1、1学习目标熟悉踝关节的解剖、分类、并发症熟悉踝关节的解剖、分类、并发症掌握踝关节骨折的临床表现、治疗方法、护理措施掌握踝关节骨折的临床表现、治疗方法、护理措施掌握踝关节骨折的康复锻炼方法掌握踝关节骨折的康复锻炼方法了解骨折的病因、骨折愈合过程和影响因素了解骨折的病因、骨折愈合过程和影响因素2概要踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重
2、视和处理。3解剖概述 踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端及距骨组成，踝穴容纳距骨体。冠状面：外踝较内踝低1cm左右；矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。活动范围：背屈2030，跖屈45 50，内翻30，外翻30 35。45踝关节韧带结构6踝关节韧带结构7踝关节韧带结构8病因间接暴力：多见于跖屈扭伤。直接暴力：骨折复杂。9临床表现症状：踝部剧烈疼痛畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等。患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。体征：常规体检将加剧疼痛，检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。
3、10Lauge-Hansen分型分型型：内翻内收型型：外翻外展型：内翻外旋型：特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。型：外翻外旋型11AO分型外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：下胫腓韧带保持完整外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前韧带有一定损伤位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存12A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1：单纯腓骨骨折 A2:合并内踝损伤 A3：合并后内侧损伤B:韧带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型）B1：单纯腓骨骨折 B2：合并内侧损伤 B3:合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C
4、：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1:单纯腓骨干骨折 C2：复合腓骨干骨折 C3：近端腓骨骨折13治疗方法原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，68周。有移位，有关节分离：切开复位内固定。14治疗方法 型：双踝骨折，切开复位内固定，812周。型：三踝骨折，切开复位内固定。内踝：松质骨螺钉。外踝：一般用钢板。后踝：影像1314关节面时，内固定。型：切开复位内固定。15骨折的愈合过程骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。血肿机化演进期：约周 原始骨痂形成期：约周骨痂改造塑形期：伤后周16并发
5、症早期并发症：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、血管损伤、周围神经损伤；晚期并发症：关节僵硬、损伤性骨化、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、压疮、坠积性肺炎、深静脉栓塞。17护理观察观察：四“P”征疼痛（pain)苍白 (pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegiae)18病例资料 床号：骨一科127床 住院号：408471 姓名：龚元海 年龄：23y 诊断：左内踝骨折、全身多处软组织挫伤19病史简介 患者主诉：车祸致左踝部疼痛、肿胀伴活动受限2小时。当时即感左踝部疼痛较剧，右肩部及左膝部疼痛不剧；神志清，无恶心呕吐、无胸闷气促等，于2013-11-07 20:00入院。入院时
6、T T:36.36.8 8 P P:66:66次次/分分 R:R:2020次次/分分 BPBP:120:120/7/72 2mmHgmmHg。右肩部及左膝部局部擦伤，青紫，。右肩部及左膝部局部擦伤，青紫，压痛；左内踝处压痛明显，肿胀，无皮肤破损，压痛；左内踝处压痛明显，肿胀，无皮肤破损，无张力性水泡，内侧可及骨擦感，左下肢深浅感无张力性水泡，内侧可及骨擦感，左下肢深浅感觉、末端血运好，足趾活动正常。觉、末端血运好，足趾活动正常。入院时压疮评估入院时压疮评估1818分，跌倒分，跌倒/坠床评估坠床评估6 6分，无慢分，无慢性病史和手术史。性病史和手术史。20病史简介 完善各项术前检查，排除手术禁忌
7、症后，于11-09 8:40在腰麻下行“左内踝骨折切复内固定术”，手术顺利，术后予头孢呋辛针预防感染、骨瓜粉和长春西丁针对症支持治疗，静脉止痛泵镇痛治疗（11-11拔除）。术后压疮评估17分，跌倒跌倒/坠床评估坠床评估7 7分，疼痛评分，疼痛评估估2 2分。小便能自解。分。小便能自解。11-21 11-21 患者拆线出院，创口愈合佳。患者拆线出院，创口愈合佳。21辅助检查 11-07 X线示：左内踝骨折，右肩部及左膝部未见明显骨折征象。血常规、出凝血时间、生化指标基本正常，大便隐血 阳性。11-10 X线示：左内踝骨折内固定术后，断端对位良好，未见松脱断裂。11-18 大便隐血 阴性。22主要
8、护理诊断疼痛焦虑自理缺陷有感染的危险便秘知识缺乏23疼痛：与组织创伤、踝关节活动所致疼痛有关。评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体肿胀和趾端血运情况。妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天等。必要时可按医嘱使用止痛剂。术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估疼痛程度的变化并记录。换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。24焦虑：与疼痛、担心手术的预后等有关。评估心理问题，做好正性引导，关怀安慰患者，耐心解释疾病的相关知识和术后预后情况，使其树立信心，以最佳
9、的心态接受治疗。提供舒适的病房环境，减少不必要的外界刺激。认真倾听患者的述说，并提供帮助，避免其产生不良的情绪。向患者解释术前各项准备的目的和意义，以取得患者的合作。25自理缺陷：与骨折创伤引起患肢活动障碍有关。加强与患者沟通,做好心理护理,促进患者的自尊和自我决策能力。关心体贴患者，鼓励其说出自身的感受，并协助其完成生活护理。鼓励患者早期活动，并逐渐加大活动量，提高机体耐受力。指导患者正确进行患肢功能锻炼。26有感染的危险：与手术创伤有关。术前半小时和术后给予抗生素预防感染。观察创口敷料渗血渗液情况，如敷料渗血较多或被污染，及时更换，保持创口清洁、干燥。换药时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉
10、感染。均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。密切观察体温变化，如有异常，及时报告医生。27便秘：与长期卧床、排便习惯的改变、饮食结构不合理等有关。指导患者养成正确的排便习惯：定时排便；可采用腹部按摩，刺激排便产生；排便体位以坐位为佳。饮食指导：含糖及高纤维膳食，可增加粪便的液体容积及粪便的流动性；摄入适量的液体（不含乙醇、咖啡、利尿药），以每日2.22.3L为宜。提供患者合适的环境和充足的时间进行排便，如用屏风或布帘遮挡。必要时需要缓泻药或甘油栓剂，促进排便。28知识缺乏：缺乏术后康复锻炼的知识。向患者解释患肢功能锻炼的目的和意义，强调其重要性，取得患者的合作。麻醉消退后，对肿胀足背进行按摩，
11、并鼓励患者主动活动足趾，自我锻炼踝背伸蹬腿和踝背伸膝关节伸屈，抬举等活动。第2周，可以加大踝关节自主活动范围，并辅助以被动活动。被动活动时，只能做背伸和跖屈活动，不能旋转及翻转。第3周，做踝内翻肌静力性收缩练习，开始踝屈伸和踝内翻主动练习，然后逐渐增加踝屈伸、趾屈伸的抗阻练习，踝外翻主动练习和踝内翻抗阻练习。患者可扶拐下地轻负重行走。29 骨折愈合后期（68周），可采用推足背伸、按压跖屈、牵拉旋转、牵扯伸屈等手法活动，以加快关节功能恢复，预防踝关节僵硬。出院指导：指导患者有计划地进行患肢功能锻炼。循序渐进，以不疲劳为度，避免再次损伤；定期到医院复查，根据骨折愈合情况，确定解除内固定的时间；23个月拍片复查。若骨折已骨性愈合，可酌情使用单拐而后弃拐行走。3031
