1、器械植入后心率失常的器械植入后心率失常的治疗治疗植入式心脏器械植入式心脏器械植入式心脏器械主要包括：心脏起搏器(单、双腔起搏器)埋藏式心脏转复除颤器(单双ICD）心脏再同步化治疗(包括CRT及CRT-D)外科领域（左室辅助装置）2器械植入后心率失常的治疗 原因主要有：1.患者自身原有基础心脏病变的进展2.器械植入后，器械介导心脏器械的患者心律失常发生原因心脏器械的患者心律失常发生原因3器械植入后心率失常的治疗器械植入后引起心率失常分类器械植入后引起心率失常分类 房性心率失常：房速，房颤 室性心率失常：室速，室颤，ICD电风暴4器械植入后心率失常的治疗自身原因引起心率失常自身原因引起心率失常自身
2、原因：其发生原因有原有基础心脏病变的进展。1.如心肌缺血2.心功能恶化3.老年性退行性变4.新心律失常的发生5.恶性心律失常病因可导致“电风暴”中反复发作的室性心动过速(简称室速)、心室颤动(简称室颤)5器械植入后心率失常的治疗01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=001234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23
3、:2932-2937MOST亚组研究结果(DDDR模式)当右室起搏当右室起搏40%时：时：HF住院风险比右室起搏住院风险比右室起搏40%时增加时增加2.6倍（心室起搏比例倍（心室起搏比例45与与85具有相似的风险度）具有相似的风险度）当心室起搏当心室起搏40%时：时：心室起搏每降低心室起搏每降低10，HF住院风险降低住院风险降低54Dashed lines represent 95%confidence boundaries长期依赖右心室起搏，可能增加心房颤动长期依赖右心室起搏，可能增加心房颤动(简称房颤简称房颤)和心衰的发生率。和心衰的发生率。器械植入原因6器械植入后心率失常的治疗右室心尖部
4、起搏人为地造成右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流 二尖瓣返流的结果二尖瓣返流的结果:左房增大，房性心率增加左房增大，房性心率增加 左室增大，心功能下降左室增大，心功能下降起搏器介导的房性心率失常的可能的机制起搏器介导的房性心率失常的可能的机制7器械植入后心率失常的治疗ICD不恰当治疗不恰当治疗在ICD治疗过程中，不恰当识别导致“ICD不恰当治疗”。患者 心房扑动(简称房扑)、房颤、房性心动
5、过速(简称房速)其他室上性快速性心律失常“不恰当ICD治疗”增加了ICD放电次数，缩短器械使用寿命，又增加了患者痛苦器械植入原因8器械植入后心率失常的治疗房性心率失常治疗：药物起搏干预，同步直流电复律外科器械治疗射频消融室性心率失常治疗：药物治疗ICD治疗起搏器植入后心律失常治疗起搏器植入后心率失常治疗：9器械植入后心率失常的治疗起搏器（单、双腔起搏器）植入后心律失常治疗 缓慢性心律失常合并快速性心律失常主要见于病窦综合征 快速性心律失常最常见的是：阵发性房颤 房扑 药物治疗的目的：分别是恢复窦性心律(简称窦律)、维持窦律及在慢性房颤中合理控制心室率。10器械植入后心率失常的治疗 阵发性房颤复
6、律：普罗帕酮 胺碘酮u无合并严重器质性心脏病 起搏治疗支持下，阵发性房颤选择普罗帕酮 严重器质性心脏病患者，则宜首选胺碘酮复律治疗起搏器植入后心律失常药物治疗11器械植入后心率失常的治疗 CTAF研究结果显示，治疗1年后未发作持续大于10 min的有症状房颤患者，胺碘酮治疗组占65，而普罗帕酮、索他洛尔治疗组则均为37。SAFE研究对房颤患者随访3年发现，胺碘酮维持窦律的作用是索他洛尔作用的2倍。AFFIRM等研究均表明，尽管胺碘酮不良反应较常见，但其治疗效果优于普罗帕酮和索他洛尔；还有资料显示，小剂量胺碘酮(6200 mgd)同样具有维持窦律的效果，且副作用明显减少。所以在无禁忌证的前提下，
7、胺碘酮是房颤患者维持窦律的理想选择。起搏器植入后心律失常治疗12器械植入后心率失常的治疗控制心室率1.洋地黄类、2.受体阻滞剂3.非二氢吡啶类钙拮抗剂 单用或联合应用，还可以选用胺碘酮口服治疗；房颤发作急性期伴心功能不全的重症患者，可首选静脉应用胺碘酮。无其他器质性心脏病变的缓慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并室性早搏或非持续性室速，治疗主要以改善症状为目标，在起搏保护下首选受体阻滞剂，也可选用普罗帕酮、美西律等。植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，恶性心律失常是主要死因之一。对伴发室速或室颤的患者，升级为ICD是首选；如果由于各种原因未能接受ICD治疗，胺碘酮则是必要的选择。起搏器植入后心律
8、失常治疗13器械植入后心率失常的治疗器械治疗房性心率失常器械治疗房性心率失常 减少房性心率失常的发生可以使用起搏自带的功能减少右室起搏比例（如，MVP，Seach AV+，AV滞后等功能），减少房性失常的发生。起搏干预治疗预防房颤的起搏程序预防房颤的起搏程序 （1 1）起搏调控（）起搏调控（Pace ConditioningPace Conditioning）（2 2）抑制房早（）抑制房早（PAC SuppressionPAC Suppression）（3 3）房早后反应（）房早后反应（Post PAC ResponsePost PAC Response）（4 4）运动后频率骤降控制（）运动后
9、频率骤降控制（Post Exercise Rate Post Exercise Rate Control Control）（5 5）模式反转换后超速抑制）模式反转换后超速抑制 （6 6）动态起搏调控）动态起搏调控超速抑制超速抑制频率平滑频率平滑14器械植入后心率失常的治疗起搏治疗房性心律失常的可能机制起搏治疗房性心律失常的可能机制 起搏预防和治疗房性心律失常的可能机制 心动过缓时,不同部位心房肌复极的离散度加大,有助于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。房性早搏后的代偿间期可形成长一短周期。这种长短周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长一短周期。较快频率的心
10、房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶,而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。心房多部位起搏,或在心房某些特殊部位起搏,如Bachman束、冠状静脉窦远端或Koch三角,可能改变心房电激动的顺序,预防房性早搏诱发的房内折返。15器械植入后心率失常的治疗 国际多中心研究结果：观察国际多中心研究结果：观察房颤负荷房颤负荷 AF burden 平均每天房颤持续时间平均每天房颤持续时间(小时小时)平均窦律维持时间平均窦律维持时间 Average Sinus Rhythm Duration(ASRD)Follow-up duration(hours)-duration of AF(hours)numb
11、er of AF episodes房颤复发房颤复发 AF Recurrence 研究阶段中出现一次或多次房颤事件的患者百分比研究阶段中出现一次或多次房颤事件的患者百分比=起搏干预起搏干预16器械植入后心率失常的治疗结果：结果：1 1）与对照组的传统起搏治疗相比，平均房颤负荷）与对照组的传统起搏治疗相比，平均房颤负荷(The mean AF burden)(The mean AF burden)减少减少30.4%；2 2）两次房颤间的正常生理性节律保持时间平均由）两次房颤间的正常生理性节律保持时间平均由2323天延长至天延长至3939天，增加天，增加 68.0%；3 3）在）在 2 2 个月的随
12、访期中，个月的随访期中，46.2%的治疗组患者未出现房颤，的治疗组患者未出现房颤，而对照组仅为而对照组仅为 26.8%。三、特殊程序三、特殊程序ACC/AHA:1998-2002 IIb（CB）治疗房颤治疗房颤17器械植入后心率失常的治疗同步直流电复律同步直流电复律（DCC）DCC是房颤转复为窦律的一种有效方法。体内电复律目前除了应用于体内植入性除颤器上，作为一种电复律的方法基本上很少再应用。并发症电复律的并发症和风险主要包括血栓栓塞事件、复律后的心律失常和全身麻醉。复律过程中出现血栓栓塞事件的风险为1%2%，可以通过复律前数周的充分抗凝或检查排除左房血栓来减少风险。张新勇，马长生 2010年
13、欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读中国医学前沿杂志（电子版）2011 年 第 3 卷 第 2 期18器械植入后心率失常的治疗外科器械治疗合并房颤外科器械治疗合并房颤 改良迷宫手术，一种是微创消融手术。两种手术的步骤有所不同，其分别适合的患者也有所不同。改良迷宫手术改良迷宫手术的原理是：在换瓣、搭桥等其他心脏手术的同时，利用一种双极射频设备，发出射频能量，在心脏上造成一定程度的损伤，这种损伤会在心房上留下“不导电”的疤痕，打断心脏异常电信号的传导通路，同时保留正常电信号的传导通路，而且不会对心脏带来其他的危害，从而以达到根治房颤、恢复窦性心律的目的。微创消融手术微创消融手术，用于单纯治疗房颤的患
14、者。手术无需建立体外循环，不用暴露整个心脏。仅需在患者的肋间开几个3厘米左右的小口，应用特殊的器械，对患者的心房几个特定的部位进行射频消融，同样可以达到消除房颤的目的。目前用于治疗房颤的外科手术主要有两种方法：19器械植入后心率失常的治疗20室性早搏室性早搏(PVC)的治疗的治疗 急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件 首选利多卡因首选利多卡因 普酰胺等为二线药物普酰胺等为二线药物 心肌梗塞后心肌梗塞后 b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 Ic类减少室早，总死亡率的增高类减少室早，总死亡率的增高器械植入后心率失常的治疗21室性早搏室性早搏(PVC)的治疗的治疗 急
15、性心肌炎急性心肌炎 美西律美西律b b-阻滞剂，观察二个月阻滞剂，观察二个月 莫雷西嗪或索地洛尔莫雷西嗪或索地洛尔 心肌病伴心衰心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能等改善心功能 显著心动过缓或传导阻滞显著心动过缓或传导阻滞 阿托品阿托品 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素器械植入后心率失常的治疗22室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 血动学障碍明显应立即电复律血动学障碍明显应立即电复律 病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等普酰胺等 洋地黄过量用苯妥英钠洋地黄过量用苯妥英钠 反复发作的致命性，反复发作的致命性，ICD胺碘酮胺碘酮 射频消融治疗射频消融
16、治疗器械植入后心率失常的治疗23尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗的治疗 病因治疗病因治疗 停用引起停用引起 Q-T间期延长的药物间期延长的药物 补充钾盐、镁盐补充钾盐、镁盐 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏 可试用可试用 Ib类药类药 持续发作应电击中止持续发作应电击中止 先天性先天性Q-T延长综合征延长综合征 禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚胺类药物 使用使用b b-阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除 植入植入ICD治疗治疗器械植入后心率失常的治疗ICD植入后心律失常的
17、治疗 ICD治疗可以减少恶性心律失常导致的死亡，但是恶性心律失常的病因往往是不可逆的，多有反复倾向。对这部分患者，合并使用抗心律失常药物可以减少恶性心律失常发作频率，减少ICD放电次数，延长器械寿命；还可以减慢发作时的心室率，减缓血流动力学的恶化，提高患者耐受性，为治疗争取时间和机会。24器械植入后心率失常的治疗ICD植入后心律失常的治疗-心脏性猝死心脏性猝死(SCD)一级预防药物一级预防药物 心脏性猝死(SCD)一级预防药物治疗，胺碘酮的作用尚未有定论。CAMIAT、EMIAT研究结果显示胺碘酮可以减少因心律失常导致的死亡，而SCDHeFT研究结果却发现胺碘酮并不能降低总死亡率。但已经有研究
18、证实，受体阻滞剂能够降低心肌梗死后及慢性心衰患者的猝死发生率、总死亡率。因此，植入因此，植入ICD的患者只要能耐受治疗就应使用的患者只要能耐受治疗就应使用受体阻滞剂，而是否加用受体阻滞剂，而是否加用类的胺碘酮、索他洛尔则类的胺碘酮、索他洛尔则根据个体情况决定。根据个体情况决定。25器械植入后心率失常的治疗在SCD二级预防药物治疗中，胺碘酮是首选。CASCADE研究结果表明使用胺碘酮优于I类抗心律失常药物；一项对8个临床研究(19802006年)共1889例患者的荟萃分析也显示胺碘酮在减少ICD放电治疗中最为有效，而其他抗心律失常药物对二级预防无明显益处。ICD植入后心律失常的治疗-SCD二级预
19、防二级预防因此目前推荐在因此目前推荐在ICD植入的同时，应联合使用胺碘酮。植入的同时，应联合使用胺碘酮。26器械植入后心率失常的治疗 对先天性长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速的患者，受体阻滞剂可以减少事件的发作，在治疗中常与ICD联合使用。ICD植入后心律失常的治疗-其他27器械植入后心率失常的治疗DAVID 试验结果没有起搏适应症的ICD患者(LVEF40%)分成两组 VVI组（40bpm)DDDR组（70bpm）结论：双腔ICD与单腔ICD组相比，没有显示临床益处，可能会增加联合终点的死亡率及心衰住院率。28器械植入后心率失常的治疗1 1、减少误放电、减少误放电-不恰当治疗：反复放电
20、不恰当治疗：反复放电三天内共放电三天内共放电6464次次 -ICD-ICD风暴现象风暴现象ICDICD电风暴现象（电风暴现象（electrical stormelectrical storm）指在指在2424小时内有小时内有2 2至至3 3次以上的室速或室颤发生并使次以上的室速或室颤发生并使ICDICD放放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5 5分钟；分钟；国外报道发生率为国外报道发生率为14%14%20%20%；常发生于常发生于ICDICD术后早期或术后早期或1 1年内；年内；处理：处理：困难困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、药物（奎尼丁、胺碘酮、索
21、他洛尔、BB、镇静等）；镇静等）；血运重建；血运重建；提高起搏频率；提高起搏频率；射频射频 心理干预等心理干预等29器械植入后心率失常的治疗1 1、减少误放电、减少误放电-不恰当治疗：反复放电不恰当治疗：反复放电ATPATP加速加速VTVT成功成功CDCD第一第一CDCD失败失败再次再次CDCD成功成功ATPATP“诱发诱发”VFVF反复放电：反复放电：ATPATP加速加速VTVT；ATPATP诱发诱发VFVF；首次放电失败，再次放电；首次放电失败，再次放电；ICDICD设置不当：非持续性设置不当：非持续性VTVT放电或放电或VTVT不必要放电；不必要放电；心律失常：室上性、室性；心律失常：室
22、上性、室性；外界电磁干扰等外界电磁干扰等30器械植入后心率失常的治疗PREPARE Study1 Wilkoff BL,et al.PREPARE.Study J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.2 Peterson B,et al.Medtronic data on file.2008.电击治疗减少了电击治疗减少了63%63%*1,21,2P=0.0031 1、减少误放电、减少误放电-非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVT31器械植入后心率失常的治疗PREPARE Study:Percent of Patients Shocked1 Wilkoff BL
23、,et al.PREPARE Study.J Am Coll Cardiol.2008;52:541-550.PaeparePaepare组病人明显减少了电击治疗组病人明显减少了电击治疗*1 1只有只有3.6%3.6%病人有电病人有电击误治疗击误治疗1 1、减少误放电、减少误放电-非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVT32器械植入后心率失常的治疗CRT植入术后心律失常的治疗心衰患者是SCD的高危人群，一旦发生症状性心衰，前25年的死亡率为20一25，其中50为恶性心律失常所致的SCD。CAREHF研究比较了CRT与药物在心衰治疗中的疗效，入选患者813例，随访29个月。结果：发现CRT与
24、药物组死亡率分别为20、30，但SCD分别为32、35，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于心功能改善所致，单纯CRT治疗并不能降低SCD发生率。COMPANION等研究也得出类似的结果。因此对这些植入CRT的患者，为了进一步降低死亡率，升级为CRT-D并联合使用胺碘酮是最佳选择，胺碘酮可以增加电治疗的成功率或减少复发，尤其使用于有血流动力学障碍的室性心律失常患者。对于未能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。33器械植入后心率失常的治疗 心衰患者因心房增大、神经内分泌因素等而促进房颤的发生，在NYHA心功能I一级患者中16一20出现房颤，在一级患者有2l一35，是心衰患者常见而危
25、害较大的一种室上性心律失常。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患者，AFFIRM、PACE等四项研究显示控制心室率及预防血栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用受体阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首选洋地黄类，受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用；如受体阻滞剂无效或有禁忌时，胺碘酮可作为首选。CRT植入术后心律失常的治疗34器械植入后心率失常的治疗 CRT术后房颤的困难术后房颤的困难 最大和有效的双腔起搏夺获是保证CRT治疗反应必要的基础；房颤由于房室失同步和快速的心室率导致双心室起搏夺获的不可靠；被认为是有效的CRT起搏夺
26、获可能是室性融合波或伪融合波。IIbIIa治疗心衰治疗心衰F 药物治疗药物治疗 心律控制和节律控制心律控制和节律控制F 房室结消融房室结消融/房颤消融房颤消融F 起搏程序起搏程序 提高双室同步性提高双室同步性 CRT术后房颤治疗策略术后房颤治疗策略35器械植入后心率失常的治疗 房室结消融房室结消融 确保确保CRT的起搏夺获。的起搏夺获。房室结消融房室结消融 没有心室融合波或假性融合波，保证双没有心室融合波或假性融合波，保证双心室有效起搏心室有效起搏。PAVE study（2005年）：房室结消融在房颤心衰房室结消融在房颤心衰CRT中改善中改善6分钟步行距离分钟步行距离、生活质量和、生活质量和L
27、VEF。新近研究（2008年 Ferreira 和 2008年 Gasparini）：房室结消融在房颤心衰房室结消融在房颤心衰CRT中改善预后。中改善预后。CRT术后房颤房室结消融术后房颤房室结消融36器械植入后心率失常的治疗 2008年年 Ferreira 研究研究 131例心衰患者例心衰患者CRT分三组治疗分三组治疗 窦律窦律 78例例 房颤并房室结消融房颤并房室结消融 26例例 房颤无房室结消融房颤无房室结消融 27例例 结果：结果：三组心功能分级均明显改善三组心功能分级均明显改善 心衰住院和生存率心衰住院和生存率 房颤并房室结消融组优于房颤房颤并房室结消融组优于房颤无房室结消融组无房室
28、结消融组F提示提示 房颤心衰房颤心衰CRT 适合行房室结消融适合行房室结消融Ferreira AM.et al.,Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrialfibrillation patients vs.patients in sinus rhythm:the roleof atrioventricular junction ablation.Europace 2008 10,80981537器械植入后心率失常的治疗 Ferreira研究研究：心功能分级均明显改善：心功能分级均明显改善Ferreira AM.et al Eur
29、opace 2008 10,80981538器械植入后心率失常的治疗 Ferreira研究研究:心衰住院和生存率心衰住院和生存率Ferreira AM.et al Europace 2008 10,80981539器械植入后心率失常的治疗 2008年年 Gasparini 研究研究 2008年年 Gasparini 在在 EHJ上报道上报道 CRT对慢性房颤心衰对慢性房颤心衰患者的长期生存率和房室结消融在其中的作用，平均患者的长期生存率和房室结消融在其中的作用，平均随访随访34月。月。1285例：例：1042例窦律例窦律/243例房颤，例房颤，房颤：房颤：118例房室结消融例房室结消融/125
30、例药物控制心率。例药物控制心率。结果：结果：CRT在窦律和房颤组死亡率相似。在窦律和房颤组死亡率相似。房室结消融加房室结消融加CRT治疗较单独治疗较单独CRT治疗提高总生存治疗提高总生存率，原因是减少了率，原因是减少了 心衰死亡率心衰死亡率。Gasparini M,Auricchio A,Metra M,et al.Multicentre Longitudinal Observational Study(MILOS)Group.Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy:the impo
31、rtance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation.Eur Heart J.2008;29(13):1644-52 40器械植入后心率失常的治疗Gasparini 研究研究房室结消融在房颤心衰房室结消融在房颤心衰CRT改善预后改善预后Gasparini M,Auricchio A,Metra M,et al.Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization
32、 therapy:the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation.Eur Heart J.2008;29(13):1644-52 41器械植入后心率失常的治疗“ablate and CRT”房室结消融房室结消融 VS 房颤消融房颤消融 缺乏数据42器械植入后心率失常的治疗 起搏程序提高双室起搏比例起搏程序提高双室起搏比例器械功能最大限度器械功能最大限度提高提高双室再同步双室再同步比例比例 心室感知反应心室感知反应（Ven
33、tricular Sense Response VSR)用于心室感知事件时维持双室起搏用于心室感知事件时维持双室起搏 心房跟踪恢复心房跟踪恢复 (Atrial Tracking Recovery ATR)用于心房不应期感知事件恢复双室起搏用于心房不应期感知事件恢复双室起搏 房颤传导反应（房颤传导反应（Conducted AF Response CAFR)减少因房颤快速下传时双室起搏丧失减少因房颤快速下传时双室起搏丧失43器械植入后心率失常的治疗器械植入后心率失常的治疗 心室感知反应心室感知反应 VSR可将心室感知环路程控为可将心室感知环路程控为LVTip to RVTip 及时感知左室和右室搏
34、动及时感知左室和右室搏动事件事件,同时发放双室起搏脉同时发放双室起搏脉冲冲,最大限度维持双室同步。最大限度维持双室同步。VP 84.4%VS Response Paces 12.5%VS 2.6%44器械治疗后的房颤药物治疗器械治疗后的房颤药物治疗 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用作用 发作发作7天之内者较有效天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在24小时之内，小时之内，24小时以上逐渐小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差减低，对持续房颤疗效较差 对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不
35、清 注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用46器械植入后心率失常的治疗药物转复药物转复发作发作7天内的药物转复天内的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A47器械植入后心率失常的治疗药物转复发作药物转复发作7天以上的药
36、物转复天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C48器械植入后心率失常的治疗药物治疗药物治疗1，控制心率：，控制心率：2011欧洲和美国最新的房颤药物治疗指南都认为欧洲和美国最新的房颤药物治疗指南都认为心率控制是必
37、要的，在急性期，患者的心室率需要控制在心率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80100次分。为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服次分。为了达到这个目标，病情比较稳定的病人可以口服B受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拈抗剂，而对于病情严重的受体阻滞剂或非二氢吡啶类的钙通道拈抗剂，而对于病情严重的患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传患者，则需要静脉应用维拉帕米或者美托洛尔来延缓房室结的传导。如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控导。如果病人出现严重的左室功能减低，则可以应用胺碘酮来控制心率制心率2，抗凝药物使用：在最新的，抗凝药物使用：在最新的2
38、011欧洲和美国的指南中都引用了欧洲和美国的指南中都引用了ACTIVE W和和ACTIVE A两个实验的结论，对于因患者意愿或医生两个实验的结论，对于因患者意愿或医生评估不适合长期口服华法林安全抗凝的房颤患者，可在阿司匹林评估不适合长期口服华法林安全抗凝的房颤患者，可在阿司匹林基础上联用氯吡格雷，这一方案可降低卒中等主要血管事件风险基础上联用氯吡格雷，这一方案可降低卒中等主要血管事件风险(IIb类，类，B级证据级证据)。尽管氯吡格雷、阿司匹林联合华法林的三联治。尽管氯吡格雷、阿司匹林联合华法林的三联治疗被推荐用于有共存疾病疗被推荐用于有共存疾病(例如，植入机械人工瓣膜或药物洗脱支例如，植入机械
39、人工瓣膜或药物洗脱支架架)的房颤患者，但该方案伴有并发出血的增加，甚至威胁生命的的房颤患者，但该方案伴有并发出血的增加，甚至威胁生命的出血。出血。49器械植入后心率失常的治疗电转复电转复 影响电转复的因素：影响电转复的因素：除颤器电容器的电压除颤器电容器的电压 输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相输出波形：双向波比单向波所需电量小，成功率相对高对高 电极板的位置和大小电极板的位置和大小 经胸阻抗经胸阻抗 电量：单向波房扑从电量：单向波房扑从50J开始，房颤从开始，房颤从200J开始，最大可用开始，最大可用到到360J。电转复电转复1年窦律年窦律2年窦律年窦律第一次第一次23%16%第二
40、次第二次40%33%第三次第三次54%41%房颤房颤后窦后窦性心性心律的律的维持维持情况情况50器械植入后心率失常的治疗射频消融射频消融 对于有其他器质性心脏病的房颤患者，对于有其他器质性心脏病的房颤患者，2011欧版指南建欧版指南建议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需要在综合考虑患议首先采取药物治疗，如果药物治疗失败，需要在综合考虑患者的年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等信息者的年龄、房颤类型、心脏功能、心房大小和个人意愿等信息后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手后，再决定是否要应用胺碘酮或采取导管消融治疗，此时的手术难度和危险性将会适度增大。术难度和危险性
41、将会适度增大。2011美版指南把症状较重、左房正常或轻度扩大、抗美版指南把症状较重、左房正常或轻度扩大、抗心律失常药物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾心律失常药物无效、左室功能正常或轻度降低、无严重肺部疾患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可作为导管消融的患的阵发性房颤患者，在有经验的治疗中心可作为导管消融的I类适应证类适应证(证据等级证据等级A级级)对于症状性持续性房颤，导管消融为对于症状性持续性房颤，导管消融为II a类适应证类适应证(证据证据等级等级A级级)。对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性阵。对于左房严重扩大或左室功能严重减低的症状性阵发房颤患者，导管消融为发房颤
42、患者，导管消融为b类适应证类适应证(证据等级证据等级A级级)。51器械植入后心率失常的治疗慢性房颤消融治疗成功率慢性房颤消融治疗成功率研究者研究者国家国家年代年代例例数数成功率成功率随访随访(月月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.2747020HaissaguerreFra05.10609511OuyangGer05.1040958MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.242748.4SuedaJap05.24970.212现今发表文章中慢
43、性房颤消融治疗的成功率多在现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-8052器械植入后心率失常的治疗Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74多次手术提高成功率多次手术提高成功率Catheter ablation of permanent atrial fibrillation:medium term results.Earley MJ et al.Heart.2006;92(2):233-8.一次手术(n=42)二次手术(n=19)三次手术（n=7）36手术成功率(%)一次手术二次手术三次手术587153器械植入后心率失常的治疗13.KrittayaphongR.A
44、 randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation.Jmed Assoc Thai.2003;86(suppl 1):S8-S16.14.Oral H.Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation.N Engl J Med.2006;354(9):934-941
45、.15.Wazni.Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial.JAMA.2005;293(21):2634-2640.16.Stabile G.Catheter ablation treatment in patients with drug refractory atrial fibrillation:a prospective,multicentre,randomized,contr
46、olled study(Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study).Eur Heart J.2006;27(2):216-221.17.Jais P,Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs:A multicenter randomized trial(Abstract).Heart Rhythm 2006;3:1126-1128.18.Pappone C.A randomized trial of circumferential pulmona
47、ry vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation:the APAF study.J AmColl Cardiol.2006;48(11):2340-2347.临床文献支持荟萃分析临床文献支持荟萃分析3（6个主要临床研究）个主要临床研究）54器械植入后心率失常的治疗临床文献支持临床文献支持 6个主要研究的一般资料个主要研究的一般资料(J Cardiovasc Electrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)55器械植入后心率失常的治疗(J Cardiovasc
48、Electrophysiol,2009.Vol.pp.1-7)临床文献支持临床文献支持 6个主要研究的研究结果个主要研究的研究结果6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组56器械植入后心率失常的治疗房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议 2008中国专家共识中国专家共识l 阵发性房颤阵发性房颤:症状明显，尤为年轻症状明显，尤为年轻导管消融作为导管消融作为一线治疗一线治疗 以改善症状、提高生活质量和社会活动能力以改善症状、提高生活质量和社会活动能力l 持续性房颤：持续性房颤：时间时间3年（尤为年（尤为1年）；对年）；对I类或
49、类或III类抗心律失常类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病心脏病导管消融作为导管消融作为首选治疗首选治疗l 病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者患者）及高龄房颤患者导管消融可以作为导管消融可以作为维持窦律，预防复维持窦律，预防复发的措施之一发的措施之一 左房内径左房内径50mm 左房左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺不可或缺57器械植入后心率失常的治疗心脏器械植入治疗是心血管病尤其是心律失常治疗领域的一大突破，但抗心律失常药物在植入后的合理选择和应用对这些患者仍然是有益甚至是必需的，临床上需要根据不同的情况选择合适的抗心律失常药物。值得注意的是，这些药物本身可能存在致心律失常作用或可能增加起搏除颤阈值，而且药物的治疗效果也存在个体差异，因此应该进行密切的随访并对药物进行及时的调整，以期获得最大的获益。58器械植入后心率失常的治疗59器械植入后心率失常的治疗
