1、妇产科术后下肢深静妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊脉血栓形成的早期诊断及治疗断及治疗一、概 念 深静脉血栓（深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是指血液）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能。起致命性肺栓塞及影响下肢功能。2妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗二、病因二、病因
2、血流改变血液凝固性改变血管壁损伤 3妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗血流改变血流改变-血液流速缓慢血液流速缓慢 a.由于盆腔静脉丰富,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞,促进血栓形成。4妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗血液凝固性改变血液凝固性改变高凝状态高凝状态 a.肿瘤患者、妊娠因素血液高凝状态 b.各种妇科复杂的手术,如宫颈癌根治术等,手术持续时间长,血管的损伤,使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态,易形成深静脉血栓 c.妇科手术可引起血小
3、板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强 d.术前肠道准备、术后禁食、禁水，补液量不足，导致围手术期血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高5妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗血管壁损伤血管壁损伤 a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂（举例：腹腔镜手术）b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的 凝血活酶 c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损，促使血栓形成 d.手术、感染常致静脉壁的损伤6妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗三、妇产科术后三、妇产科术后DVT形成常见影响因素形成常见影响因素 患者的年龄、体形、疾病类型、吸
4、烟、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D-二聚体高均为DVT 形成的高危因素 长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长,DVT发生率越高,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT 发生率低 术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱 术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成 妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素7妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗四、临四、临 床床 诊诊 断断首先诊断依靠临床症状，患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张等；轻者表现局部沉重，站立行走加重
5、，抬高下肢可缓解。8妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗四、临四、临 床床 表表 现现 及及 分分 型型 周围型 中央型 混合型9妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗周围型周围型 血栓局限于深静脉丛，表现为小腿肿胀和压痛，Homens征（+），即足背肌屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛 Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛10妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗中央型中央型 血栓局限于髂静脉表现为患肢肿胀疼痛和沿静脉行程的压痛，可有静脉显露11妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗混合型混合型 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，
6、表现为明显患肢肿胀、疼痛，股三角区压痛，H o m e n s 征（+），Neuhof征（+）病人行走困难。12妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗肺栓塞三联征：呼吸困难 胸痛 咯血 多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难多见 体征(不能忽视)：呼吸20次/分 心率100次/分 颈静脉充盈搏动(右心室负荷增加)13妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗五、诊 断 下肢静脉造影下肢静脉造影 诊断诊断DVTDVT的的“金标准金标准”造影可见造影可见“双轨征双轨征”判断判断DVTDVT有无、部位、范围有无、部位、范围、侧支情况。、侧支情况。15妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期
7、诊断及治疗五、诊 断 D-D-二聚体检查二聚体检查 特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志 手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高；手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高；D-D-二聚体大于二聚体大于0.5mg/L0.5mg/L有发生血栓可能；作为术后早有发生血栓可能；作为术后早期筛查的手段。期筛查的手段。16妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗六、妇产科术后患者如何早期发现六、妇产科术后患者如何早期发现DVTDVT？详细观察DVT相关临床症状：密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况，早期DVT症状不典型，表
8、现为患肢持续不缓解的肿胀，且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀、压痛明显、苍白、发绀、饱满紧张。对于患者的主诉医护人员应给予重视，严密观察双下肢水肿程度、浅静脉怒张情况、色泽及有无深压痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确17妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗下肢周径的测量方法下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘10cm10cm大腿：髌骨上缘大腿：髌骨上缘15cm18妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗19妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、早期治疗是关键七、早期治疗是关键非手术治疗 1.一般处理 2.溶栓疗法
9、3.抗凝疗法（ACCP指南推荐以抗凝治疗推荐以抗凝治疗为主为主,选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗）4.祛聚疗法手术治疗 1.下腔静脉滤器置入 2.经大隐静脉或小隐静脉置管溶栓 3.Forgarty导管取栓联合髂静脉球囊扩张20妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗一般治疗：包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高、促进血液回流，减轻水肿及疼痛。其中，禁止患肢按摩及热敷21妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗抗凝治疗抗凝治疗除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗急性期以低分子肝素为首选,长期抗凝者应用华法林。口服华法林期间需监测凝血酶原
10、(PT)时间,维持PT为对照值1.5 2倍(不超过30s),国际标准化比率(INR)在2 3之间。22妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗抗凝治疗时间抗凝治疗时间抗凝治疗的时间长短因人而异,对于首次发病和危险因素可逆者,年龄60岁,抗凝3 6 个月;年龄 60岁或有特发性疾病者,抗凝6 12个月;危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝23妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗抗聚治疗抗聚治疗抗血栓作用：如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林、右旋糖酐、复方丹参注射液等24妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗溶栓治疗（并不
11、推荐普遍使用）溶栓治疗（并不推荐普遍使用）溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或全身应用溶栓药物,以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭塞性血栓。25妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗手术治疗手术治疗手术将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除,再用溶栓药物溶解可能残留的血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来预防血栓再形成除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理26妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗七、治七、治 疗疗手术
12、治疗之下腔静脉滤器置入手术治疗之下腔静脉滤器置入优点：有效拦截血栓,明显降低肺动脉栓塞的发生率然而，目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉滤器尚有争论27妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗八、围手术期的预防措施八、围手术期的预防措施术前评估DVT形成高危人群；术前教育；物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长袜,下肢间歇性气囊加压，鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢静脉炎)药物预防手段药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹参等，术后补液充足,保 证水电解质平衡,慎用止血药物)术中轻柔操作、缩短手术时间、避免下肢受压；术后严密观察患肢的皮颜、皮温、肿胀，患者有无下肢疼痛主诉，出现相关症状及早行彩超检查，必要时静脉造影检查以明确诊断，高度警惕肺栓塞28妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗 谢谢！谢谢！29妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗
