1、外科患者营养支持治疗的原则外科患者营养支持治疗的原则与实践与实践卫生部北京医院卫生部北京医院朱朱 明明 炜炜外科患者营养支持治疗的原则与实践1营养支持的功能补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d）治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座外科患者营养支持治疗的原则与实践2二十世纪医学的重要成就抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持Fro
2、m Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版外科患者营养支持治疗的原则与实践3住院患者营养不良发生率Pirlich M et al.Nutrition,2005,21:295外科患者营养支持治疗的原则与实践4营养不良影响住院患者的临床结局感染率增加至感染率增加至3 3倍倍住院时间延长住院时间延长院内感染率%住院天数Schneider SM et al BMJ 2004Pichard et al.AJCN 2004外科患者营养支持治疗的原则与实践5营养支持在中国迅速发展营养支持在中国迅速发展万人次万人次万人次外科患者营养支持治疗的原则与实践6普通外科营养支持
3、应用现状 朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11（外科术后禁食3天以上患者600例）外科患者营养支持治疗的原则与实践7 腹部和普胸手术患者Study Group:TPN;Control:5%GNS 10200(%)14.1%6.4%395 patients enrolled study.relative risk,2.20;95%confidence interval,1.19 to 4.05,P=0.01p=0.01Infectious complications in PN groupInfectious complic
4、ations in control groupThe Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525 外科患者营养支持治疗的原则与实践8营养支持相对有益1.可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；2.可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）The Veterans A
5、ffairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N Engl J Med,1991,325(8):525-532.Koretz RL,Lipman TO,Klein S.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.Klein S,Kinney J,Jeejeebhoy K,et al
6、.Nutrition supportin clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction.JPEN,1997,21(2):133-156.对象：重度营养不良（不足）患者对象：重度营养不良（不足）患者外科患者营养支持治疗的原则与实践9规范实施营养支持治疗的策略 遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症外科患者营养支持治疗的原则与实践10营养状态评
7、价结果决定营养支持BMIBMI、ALBALB、其他人体测量指标、其他人体测量指标预后营养指数预后营养指数(PNI)(PNI)19911991主观全面评定主观全面评定(SGA)(SGA)实为筛查性。实为筛查性。19871987微型营养评定微型营养评定(MNA)(MNA)适用于老年适用于老年/社区。社区。19991999营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(MUST)(MUST)适用于社区。适用于社区。20002000营养风险筛查营养风险筛查(NRS 2002)(NRS 2002)用于住院患者。用于住院患者。20032003Guigoz et al.,Nutr.Rev.1996;54:S59-
8、65Vellas B et al.,J Am Geriatr Soc 2000;48:1300-1309cRubenstein LZ et al.,J Gerontol 2001;56:M366-M372外科患者营养支持治疗的原则与实践11由三部分构成由三部分构成 营养受损状况营养受损状况(体重或营养摄入变化体重或营养摄入变化)得分；得分；BMI18.5 BMI18.5 记录记录3 3分（营养不足）分（营养不足）疾病（包括手术）严重程度得分疾病（包括手术）严重程度得分 年龄得分（大于年龄得分（大于7070岁加岁加1 1分）分）Kondrup J,et al.Nutritional risk s
9、creening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003,22(3):321336外科患者营养支持治疗的原则与实践120分正常营养状态 轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075中度（2分）2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情况差重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的025
10、疾病严重程度营养需要量增加没有：0分正常营养量轻度：1分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：2分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：3分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者年龄因素评分：大于年龄因素评分：大于7070岁加岁加1 1分分外科患者营养支持治疗的原则与实践13外科患者营养支持治疗的原则与实践14营养不足营养不足(BMI18.5)(BMI18.5)营养风险营养风险(NRS(NRS评分评分3)3)蒋朱明等。我国东。中。西部大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及
11、营养支持应用状况调查。中华床营养杂志，2008，16（6）：335外科患者营养支持治疗的原则与实践15全国老年住院患者营养状况调查营养不足发生率：NRS2002 10.34%MNA-SF 15.50%营养风险发生率：NRS2002 46.42%MNA-SF 50.12%NRSNRS评分评分 3 3分分 3984/8582 MNA-SFMNA-SF：0-110-11分分 4301/8582 外科患者营养支持治疗的原则与实践16NRS2002NRS2002是唯一与临床结局相关是唯一与临床结局相关的筛查工具；的筛查工具；营养受损评分有明确量化指标；营养受损评分有明确量化指标；疾病严重程度结合到近期接
12、受治疾病严重程度结合到近期接受治疗的创伤程度；疗的创伤程度；简单、易行、准确、方便简单、易行、准确、方便尤其适合临床医师使用尤其适合临床医师使用CSPEN推荐对住院患者进行NRS外科患者营养支持治疗的原则与实践17【国家基本医疗保险目录】2009年版-29外科患者营养支持治疗的原则与实践18规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则坚持坚持“肠内营养优先肠内营养优先”的理念的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症外科患者营养支持治疗的原则与实践19肠内营养的临床优势降低肝功能损害，预防胆汁淤积；降低肝功能损害
13、，预防胆汁淤积；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生细菌易位的发生操作方便，临床管理便利，同时费用也较低操作方便，临床管理便利，同时费用也较低外科患者营养支持治疗的原则与实践20EN与PN的比较研究Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率(17%和37%)Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症
14、发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8%和26.6%。蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN我们在老年腹部手术后患者的研究：EN优化肠粘膜通透性和氮平衡，节省费用和缩短住院时间 蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）:34-36 Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Ear
15、ly enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multic
16、entre trial J .Lancet,2001,358:1487.外科患者营养支持治疗的原则与实践21外科危重症患者从早期EN获益荟萃分析荟萃分析MarikMarik等：早期等：早期ENEN组感染的发生明显低于延迟组感染的发生明显低于延迟ENEN组组,平均平均ICUICU住院时间缩短住院时间缩短2.2d2.2dHeylandHeyland等：早期等：早期ENEN组感染性并发症发生率及病死率均显著下降组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU ICU住院时间与总住院时间差异无统计学意义住院时间与总住院时间差异无统计学意义VasKenVasKen等：机械通气，多中心大样本等：机械通气，多
17、中心大样本(4049(4049例例),RCT),RCT；早期EN组ICU病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟EN组(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001);28d病死率，APACHE 25EN组优势更为明显Marik PE.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review.Crit Care Med,2001,29(12)Heyland DK,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition s
18、upport in mechanically ventilated,critically ill adult patients.JPEN,2003,27(5).VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients.Chest,2006.外科患者营养支持治疗的原则与实践22中国接受营养支持的比例（2010年 4.7:1）2009年外科患者营养支持治疗的原则与实践23规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则坚持
19、“肠内营养优先”的理念规范规范“肠外营养支持肠外营养支持”的实践的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症外科患者营养支持治疗的原则与实践24PN 的适应症要规范胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感染等；染等；胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，或营养素供给不足；或营养素供给不足；肠内营养提供能量肠内营养提供能量60%65:65岁岁 老年患者老年患者;80;80岁高龄患者岁高
20、龄患者肠外营养维持时间；肠外营养维持时间；外科患者营养支持治疗的原则与实践27PN输注模式需规范：“全合一”（ALL IN ONE）符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；符合生理，协同利用营养素，有利于蛋白质合成；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；降低单个营养素的浓度，减少代谢并发症；有益于肝功能；减少监测费用；有益于肝功能；减少监测费用；降低渗透压，可外周静脉输注；降低渗透压，可外周静脉输注；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；全封闭输液系统，减少感染和气栓发生；方便使用，减轻护理工作量方便使用，减轻护理工
21、作量PNPN营养液分类：医院配置和即用型营养液分类：医院配置和即用型外科患者营养支持治疗的原则与实践28 硬件：层流房间、层流台硬件：层流房间、层流台 定期维护设备定期维护设备 空气细菌培养空气细菌培养 软件：经培训的专业人员软件：经培训的专业人员 无菌操作、规范配置无菌操作、规范配置 (顺序和技术顺序和技术)“AIOAIO”医院配置医院配置个体化的PN处方是危重症患者的选择！外科患者营养支持治疗的原则与实践29即用型即用型PNPN（多腔袋）混合液：（多腔袋）混合液：少污染和杂质，方便省时，减少差错少污染和杂质，方便省时，减少差错医院医院总差错数总差错数总制剂数总制剂数日差错率日差错率（%）山
22、区山区2741763中西部中西部3844099太平洋太平洋地区地区2426598东南部东南部31313105东北部东北部25244103总和总和145167996静脉药物静脉药物制剂制剂总数总数差错总数差错总数差错率（）差错率（）小剂量注射小剂量注射剂剂75875857578 8 百特百特Mini-Bag Mini-Bag PlusPlus1751753 32 2 大剂量注射大剂量注射剂剂25625611114 4 灌洗液灌洗液10910913131212 营养液营养液手工配制手工配制464617173737 营养液营养液部分自动配部分自动配制制13313329292222 抗肿瘤制剂抗肿瘤制
23、剂20220215157 7 即用型制即用型制剂剂7467462 20.30.3 美国美国5家医院静脉药物配制的差错率家医院静脉药物配制的差错率外科患者营养支持治疗的原则与实践30“全合一”模式国内外广泛应用19951995年以后，欧美国家的年以后，欧美国家的PNPN中，中，“AIOAIO”超过超过9090；20012001年，即用型年，即用型“AIOAIO”在瑞士在瑞士PNPN比例为比例为838320042004年，即用型年，即用型“AIOAIO”在法国和比利时占全部成人在法国和比利时占全部成人PNPN患者的比例分别为：患者的比例分别为：7979和和868620112011年，北京医院普外科
24、年，北京医院普外科PNPN中中“AIOAIO”为为9898，其中即，其中即用型用型4040，医院配制，医院配制6060；Pichard C,et al,.Clin Nutr,2001,20(4):345-350Parenteral Nutrition practices in hospital pharmacies in Switzerland,France and Belgium.Nutrition,2004,20：528535 外科患者营养支持治疗的原则与实践31规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导倡导“肠外联合
25、肠内营养肠外联合肠内营养”的方法的方法重视“发挥药理营养素”的作用密切监测，减少并发症外科患者营养支持治疗的原则与实践32完全EN临床上存在的现实问题EN实施中遇到的问题：口服全量困难；需要管饲（很多患者不愿接受置管）胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过50%）危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常没有PN依从性好理论基础：理论基础：3030的能量需求由的能量需求由ENEN提供，可满足对维护肠提供，可满足对维护肠屏障功能的要求屏障功能的要求指南指南:EN60%:EN60%的热的热量需要时，联合量需要时，联合PNPN外科患者营养支持治疗的原则与实践33危重症患者的肠内营养供给不足2007
26、2007 年全球年全球208 208 个个ICUICU29462946例，机械通气例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，2009，16（5）：）：25920082008年国内年国内1515个省市，个省市，2626个个ICUICU443443例例,外科患者营养支持治疗的原则与实践34联合营养支持有益于危重症患者PN+ENPN+EN增加了感染风险增加了感染风险 (OR 1.66,95%;CI 1.09(OR 1.66,95%;CI 1.092.51,2.51,P=0.02)P=0.02)病死率下降病死率
27、下降 (OR 0.51,95%;CI 0.27(OR 0.51,95%;CI 0.270.97,0.97,P=0.04)P=0.04)结结 论：论：PN+EN PN+EN互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避互补作用，维持黏膜屏障功能，弥补能量供给不足，避免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险免长期喂养不足带来的营养不良及感染的风险Simpson F.Parenteral VS.enteral nutrition in the critically ill patient:a meta-analysis of trials using the intention to treat
28、p rinciple.Intensive Care Med,2005,31(1):12 23.黎介寿院士：黎介寿院士：“应用全营养支持，首选肠内营养，应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用必要时肠内与肠外营养联合应用”外科患者营养支持治疗的原则与实践35联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症P0.001P=0.07回顾性研究；急性脑卒中回顾性研究；急性脑卒中774 774 例；例；EN+PN EN+PN 组组256 256 例，例，EN EN 组组 287 287 例，例，PN 231 PN 231 例例魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事
29、医学，2011,35（3）。外科患者营养支持治疗的原则与实践36改善老年接受Whipple手术临床结局联合营养支持（PN+EN）对比PN结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间内毒素水平P0.05P0.05感染并发症总并发症P0.05崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。2010，18（3）：153P0.05外科患者营养支持治疗的原则与实践37联合营养支持优化结直肠癌手术患者临床结局例数SIRS吻合口瘘感染并发症总并发症术后住院时间总住院费用（万元）对照30101019 91315.015.07.24.272.10 研
30、究304 413 31112.312.36.5 4.151.83优化营养支持：住院后先进行营养风险筛查，评分3分制定营养支持计划，术前3d完全口服肠内营养素作进行肠道准备 术后肠外联合肠内营养支持唐大年，朱明炜等。有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响。中华临床营养杂志，2011,19(6):355-359.外科患者营养支持治疗的原则与实践38规范实施肠外营养支持治疗的原则 遵循“先评价后应用”的原则坚持“肠内营养优先”的理念规范“肠外营养支持”的实践倡导“肠外联合肠内营养”的方法重视重视“发挥药理营养素发挥药理营养素”的作用的作用密切监
31、测，减少并发症外科患者营养支持治疗的原则与实践39药理营养素的营养治疗除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素的特殊营养素氨基酸类：氨基酸类：谷氨酰胺谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类：脂肪酸类：-3 3（鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳）、）、-9 9 (橄榄油橄榄油)等等其他：其他：Vit EVit E、膳食纤维等、膳食纤维等外科患者营养支持治疗的原则与实践40谷氨酰胺的生理功能维护维护/修复肠粘膜屏障功能修复肠粘膜屏障功能 （为肠粘
32、膜细胞提供能量，约（为肠粘膜细胞提供能量，约70%70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome i
33、n Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543外科患者营养支持治疗的原则与实践41添加Gln-PN对临床结局影响的系统评价文献：MEDLINE、EMBASE、Web
34、 of Science&Cochrane 对照临床试验注册数据库,纳入14 BRCT14 BRCT，n=587例对象：接受手术患者，比较Gln-PN和标准PN结果：1.Gln能显著缩短住院时间，与Ala-Gln比较相差约4d（WMD=-3.84;95%CI:-5.40,-2.28;Z=4.82;P0.001）;与Gly-Gln比较相差约5d（WMD=-5.40;95%CI:-8.46,-2.33;Z=3.45;P0.001）2.Gln能显著减少手术患者感染并发症 （危险比=0.69;95%CI:0.50,0.95;Z=2.26;P=0.02）Wang Y,et al.The impact of
35、 glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition on outcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN.2010,34(5):521-529 外科患者营养支持治疗的原则与实践42外科患者营养支持治疗的原则与实践43严密监测，减少并发症针对不同患者的功能和代谢特点,加强营养支持期间的监测：血糖血脂肝肾功能、心肺功能电解质营养支持相关感染并发症等外科患者营养支持治疗的原则与实践44基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”外科患者营养支持治疗的原则与实践45谢谢关注！欢迎提问！“营养风险筛查营养风险筛查”是给予营养支持的依据；是给予营养支持的依据；肠内营养是首选的营养支持手段肠内营养是首选的营养支持手段“全合一全合一”是肠外营养的推荐模式是肠外营养的推荐模式联合营养支持可优化营养支持效果联合营养支持可优化营养支持效果药理营养素发挥治疗作用药理营养素发挥治疗作用CSPENCSPEN指南指导临床规范化应用营养支持治疗指南指导临床规范化应用营养支持治疗外科患者营养支持治疗的原则与实践46
