1、失眠现状与治疗失眠现状与治疗 要要 点点 失眠的现状失眠的现状 失眠药物处方习惯与趋势失眠药物处方习惯与趋势 抑郁焦虑患者失眠特点抑郁焦虑患者失眠特点失眠的现状失眠的现状20052005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告 数据放大到全国人口数据放大到全国人口 (=15(=15 岁岁)英国英国49.721.17436%美国美国234.934.412*56%*德国德国70.586.44133%意大利意大利50.017.53230%西班牙西班牙34.531.88223%法国法国49.498.35734%日本日本109.221.88823%*based on
2、the 2005 data of the US Census Bureau*过去12个月中出现睡眠问题的人口比例失眠发病率失眠发病率:成年人在过去的成年人在过去的1212个月内有失眠症状个月内有失眠症状总计总计57%上海上海62%北京北京60%广州广州68%南京南京49%天津天津44%杭州杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数基数:所有受访者总计所有受访者总计:2657 2006年中国年中国6城市普通人群睡眠问题调查城市普通人群睡眠问题调查2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。中国：中国：53%5
3、3%失眠患者症状持续时间失眠患者症状持续时间11年年基于有失眠问题的人群总计:1500 上海:300 北京:300 广州:300-南京:200 天津:200 杭州:200天津天津南京南京 杭州杭州北京北京上海上海广州广州 总计总计大部分患者失眠持续大部分患者失眠持续一年以上一年以上(53%)2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。42.3%36.4%35.5%25.6%17.7%12.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%无措施服安眠药少喝茶咖啡看医生喝中药喝酒对睡眠问题采取的措施对睡眠问题采取的措施失眠患者失眠患者 N=1500
4、中国失眠患者很少告知医师睡眠状况中国失眠患者很少告知医师睡眠状况N=195N=120感觉日常功能受到感觉日常功能受到影响的失眠患者影响的失眠患者 N=5762006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。是否常服安眠药？是否常服安眠药？每晚每晚20.8%每周每周 1-2次次39.1%最多每周一次最多每周一次40.1%总体来讲，对治疗是否满意总体来讲，对治疗是否满意否否58%是是42%治疗频度和满意度结 论 有睡眠障碍的人群仅25%去看医师 睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施 用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次用安眠药来源于医
5、生处方失眠药物处方习惯与趋势失眠药物处方习惯与趋势新镇静催眠药不断问世新镇静催眠药不断问世有效性与安全性越来越高有效性与安全性越来越高 从19世纪60年代的水合氯醛 70年代的溴化剂 80年代的副醛 20世纪初期的巴比妥类 20世纪60年代的苯二氮卓类 80年代的咪唑吡啶类（唑吡坦 Stilnox）与环吡咯酮类（忆梦返 Imovane）90年代的扎来普隆（Zaleplon,Sonata）IMS data数据显示 BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出 BZDs类治疗失眠处方量减少趋势明显 非BZDs类药物&有镇静作用的抗抑郁剂使用增多安定类药物不能改善正常的睡眠结构浅睡期（浅睡期（2 2期睡眠
6、）增加期睡眠）增加3 3，4 4期深睡减少期深睡减少(6.72(6.722.32)%2.32)%(12.04(12.041.22)%1.22)%(58.29(58.299.67)%9.67)%(71.18(71.186.58)%6.58)%356.90356.9022.0922.09425.86425.8626.5726.57宿长军，刘 煜等，第四军医大学学报（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）次日头晕、困倦、精神不振次日头晕、困倦、精神不振记忆功能减退记忆功能减退失眠发生的特点失眠发生的特点导致失眠的因素中精神障碍高居首位导致失眠的因素中精神障碍高居首位精神障碍
7、原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216Buysse DJ,et al.Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.3.5年内的发生率(%)失眠患者更容易发生抑郁与焦虑(国外研究)Breslau N,et al.Biol Psychiatry 1996;39(6):411-418.失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍失眠患者往往伴有焦虑抑郁情绪障碍 国外研究报道，原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑国外研究报道，原发性失眠患者中存在中重度焦虑和抑郁分别为郁分别为54%和和31%；国内研究显示，失眠病人中伴有焦虑或抑郁情绪障碍达国内研究显示，失眠病人中伴有焦虑或抑郁
8、情绪障碍达2/3：焦虑情绪发生率达焦虑情绪发生率达 53.18%抑郁情绪发生率达抑郁情绪发生率达 58.96%焦虑与抑郁共存占焦虑与抑郁共存占 47.90%失眠程度与焦虑抑郁正相关失眠程度与焦虑抑郁正相关抑郁患者睡眠障碍的主要症状HRSD评分为1或2抑郁患者睡眠障碍发生率MccLL WV et al,J Sleep Res 2000;(9):43-48.*Winokur A,Reynolds CF III.Primary Psychiatry.Nov/Dec 1994:22-27正常成人正常成人觉醒睡眠时相REM1234睡眠潜伏期睡眠周期总睡眠时间总睡眠时间123456 78时间时间(h)时间
9、(h)觉醒睡眠时相REM1234123456 78抑郁症失眠抑郁症失眠患者患者抑郁症失眠患者的睡眠结构抑郁症失眠患者的睡眠结构 3、4期慢波睡眠缩短甚至消失期慢波睡眠缩短甚至消失;REM睡眠潜伏期缩短。睡眠潜伏期缩短。失眠对抑郁焦虑患者的影响 3、4期慢波睡眠期慢波睡眠 Perlis等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重等研究发现，慢波睡眠与抑郁症状严重程度高度相关；程度高度相关；Kupfer等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者等报道，慢波睡眠量越低的抑郁症患者显示复发更迅速更频繁显示复发更迅速更频繁。REM睡眠睡眠 Giles等发现，抑郁患者恢复期持续存在的等发现，抑郁患者恢复期持续存在的REM睡
10、眠潜伏期缩短与复发率增高有关。睡眠潜伏期缩短与复发率增高有关。治疗原则v寻找导致失眠的原因，同一病人可能有多寻找导致失眠的原因，同一病人可能有多种原因种原因v对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支对慢性长期失眠尤其多次复发者，应予支持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施持性疏导、鼓励、安慰，并结合预防措施和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减和行为治疗。心理治疗的目的是根治和减轻失眠问题，并改善生活质量。轻失眠问题，并改善生活质量。v药物治疗不应常规使用，不超过药物治疗不应常规使用，不超过21-28天，天，遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短遵循选择半衰期短，最低剂量，间断、短期用药，逐渐撤药，拒酒
11、，选用抗抑郁药期用药，逐渐撤药，拒酒，选用抗抑郁药物替代。物替代。心理治疗(1)(1)刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡刺激限制治疗：定时睡眠、有困倦才睡、按时起床、减少床上午睡时间等；、按时起床、减少床上午睡时间等；(2)(2)睡眠限制治疗：睡眠效率睡眠限制治疗：睡眠效率=总睡眠时间总睡眠时间 (每周平均次数每周平均次数)/)/卧床时间卧床时间 X 100%X 100%，要求保，要求保持在持在80-90%80-90%之间，最好为之间，最好为95%95%。(3)(3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足分强调必须睡足8 8小时、过分强调失眠会给小时
12、、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，形成更具适应效性，通过认知重构技术，形成更具适应性的态度。性的态度。(4)(4)行为治疗：放松治疗。行为治疗：放松治疗。睡眠健康教育睡眠健康教育(WHO推荐推荐)：1)有规律的睡眠有规律的睡眠 2)有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太有良好的睡眠环境：饥饿、过饱食、太热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。热太冷、光线、声音、疼痛等均可影响。3)睡前有一段过渡时间睡前有一段过渡时间 4)不想睡时不要在床上不想睡时不要在床上 5)仅在睡时再上床仅在睡时再上床 6)处理好担心、焦虑的状态处理
13、好担心、焦虑的状态睡眠健康教育睡眠健康教育(WHO推荐推荐)：7)白天避免打盹白天避免打盹 8)不饮咖啡因不饮咖啡因 9)避免尼古丁避免尼古丁 10)避免饮酒过量避免饮酒过量 11)避免用催眠药避免用催眠药 12)晚上可用些小点心晚上可用些小点心药物治疗 药物是治疗失眠的主要手段之一，药物通常作用快、疗效肯定，但不合理应用会带来不良的甚至是严重的后果。目前治疗失眠的药物有镇静催眠药、抗抑郁药和非处方药物。其他治疗推拿疗法推拿疗法 饮食疗法饮食疗法 中草药疗法中草药疗法针灸疗法针灸疗法 失眠的原因1.心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误
14、的睡眠卫生观念所导致2.躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠3.精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠4.药物和刺激性食品睡眠的生理功能睡眠的生理功能 促进脑功能发育促进脑功能发育 巩固记忆巩固记忆 促进体力与精力恢复促进体力与精力恢复 促进生长，延缓衰老促进生长，延缓衰老 增强免疫功能增强免疫功能 保护中枢神经系统保护中枢神经系统 据研究：据研究：人的一生中有人的一生中有13的时间在睡眠的时间在睡眠 人不吃饭可活人不吃饭可活3周周 不喝水可活不喝水可活1周周不睡觉只能活不睡觉只能活34天天 生命和健康必需睡眠生命和健康必需睡眠31睡眠
15、缺乏的危害睡眠缺乏的危害(1)-(1)-事故事故睡眠缺乏的危害睡眠缺乏的危害(1)-事故事故 原油泄漏 布什 约翰保罗二世 (政治笑话)33睡眠缺乏的危害（睡眠缺乏的危害（2）-人体人体 1.影响正常社会功能（如考试影响正常社会功能（如考试 比赛比赛 学习、工作、社交等学习、工作、社交等）2.引起头痛及智力、记忆力减退，情绪异常引起头痛及智力、记忆力减退，情绪异常 3.导致植物神经功能紊乱导致植物神经功能紊乱 4.导致身体免疫力下降导致身体免疫力下降 5.促发或加重躯体疾病促发或加重躯体疾病 6.影响儿童身体的生长发育影响儿童身体的生长发育 7.加重或促发认知功能障碍加重或促发认知功能障碍（如
16、；痴呆）（如；痴呆）睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段非快速眼动睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)1期思睡期 2期浅睡期 3期中度睡眠期 4期深度睡眠期快速眼动睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟 每晚有4-6个周期睡眠结构NREM睡眠期可分为:1期（思睡期）：开始人睡时眼睑下垂，眼睛从一侧向另一侧运动缓慢，瞳孔缩小。睡眠产生早期肌肉松弛，EEG上a指数减少、节律变慢、低电压活动增多和混合频率波，与眼球缓慢转动有关，眼球有较慢的浮动，受刺激后易醒 2期（浅睡期）:EEG出现睡眠纺锤波，双额叶可见12-14Hz突发高波幅、尖慢复合波(K波），逐渐出现慢波，眼球浮动基本消失，下颏EMG
17、波幅明显低于清醒状态 3期（中度睡眠期）:为深睡眠（慢波睡眠）,3期进人深睡时EEG慢波增多，为75一200uv、0.5一3Hz波占20-50%，眼球浮动消失，如眼睑轻度睁开，眼球通常出现外斜视，瞳孔更小，光反射仍存在，下颏EMG波幅继续降低 4期（深度睡眠期）：4期基本上同3期，但EEG 波占50以上36 睡眠结构1.1.正常结构正常结构 觉醒觉醒 NREM NREM REMREM NREM NREM REMREM REMREM NREM NREM REMREM NREM NREM REMREM NREM NREM NREM:I II III IV NREM:I II III IV期睡眠期睡
18、眠各睡眠期的表现（1）慢波睡眠(NREMs)脑活动肌张力下降无眼球运动循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（2）快波睡眠(REM)脑活动肌张力极低有眼球运动心率、血压、呼吸外阴充血，阴茎勃起，肢体抽动和翻身39REMREM睡眠的临床意义1.1.与疾病与疾病(脑血管意外脑血管意外、心绞痛、哮喘、溃、心绞痛、哮喘、溃疡等疡等)2.REM2.REM睡眠与梦睡眠与梦3.REM3.REM与阴茎勃起与阴茎勃起(阳痿阳痿的鉴别的鉴别)4.4.选择性剥夺选择性剥夺REMREM睡眠睡眠:REM:REM反跳反跳,精神障碍精神障碍 40睡眠与年龄和个体差异睡眠与年龄和个体差异人的一生人的一生:1/3:1/3在
19、睡眠中在睡眠中3030周胎儿周胎儿:出现睡眠、觉出现睡眠、觉醒的休息与活动周期醒的休息与活动周期足月新生儿足月新生儿:哺乳与排泄约哺乳与排泄约4 4小时小时,余睡眠状态余睡眠状态(多相睡眠多相睡眠)66月月:13:13小时小时,睡眠时睡眠时相相对集中于夜间相相对集中于夜间2-122-12岁岁:10-12:10-12小时小时,接接近成人的单相睡眠近成人的单相睡眠12-1812-18岁岁:9-10:9-10小时小时成人成人:7-8:7-8小时小时6060岁岁:5-7:5-7小时小时(渐回渐回归到多相睡眠相归到多相睡眠相)41百万正常人问卷结果百万正常人问卷结果7-8h:80%7-8h:80%4-5
20、h:4-5h:短睡眠者短睡眠者(1-2%)(1-2%)9-11h:9-11h:长睡眠者长睡眠者(1-2%)(1-2%)4h:11h:11h:超长睡眠者超长睡眠者 上长睡眠者上长睡眠者:爱因斯坦爱因斯坦(10h)(10h)上短睡眠者上短睡眠者:拿破仑、丘吉尔、爱迪生拿破仑、丘吉尔、爱迪生、周恩来、周恩来英一位极超短睡眠者英一位极超短睡眠者:70:70岁护士岁护士,自幼少自幼少睡眠睡眠,连续连续7 7天睡眠监测确认每天平均天睡眠监测确认每天平均睡眠睡眠6767分钟分钟42睡眠障碍失眠失眠睡眠过多睡眠过多睡眠睡眠-觉醒节律紊乱：时差，倒班等觉醒节律紊乱：时差，倒班等睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合
21、症其他：梦魇，睡行症，夜惊等其他：梦魇，睡行症，夜惊等43要多关注患者的睡眠问题要多关注患者的睡眠问题 失眠：医生不问病人不说，中国的失眠：医生不问病人不说，中国的失眠发病率数据被大大低估。其实发失眠发病率数据被大大低估。其实发病率接近西方国家的水平。需要帮助病率接近西方国家的水平。需要帮助医务工作者更多关注患者的睡眠问题医务工作者更多关注患者的睡眠问题。20042004年：睡眠医学状况调查年：睡眠医学状况调查:中国中国3 3亿亿失眠患者、失眠患者、50005000万睡眠呼吸障碍者万睡眠呼吸障碍者。失眠 通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验失眠的定义失眠的原因1
22、.心理社会因素：若为生理性则是睡眠的神经机制出了问题；若为心理性则是睡眠相关情境的制约形成或是错误的睡眠卫生观念所导致2.躯体疾病：如胃溃疡、心脏、肾脏引起的生理疾病导致失眠；此外，疼痛最容易干扰睡眠3.精神疾病：如焦虑症容易失眠；忧郁症则可能产生失眠或过眠4.药物和刺激性食品病因抑郁焦虑失眠失眠形式 按临床常见的失眠形式有：（1）睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分钟；（2）睡眠维持障碍：夜间觉醒次数3次或凌晨早醒；（3）睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；（4）总睡眠时间缩短：通常少于6小时；（5）日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等
23、。失眠的分类 根据病因分类原发性继发性 依据严重程度分类轻度失眠：偶尔发生，对生活质量影响小中度失眠：每晚发生，中度影响生活质量，伴有一定的症状（易激惹、焦虑、疲乏等）重度失眠：每晚发生，重度影响生活质量，临床症状表现突出（易激惹、焦虑、疲乏等）失眠的患病率失眠的患病率成年人群患病率约3035，其中1015为严重失眠成人慢性失眠的发病率为10 16老年人失眠的终生发病率为5，失眠的患病率在3060之间 Sateia MJ,Nowell PD.Lancet.2004;364:1959-1973.DJ Foley et a.Sleep,1999,22:366372CR Schubert.Sleep
24、.2002,25:889893 失眠患病率随年龄和性别的变化Brge Sivertsen et al.J Psychosomatic Res,67:109-116 06年中国6城市睡眠情况调查 普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%,其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。中国失眠现状中国失眠现状睡眠维持困难睡眠维持困难44%入睡困难入睡困难33%日常功能受到影响占日常功能受到影响占39%，其中职业活动最明显（其中职业活动最明显（66%）中国医师睡眠状况调查参与医院名单北京大学第一医院 广州脑科医院北京协和医院 广州市第一人民医院解放军301医院 暨南大学附
25、属华侨医院北京大学人民医院 中国医科大学第一附属医院北京医院 华中科技大学附属同济医学院同济医院北京中医药大学第三附属医院 中南大学湘雅二院北医三院 西安西京医院宣武医院 昆明医学院第一附属医院上海精神卫生中心 重庆西南医院复旦大学上海医学院精神卫生系 福建厦门中心医院上海仁济医院 西安交通大学第一附属医院长征医院 浙二第十人民医院 南京脑科华山医院 温附一广东省人民医院省精神卫生研究所 浙江大学医学院附属第一医院大部分医生存在睡眠问题 n=2759目前有高达目前有高达 69.4%69.4%的医生有睡眠问题的医生有睡眠问题836(30.3%)9(0.3%)1914(69.4%)有睡眠问题无睡眠
26、问题信息未填写睡眠问题对日常生活的影响 n=275968.3%68.3%（51.7%+16.6%51.7%+16.6%）的医生认为自己的睡眠问题）的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响对日常生活有影响26%的医生睡眠问题是慢性/长期的1404(73.4%)498(26.0%)12(0.6%)偶然睡眠问题慢性/长期睡眠问题信息未填写医生近期的健康相关问题压力过大、焦虑、抑郁压力过大、焦虑、抑郁等是医生近期存在的主要等是医生近期存在的主要健康相关问题健康相关问题46.9%35.6%23.2%17.6%13.4%10.4%10.2%5.6%5.4%5.4%4.6%1.4%0%5%10%15%20%
27、25%30%35%40%45%50%压力过大焦虑没有其他问题抑郁超重/体重增加神经过敏/易兴奋其他厌食关节痛/风湿/关节炎高血压双向情感障碍良性前列腺增生服用西药的情况 服用西药的医生中，服用西药的医生中，40.4%40.4%为为非苯二氮卓类非苯二氮卓类安眠药安眠药睡眠问题对医患关系的影响47.8%（28.9+11.6+7.3）的医生认为自己的睡眠问题影响到医患关系的医生认为自己的睡眠问题影响到医患关系影响医患关系=肯定影响+很可能影响+可能影响53(2.8%)354(18.5%)593(31.0%)553(28.9%)222(11.6%)139(7.3%)肯定影响很可能影响可能影响说不准肯定
28、不影响信息未填写医师睡眠状况调查小结 既往一年内69.4%的医生存在睡眠 障碍西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选 47.8%的医生认为自己的睡眠 不足/失眠影响到医患关系 失眠的危害 倦怠、无精打采、心烦、急躁易怒 头昏脑胀、思维迟钝 记忆减退、注意力不集中 眼圈发黑、眼袋突出 面容晦暗、皮肤松驰 诱发多种躯体疾病和精神疾病 工作效率下降 增加意外事故和死亡的危险性失眠的实验室检查 多导睡眠图（PSG）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）心理测验(我科已经正常开展神经心理评定）要多关注患者的睡眠问题基数:所有受访者总计:2657DJ Foley et a.睡眠健康教育(WHO推荐)：西药仍是医生用药
29、解决睡眠问题的首选抑郁情绪发生率达 58.BZDs药物依赖性&安全性问题日益突出(2)选择性5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):大部分药物没有特异性催眠作用,但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。睡眠缺乏的危害(1)-事故(3)认知治疗：清除过分担心会睡不好、过分强调必须睡足8小时、过分强调失眠会给躯体带来严重疾病等认知，挑战它们的有效性，通过认知重构技术，形成更具适应性的态度。依据严重程度分类失眠的治疗原则失眠的治疗原则u病因治疗病因治疗最重要，必须找出导致失眠的躯体、精神和心理社会因素，“对症下药”u睡眠卫生教育睡眠卫生教育不可忽视，有时可不花钱就可治好失眠u认知行为（认知行为（CBT）方
30、法）方法：睡眠认知、刺激控制、睡眠限定、松弛技术、矛盾意向、光照疗法。u药物治疗药物治疗68 睡眠卫生1.1.每日定时作息每日定时作息2.2.白天不宜过量卧床白天不宜过量卧床3.3.停用停用CNSCNS兴奋剂（咖啡因、尼古丁、酒精、振奋剂）兴奋剂（咖啡因、尼古丁、酒精、振奋剂）4.4.避免多打瞌睡避免多打瞌睡5.5.一定量健身、体育锻炼（早锻炼）一定量健身、体育锻炼（早锻炼）6.6.傍晚后不宜太兴奋（电视傍晚后不宜太兴奋（电视）7.7.睡前洗热水浴睡前洗热水浴8.8.睡前不宜过饱睡前不宜过饱9.9.每日进行松弛治疗每日进行松弛治疗10.10.保持良好睡眠环境保持良好睡眠环境11.11.清理完脑
31、海中的事件清理完脑海中的事件691.1.睡眠限制睡眠限制2.2.放松放松:冥想冥想、自我暗示、自我暗示、按摩、紧张按摩、紧张-松弛、轻音松弛、轻音乐、生物反馈乐、生物反馈3.3.光照、退黑素光照、退黑素4.4.作息规律、坚持锻炼、心作息规律、坚持锻炼、心态平和态平和认知治疗行为治疗所需要睡眠时、睡前所需要睡眠时、睡前担心、过分在意担心、过分在意失眠的药物治疗FDA批准的治疗失眠的药物 苯二氮受体激动剂苯二氮类：艾司唑仑（舒乐安定）、氟西泮、夸西泮（四氟硫安定）、替马西泮（羟基安定）和三唑仑（海尔神）。非苯二氮类：唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普龙 选择性MT受体激动剂：ramelteon理想睡眠药的
32、标准 迅速入睡 保持正常睡眠结构 无残余效应 不影响记忆功能 无呼吸抑制作用 不与酒精或其它药物相互起作用 无依赖现象 无戒断效应(反跳、戒断综合症)优点：缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒和增加总睡眠时间。缺点：对睡眠结构的影响 主要延长2期睡眠残余作用：次日头晕、困倦、精神不振有耐受性、成瘾性和依赖性反跳性失眠反应治疗剂量对记忆功能有影响治疗剂量对呼吸功能有影响苯二氮卓类（苯二氮卓类（BZDs）非苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物共同特点：共同特点：半衰期短，日间镇静作用少，患者的心理行为能力和记忆力也得到了较好保护，基本不影响睡眠结构目前常用的药物包括：唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆一项为期
33、6个月的治疗结论：证实了短半衰期催眠药的安全性和有效性，未发现异常副作用 Wagner J,Wagner ML.Sleep Med Rev.2000;4:551-81A cotroneo et al.Arch.Gerontol.Geriatr.2007,1:121124WHO失眠药物治疗原则最小有效剂量间隙治疗短期使用失眠的药物治疗失眠的药物治疗失眠的药物治疗 催眠药的应用应考虑以下几个问题药物的半衰期：入睡困难应采用短半衰期的催眠药，睡药物的半衰期：入睡困难应采用短半衰期的催眠药，睡眠维持困难和早醒者应选用中半衰期的药物；眠维持困难和早醒者应选用中半衰期的药物；从小剂量开始，用最小有效量维持
34、；从小剂量开始，用最小有效量维持；单一用药；单一用药；长期应用应注意由此产生的耐受性和依赖性，停药时应长期应用应注意由此产生的耐受性和依赖性，停药时应缓慢，避免出现戒断综合症。缓慢，避免出现戒断综合症。苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物药代动力学物药代动力学药物剂量（mg）半衰期残留镇静作用风险长的作用时间长的作用时间盐酸氟西畔15或3047100高夸西畔7.5或153973高中度作用时间中度作用时间艾斯唑仑0.5，1或21024中替马西畔7.5,15或303.5-18.4中短的作用时间短的作用时间三唑仑0.125or0.251.5-5.5高唑吡坦5or101.4-
35、4.5低 二类精神管制扎来普隆5,10or201.0中 二类精神管制右佐匹克隆片1or26中 非二类精神管制唑吡坦MR6.25or12.51.6-4.0中Remelteon81-5中78Click to edit title style快速诱导入睡快速诱导入睡减少觉醒时间及次数减少觉醒时间及次数增加总睡眠时间增加总睡眠时间结果表明结果表明：后遗效应轻微，不影响次晨生活及工作后遗效应轻微，不影响次晨生活及工作耐受性及依赖性小，可以长期服用耐受性及依赖性小，可以长期服用右佐匹克隆片全面改善睡眠质量全面改善睡眠质量2001年天士力集团开始研发右佐匹克隆年天士力集团开始研发右佐匹克隆 03申请申请 0
36、7年年12月获月获SFDA批准批准 FDA04 失眠药物的临床应用专家共识失眠药物的临床应用专家共识1.一般原则 治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物治疗失眠应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物。开始治开始治疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患疗后应监测并评估患者的治疗反应。如终止治疗将影响患者的生活质量和者的生活质量和(或或)其他药物及非药物治疗不能有效缓解其他药物及非药物治疗不能有效缓解症状时应维持治疗。症状时应维持治疗。综合治疗失眠应包括三方面综合治疗失眠应包括三方面:(1)病因治疗病因治疗;(2)睡眠卫生和认知睡眠卫生和认知 行为指导等行为指导等;(3)药物治疗。在治
37、疗过程中应避免只注重单纯用药而忽药物治疗。在治疗过程中应避免只注重单纯用药而忽略其他方法略其他方法,注意充分发挥患者的主观能动性注意充分发挥患者的主观能动性2.催眠药物治疗的指征 失眠继发或伴发于其他疾病时失眠继发或伴发于其他疾病时,应同时治疗该疾病。应同时治疗该疾病。一般原则一般原则:不论是否进行药物治疗不论是否进行药物治疗,首先帮助患者建立健康首先帮助患者建立健康的睡眠习惯。的睡眠习惯。不同类型的失眠有不同的治疗原则不同类型的失眠有不同的治疗原则:急性失眠应早期药物急性失眠应早期药物治疗治疗;亚急性失眠应早期药物治疗联合认知亚急性失眠应早期药物治疗联合认知 行为治疗行为治疗;慢性慢性失眠建
38、议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的失眠建议咨询相关专家。如以迅速缓解症状为目的,则只则只需临时或间断用药。服药需临时或间断用药。服药8周后应再次评估患者状况。周后应再次评估患者状况。3.持续治疗与间断治疗对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑对于需要长期药物治疗的患者从安全性角度考虑,提倡间提倡间断性用药断性用药,但相关研究甚少且推荐剂量各异但相关研究甚少且推荐剂量各异,目前尚无成目前尚无成熟的间断治疗模式熟的间断治疗模式,可推荐进行可推荐进行“按需用药按需用药”。“按需用药按需用药”的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的原则是根据患者白天的工作情况和夜间的睡眠需求的睡眠需求,考虑使用
39、短半衰期镇静催眠类药物考虑使用短半衰期镇静催眠类药物,强调镇强调镇静催眠药物可在症状出现的晚上使用静催眠药物可在症状出现的晚上使用,待症状稳定后不推待症状稳定后不推荐每天晚上用荐每天晚上用(推荐间断性或非连续性使用推荐间断性或非连续性使用)。按需使用镇静催眠药物按需使用镇静催眠药物 有临床证据的能有临床证据的能“按需使用按需使用”镇静催眠药物的具体策略是镇静催眠药物的具体策略是:(1)预期入睡困难时预期入睡困难时,于上床前于上床前15min服用服用;(2)根据夜间睡眠的需求根据夜间睡眠的需求,于上床于上床30min后仍不能入睡时后仍不能入睡时,或或比通常起床时间早比通常起床时间早5h醒来醒来,
40、无法再次入睡时服用无法再次入睡时服用;(3)根据白天活动的需求根据白天活动的需求,即当第即当第2天白天有重要工作或事情天白天有重要工作或事情时服用。时服用。特殊患者的失眠治疗 1.老年患者 对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体对老年失眠患者应详细询问病史并进行严格的体格检查格检查,最好能有睡眠日记。最好能有睡眠日记。首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段药物治疗手段,必要时采取药物治疗。必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药物老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及
41、肌、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力肉无力,从而导致外伤或其他意外。从而导致外伤或其他意外。一些药物代谢动力学的参数值一些药物代谢动力学的参数值,如吸收率、分布率如吸收率、分布率和清除率等在老年患者中有一定的改变和清除率等在老年患者中有一定的改变,因此需注因此需注意一些代谢产物仍有活性的药物意一些代谢产物仍有活性的药物,它们会导致日间它们会导致日间过度镇静和其他残留效应。过度镇静和其他残留效应。建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、建议老年患者的治疗剂量应采取最小有效剂量、短期治疗短期治疗(35d),且不主张逐渐加大剂量且不主张逐渐加大剂量,同时需同时需密切注意观察。非苯二氮
42、卓类药物清除快密切注意观察。非苯二氮卓类药物清除快,故不良故不良反应相对较少反应相对较少,更适合老年患者。更适合老年患者。2.儿童 催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安催眠药物在儿童失眠治疗中的有效性和安全性尚未证实全性尚未证实,个别病例可考虑短期使用个别病例可考虑短期使用,但但须严密监测。如确实需要药物治疗须严密监测。如确实需要药物治疗,应该将应该将患者转诊给睡眠医学专家。患者转诊给睡眠医学专家。3.妊娠期及哺乳期患者 目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇目前尚无相关资料证明妊娠期及哺乳期妇女使用镇静催眠药物的安全性女使用镇静催眠药物的安全性,建议这类患建议这类患者慎用。者慎用。4.围绝经期
43、患者 对于围绝经期和绝经后的失眠妇女对于围绝经期和绝经后的失眠妇女,应首先应首先排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病排除此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。等。若存在上述疾病应同时治疗原发病。5.伴有呼吸系统疾病患者 对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂对于病情稳定的慢性呼吸系统疾病或轻到中度睡眠呼吸暂停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。停综合征的患者使用催眠药物时需考虑个体化。失代偿的慢性阻塞性肺病失代偿的慢性阻塞性肺病(COPD)、高碳酸血症以及失代、高碳酸血症以及
44、失代偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮卓类药物偿的限制性肺病的患者禁用苯二氮卓类药物,但使用唑吡但使用唑吡坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度坦和佐匹克隆治疗病情稳定的轻到中度COPD的失眠患者的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。尚未发现有呼吸功能不良反应的报道。唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不唑吡坦和佐匹克隆治疗睡眠呼吸暂停综合征的失眠患者不会引起明显损害会引起明显损害,但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失但扎来普隆治疗伴有呼吸系统疾病的失眠患者的疗效尚未肯定。眠患者的疗效尚未肯定。6.伴有精神障碍的患者 精神障碍患者中常常有继发失眠症状精神障碍患者中常常有继发失眠症状,应
45、该按专科应该按专科原则治疗控制原发病原则治疗控制原发病,同时治疗失眠症状。同时治疗失眠症状。抑郁症患者产生继发失眠时抑郁症患者产生继发失眠时,优先选择抗抑郁治疗优先选择抗抑郁治疗,可加用非苯二氮卓类药物作为辅助。可加用非苯二氮卓类药物作为辅助。焦虑障碍症产生继发失眠时焦虑障碍症产生继发失眠时,日间加用抗焦虑药物日间加用抗焦虑药物治疗十分有效。治疗十分有效。精神分裂症患者伴有失眠时精神分裂症患者伴有失眠时,应选择抗精神病药物应选择抗精神病药物的治疗的治疗。特殊药物 1.抗抑郁类药物(1)三环类药物三环类药物:不作为失眠的首选药物不作为失眠的首选药物,部分有帮助睡眠作部分有帮助睡眠作用用,但其副作
46、用是抗胆碱能作用但其副作用是抗胆碱能作用,如口干、心率加快、排尿如口干、心率加快、排尿困难等。困难等。这类药物不宜作为在这类药物不宜作为在“需要时需要时”间断或睡前使用间断或睡前使用,大多减大多减少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。少睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，增加睡眠时间和睡眠效率。但大部分药物减少慢波睡眠但大部分药物减少慢波睡眠,不同程度减少快速动眼期不同程度减少快速动眼期(REM)睡眠和增加睡眠和增加REM时相活动时相活动(2)选择性选择性5 羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs):大部分药物没有大部分药物没有特异性催眠作用特异性催眠作用,但可以治疗抑郁和焦虑症状以
47、改善失眠但可以治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。某些患者在服用时甚至可以加重失眠。SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒,减少睡眠时间和睡眠减少睡眠时间和睡眠效率效率,减少慢波睡眠减少慢波睡眠,不同程度减少不同程度减少REM睡眠时间睡眠时间,增加增加REM时相活动时相活动,可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期可以增加周期性肢体运动和非快速动眼期(NREM)睡眠的眼活动。睡眠的眼活动。(3)其他抗抑郁药物其他抗抑郁药物:米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。文拉法新可以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症文拉法新可
48、以治疗抑郁症伴发焦虑以改善失眠症。曲唑酮抗抑郁作用比较弱曲唑酮抗抑郁作用比较弱,但催眠作用比较强但催眠作用比较强,可可以治疗睡眠障碍以治疗睡眠障碍,也可以用于治疗催眠药物停药后也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。的失眠反弹。(4)抗抑郁药物与唑吡坦联合应用抗抑郁药物与唑吡坦联合应用:为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可为了缩短入睡潜伏期有资料显示唑吡坦可与与SSRIs等抗抑郁药物合用等抗抑郁药物合用,特别是在抗抑特别是在抗抑郁治疗早期开始阶段。郁治疗早期开始阶段。2.抗精神病药物 这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊这类药物主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱乱(如精神分裂症如精神分裂症)。由于
49、这类药物会产生明。由于这类药物会产生明显和普遍的副作用显和普遍的副作用,不推荐用于失眠患者。不推荐用于失眠患者。3.褪黑素 褪黑素参与调节睡眠褪黑素参与调节睡眠 觉醒周期觉醒周期,可以改善时可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推不推荐作为催眠药物来使用。荐作为催眠药物来使用。4.酒精(乙醇)酒精禁用于治疗失眠。酒精禁用于治疗失眠。失眠药物治疗的换药指征 1.一般指征 考虑换药的情况有考虑换药的情况有:(1)推荐的治疗剂量内无效推荐的治疗剂量内无效;(2)产生耐受性产生耐受性;(3)不良反应严重不良反应严重;(4)与治疗其他疾病的药物有相互作用与治疗其他
50、疾病的药物有相互作用;(5)长期大量使用长期大量使用(6个月个月);(6)老年患者老年患者;(7)高危人群高危人群(有成瘾史的患者有成瘾史的患者)。2.将苯二氮卓类换为其他催眠药物 目前目前,很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者失眠患者,用非苯二氮卓类药物用非苯二氮卓类药物(唑吡坦和佐匹克隆等唑吡坦和佐匹克隆等)替代替代治疗。治疗。换药时换药时,苯二氮卓类药物应逐渐减量苯二氮卓类药物应逐渐减量,同时非苯二氮卓类药同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量物开始使用并逐渐加量至治疗剂量,在在2周左右完成换药过周左右完成换药过程。程
