嗽相关的检查和相关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能在进行了慢性咳嗽相关的检查和相关治疗后，咳嗽病因仍不能明确，症状不能缓解者方可考虑。缓解者方可考虑。47咳嗽的诊疗和治疗指南不明原因慢性咳嗽的治疗目的治疗应以降低咳嗽敏感性降低咳嗽敏感性为目的。但目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段及非药物治疗手段。临床研究结果显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效(2B)，其他药物如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林等亦可选用(2C)。非药物治疗手段包括语言病理治疗及咳嗽抑制性理疗，统称为咳嗽抑制性治咳嗽抑制性治疗疗(cough suppression therapy
30、，CST)。咳嗽抑制性治疗在改善患者咳嗽相关生活质量，降低咳嗽敏感性及咳嗽频率方面显示出了一定的效果(2B)。48咳嗽的诊疗和治疗指南咳嗽总论2015版咳嗽指南创新之处常见咳嗽疾病的诊断、治疗咳嗽的经验性治疗目 录49咳嗽的诊疗和治疗指南中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)J.中华结核和呼吸杂志,2016 39(5)50咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗 慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来
31、确立或排除诊断。51咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽经验性治疗原则慢性咳嗽经验性治疗原则1推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC(1A)。52咳嗽的诊疗和治疗指南全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查咳嗽病因咳嗽病因 病因分布病因分布咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 32.6%上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 18.6%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎 17.2%变应性咳嗽变应性咳嗽 13.2%胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 4.6%其他其他 18.4%赖克方赖克方,等等.Chest,20
32、13,143:613-620 53咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽经验性治疗原则慢性咳嗽经验性治疗原则2建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗(2C)。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。54咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽经验性治疗原则慢性咳嗽经验性治疗原则3建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验
33、治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率(2C)。以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略(2C)是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况(1C)。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗(2C)。怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合2受体激动剂治疗(2C)。55咳嗽的诊疗和治疗指南慢性咳嗽经验性治疗原则慢性咳嗽经验性治疗原则4咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗(2D)。多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。5建议UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为12周，GERC至少24周(2D)。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。6经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因(2D)。56咳嗽的诊疗和治疗指南谢谢 谢谢57咳嗽的诊疗和治疗指南
