1、子宫内膜癌治疗指南诊断 分期病理类型术前评估及手术方式选择特殊类型子宫内膜癌的诊治一、病史 发病高危因素：1、肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经。2、代谢紊乱性疾病：糖尿病，高血压。3、于雌激素增高有关疾病，如PCOS，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史，子宫肌瘤有不规则出 血 4、有外源性雌激素使用者，如ERT，长期应用他莫昔芬。5、有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺及卵巢癌 等）HNPCC，内膜癌发病率40-60%。二、症状：1、阴道出血：a、绝经后阴道出血：绝经后患内膜癌患者，流血时间，几率。b、围绝经妇女月经紊乱。c、40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来患者年轻化，多
2、 为肥胖，不孕，或PCOS。2、阴道异常排液：浆液性或血性。3、下腹疼痛或其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚 期癌肿扩散，至消瘦、下肢痛，贫血等。3、检查 全面查体：注意有无糖尿病，高血压，心血管及肺部疾病。妇科检查：排除阴道，宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。4、辅助检查细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，可用宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片，但均不能作为确诊依据。经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无异常回声、内膜厚度、肌层有无浸润。为首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度5mm或
3、有宫腔赘生物者；年龄大于40岁阴道不规则流血怀疑内膜癌者行诊刮术。40岁以下右内膜癌高危因素，应行诊刮术。宫腔镜检查早期诊断。可直接对可疑部位进行活检。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚核病变或呈内膜息肉样变者；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。MRIMRI、CTCT、CA125CA125等检查等检查病情需要时可选用。病情需要时可选用。MRI MRI、CTCT对淋巴结转移诊断价值相同，对淋巴结转移诊断价值相同，MRIMRI对宫颈对宫颈 受累及肌层浸润深度的预测优于受累及肌层浸润深度的预测优于CTCT。CA125 CA125值明显升高者，应考虑可能有子宫外病灶值明显升高者，应考虑可能有子
4、宫外病灶存在，术后亦可用作监测指标。存在，术后亦可用作监测指标。对疑有宫外病灶的高危患者亦可选用对疑有宫外病灶的高危患者亦可选用PET-CTPET-CT检查检查，明确病变范围。，明确病变范围。5、应根据诊刮或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等做出诊断。子宫内膜癌手术病理分期（子宫内膜癌手术病理分期（FIGOFIGO，20092009年）年）期别肿瘤范围I期肿瘤局限于子宫体 IA无或1/2肌层受累 IB1/2肌层受累（1/2肌层浸润）II期癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外 III期局部和（或）区域扩散 IIIA癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件 IIIB阴道和（或）宫旁受累 II
5、IC癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 IIIC1癌瘤转移至盆腔淋巴结 IIIC2癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有（无）盆腔淋巴结转移IV期癌瘤累计膀胱和（或）肠粘膜；或远处转移 IVA癌瘤累计膀胱和（或）肠粘膜 IVB远处转移，包括腹腔转移和（或）腹股沟淋巴结转移注意：1.宫颈腺体受累为I期 2.腹水阳性单独报告，不改变分期期别期别肿瘤范围肿瘤范围I I期期癌瘤局限于宫体癌瘤局限于宫体 IA IA子宫腔长度子宫腔长度8cm8cm IB IB子宫腔长度子宫腔长度8cm8cmIIII期期癌瘤累及子宫颈癌瘤累及子宫颈IIIIII期期癌瘤播散于子宫体外，盆腔内（阴道宫癌瘤播散于子宫体外，盆腔内（阴道
6、宫旁组织可能受累，但为累及膀胱直肠）旁组织可能受累，但为累及膀胱直肠）IVIV期期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散播散FIGO子宫内膜癌临床分期（子宫内膜癌临床分期（1971年）年）子宫内膜样腺癌分为高中低分化（子宫内膜样腺癌分为高中低分化（GradGrad：1 1、2 2、3 3）。）。G1 G1、G2G2病变多为来源于增生过长子宫内膜病变多为来源于增生过长子宫内膜雌激素作雌激素作用相关用相关 G3 G3则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基则可能来源于萎缩内膜或为内膜样癌晚期事件，因基因突变而恶变因突变而恶变雌激素无关。雌激素无关。I I型：
7、子宫内膜样癌型：子宫内膜样癌 1.1.腺癌腺癌 绒毛腺型绒毛腺型 分泌型分泌型 纤毛细胞型纤毛细胞型 2.2.伴鳞状分化亚伴鳞状分化亚 型型 腺棘癌腺棘癌 腺鳞癌腺鳞癌 黏液型腺癌黏液型腺癌IIII型：浆液性（乳型：浆液性（乳 头状）腺癌头状）腺癌 透明细胞癌透明细胞癌 癌肉瘤癌肉瘤其他：混合细胞腺癌其他：混合细胞腺癌 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 移行细胞癌移行细胞癌 小细胞癌及未分小细胞癌及未分 化癌化癌 1 1、术前评估：年龄，内外科合并症及肥胖程、术前评估：年龄，内外科合并症及肥胖程度，病理，度，病理，MRIMRI等对患者进行评估，初步判等对患者进行评估，初步判断肿瘤累及范围，指导初次治疗方案
8、的选断肿瘤累及范围，指导初次治疗方案的选择。择。2 2 术式选择术式选择筋膜外全子宫双附件切除术。盆腔筋膜外全子宫双附件切除术。盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术，存在争议。和腹主动脉旁淋巴结切除术，存在争议。（1 1）有深肌层浸润或影像学检查疑淋巴结转移的）有深肌层浸润或影像学检查疑淋巴结转移的 患者患者腹膜后淋巴结切除术。腹膜后淋巴结切除术。（2 2）疑腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结转移，）疑腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结转移，明显的附件受累，明显的附件受累，明显的盆腔淋巴结转移，明显的盆腔淋巴结转移，全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，浆浆 液性乳头状癌或癌肉瘤
9、液性乳头状癌或癌肉瘤腹主动脉旁淋腹主动脉旁淋巴巴 结取样或切除。结取样或切除。3 3、治疗选择、治疗选择（1 1）子宫内膜非典型增生）子宫内膜非典型增生 注意年龄及程度注意年龄及程度.a a 年轻要求保留子宫采用激素治疗，轻度非典年轻要求保留子宫采用激素治疗，轻度非典型型 增生可选择醋酸甲羟孕酮经前增生可选择醋酸甲羟孕酮经前1010天周期性用天周期性用药，药，中度以上，非典型增生应用大剂量孕激素持中度以上，非典型增生应用大剂量孕激素持续续 治疗，定期诊刮或宫腔镜取组织学送检，根治疗，定期诊刮或宫腔镜取组织学送检，根据据 治疗效果决定后续方案。随访。治疗效果决定后续方案。随访。b 40 b 40
10、岁以上无生育要求如为中重度非典型增生岁以上无生育要求如为中重度非典型增生，行筋膜外全子宫切除术。行筋膜外全子宫切除术。（2 2）子宫内膜癌）子宫内膜癌 以手术治疗为主，辅以放化疗及以手术治疗为主，辅以放化疗及激素治疗。结合年龄，内科并发症及临床判断肿激素治疗。结合年龄，内科并发症及临床判断肿瘤累及范围等，选择治疗方案瘤累及范围等，选择治疗方案。a a 肿瘤局限子宫体（肿瘤局限子宫体（I I期），应用手术分期，无期），应用手术分期，无法手术者放疗。步骤见表。法手术者放疗。步骤见表。手术分期开腹、腹腔冲洗细胞学检查，全面探查盆腹腔，对子宫体外可疑播散处活检（冰冻切片）筋膜外子宫全切及双附件切除术（
11、TH/BSO）剖视宫腔，确定癌肿生长部位、累及范围、浸润深度（取癌组织带子宫肌层做冷冻切片了解浸润深度）G1子宫内膜样癌浸润肌层小于50%宫颈管间质无受累G2/G3有肌层浸润宫颈管间质受累特殊病理类型可不切除淋巴结盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除手术病理分期确定高危、中危、低危组，选择辅助治疗表表1.子宫内膜癌手术分期步骤子宫内膜癌手术分期步骤手术主要事项：手术主要事项：完整切除宫颈及子宫，不强调宫旁及阴道的切除完整切除宫颈及子宫，不强调宫旁及阴道的切除 范围。范围。术中剖视子宫检查癌肿大小，部位，肌层，受浸术中剖视子宫检查癌肿大小，部位，肌层，受浸 润深度，根据肿瘤分化程度，肌层深度决定是否润深度
12、，根据肿瘤分化程度，肌层深度决定是否 行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。手术注意事项手术注意事项 患者肥胖，或年老有其他内科病，对手术耐受差患者肥胖，或年老有其他内科病，对手术耐受差 ，需综合判断是否切除淋巴结。，需综合判断是否切除淋巴结。子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌G1G1无肌层或浅肌层浸润，淋巴可无肌层或浅肌层浸润，淋巴可 不切除。或取样。不切除。或取样。腹主动脉旁淋巴结切除指征：疑腹主或髂总淋巴腹主动脉旁淋巴结切除指征：疑腹主或髂总淋巴 结转移，明显附件受累，明显盆腔淋巴结转移，结转移，明显附件受累，明显盆腔淋巴结转移，全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，浆液性
13、全肌层浸润的高级别肿瘤，透明细胞癌，浆液性 乳头状癌或者癌肉瘤。乳头状癌或者癌肉瘤。术后辅助治疗选择：术后辅助治疗选择：高危因素：高危因素：6060岁以上，深肌层浸润，低分化，特殊类岁以上，深肌层浸润，低分化，特殊类型，脉管浸润。型，脉管浸润。低危组：高中分化，肌层浸润小于低危组：高中分化，肌层浸润小于50%50%，或只有一个，或只有一个高危因素的患者高危因素的患者不需辅助治疗。不需辅助治疗。中危组：有两个或两个以上的高危因素者中危组：有两个或两个以上的高危因素者需行阴需行阴道后装放疗。道后装放疗。术后辅助治疗选择：术后辅助治疗选择：高危组：有三个或以上高危因素者高危组：有三个或以上高危因素者
14、盆腔外照盆腔外照射。射。术后宫颈受累，淋巴转移，宫外病变及特殊类型术后宫颈受累，淋巴转移，宫外病变及特殊类型子宫内膜癌根据转移部位及病灶状况给放疗及化子宫内膜癌根据转移部位及病灶状况给放疗及化疗为宜。若仅宫颈受累可仅给腔内照射。疗为宜。若仅宫颈受累可仅给腔内照射。b b肿瘤累及宫颈（肿瘤累及宫颈（IIII期）：期）：1 1、广泛性子宫切除术及双附件切除，盆腔，腹主动、广泛性子宫切除术及双附件切除，盆腔，腹主动 脉旁淋巴结切除。脉旁淋巴结切除。2 2、若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫、若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫 全切及双附件切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除全切及双附件切除
15、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 分期应按分期应按19711971年临床分期。年临床分期。b b肿瘤累及宫颈（肿瘤累及宫颈（IIII期）：期）：3 3、先行改良广泛全子宫切除术，双附件切除，盆腔、先行改良广泛全子宫切除术，双附件切除，盆腔 及腹主动脉旁淋巴结切除，在根据手术腹腔病理及腹主动脉旁淋巴结切除，在根据手术腹腔病理 结果选用术后辅助治疗。结果选用术后辅助治疗。4 4、如高龄，内科并发症无法手术，可全盆腔放疗及、如高龄，内科并发症无法手术，可全盆腔放疗及 腔内后装放疗。腔内后装放疗。C C 肿瘤超过子宫肿瘤超过子宫（期期）：）：1 1、术中全面探查，多处活检，若腹腔内病变，如附、术中全面探查，
16、多处活检，若腹腔内病变，如附 件包块，先行探查及缩瘤术，术中病理明确诊断件包块，先行探查及缩瘤术，术中病理明确诊断 ，尽可能切除肿瘤，为术后放化疗创造条件。，尽可能切除肿瘤，为术后放化疗创造条件。2 2、若宫旁阴道及阴道旁转移，先放疗后，探查，切、若宫旁阴道及阴道旁转移，先放疗后，探查，切 除病灶。除病灶。C C 肿瘤超过子宫（肿瘤超过子宫（期）：期）：3 3、如腹膜后淋巴结转移，行切除术或局、如腹膜后淋巴结转移，行切除术或局 部放疗或化疗。部放疗或化疗。有子宫外病变者，术后应行辅助放化疗。有子宫外病变者，术后应行辅助放化疗。4 4、放疗、放疗单单纯放疗：高龄，癌症晚期，无法手术的患者纯放疗：
17、高龄，癌症晚期，无法手术的患者术前术前放疗：控制缩小癌灶，创造或缩小手术范围放疗：控制缩小癌灶，创造或缩小手术范围术后放疗术后放疗：手术范围不够的补充治疗，或手术病理：手术范围不够的补充治疗，或手术病理分期具有高危因素患者。分期具有高危因素患者。5 5、激素治疗、激素治疗激素治疗仅用于晚期或复发子激素治疗仅用于晚期或复发子宫内膜样癌患者。宫内膜样癌患者。孕激素治疗：甲羟孕酮，孕激素治疗：甲羟孕酮，250-500mg/d250-500mg/d。有水钠。有水钠储留，储留，体重增加，增加血栓等风险。体重增加，增加血栓等风险。抗雌激素药物治疗，他莫昔芬抗雌激素药物治疗，他莫昔芬20mg/d20mg/d
18、，数周后增加剂，数周后增加剂 量。量。近年来采用芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂近年来采用芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂如雷洛昔酚。如雷洛昔酚。6 6、化疗、化疗 特殊病理类型：癌瘤分化差，雌孕激素受体阴性特殊病理类型：癌瘤分化差，雌孕激素受体阴性，或晚期复发，或晚期复发癌的辅助治疗。目前多用联合化疗癌的辅助治疗。目前多用联合化疗取带单一用药。取带单一用药。3-63-6疗程。疗程。建议方案建议方案 AP AP 多柔比星多柔比星50mg/m250mg/m2，顺铂，顺铂50mg/m250mg/m2静静脉用药，间隔脉用药，间隔3-43-4周。周。子宫浆液性腺癌子宫浆液性腺癌：恶性程度高
19、，分化低，恶性程度高，分化低，早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋巴转移。诊治中应注意以下几点：腔淋巴转移。诊治中应注意以下几点：1.1.严格进行手术严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为子宫浆液性癌，无论临床诊断期别早晚，均断为子宫浆液性癌，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。等）。诊治中应注意以下几点：诊治中应注意以下几点：2.2.手术治疗：同卵巢癌细胞减
20、灭缩瘤术，包括大网手术治疗：同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，包括大网膜切除等。膜切除等。3.3.重视术后辅助放化疗：该类肿瘤多数分化不良，重视术后辅助放化疗：该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案，如：用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案，如：TPTP、CPCP或或CAPCAP等。放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复等。放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。发。诊治中应注意以下几点：诊治中应注意以下几点：4.4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点：与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点：卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫；卵巢与
21、子宫均受累，但主要病灶在子宫；卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则可诊断为本病。可诊断为本病。子宫癌肉瘤子宫癌肉瘤：子宫癌肉瘤属上皮癌，子宫癌肉瘤属上皮癌，NCCNNCCN将其划入特殊将其划入特殊类型的子宫内膜癌类型的子宫内膜癌，其恶性程度高，早期，其恶性程度高，早期腹腔、淋巴、血液循环转移。腹腔、淋巴、血液循环转移。子宫癌肉瘤：子宫癌肉瘤：手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。对化疗敏感对化疗敏感（异环磷酰胺）。联合治疗方案推荐（异环磷酰胺
22、）。联合治疗方案推荐异环磷酰胺异环磷酰胺+顺铂。顺铂。术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。1.1.子宫切除术子宫切除术方诊断的患者：方诊断的患者：应根据高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、应根据高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制订进一步治疗方案。病理类型等制订进一步治疗方案。G1G1或或G2G2、浅肌、浅肌 层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3G3、深、深 肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再 次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用次手术完成分期及切除
23、附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术盆腔外照射代替手术。2.年轻妇女内膜癌的诊治问题：年轻妇女内膜癌的诊治问题：3535岁以下妇女子宫内膜癌在诊断中注意与内膜重岁以下妇女子宫内膜癌在诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别、有无与雌激素相关疾病存在度不典型增生鉴别、有无与雌激素相关疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生且保留生育能力。孕激素可治愈内膜不典型增生且保留生育能力。若确诊为癌，已有生育者可选用全子宫及附件。若确诊为癌，已有生育者可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能确定，应由患者自切除术。若癌的病理诊断不能确定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，若采用大剂量孕激素己决定是否进行保守
24、治疗，若采用大剂量孕激素治疗，严密随访治疗治疗，严密随访治疗3 3个月后行全面诊刮评估疗效个月后行全面诊刮评估疗效。3.3.保留生育功能问题：保留生育功能问题：风险：风险：治疗过程中，内膜癌进展、恶化甚至治疗过程中，内膜癌进展、恶化甚至危机危机生命。生命。内膜癌患者可同时伴有卵巢癌的风险内膜癌患者可同时伴有卵巢癌的风险。3.3.保留生育功能问题：保留生育功能问题：风险：风险：内膜癌病理类型诊断困难，重复性差，影内膜癌病理类型诊断困难，重复性差，影响病例选择。响病例选择。即使保留生育功能治疗成功后，生育问题即使保留生育功能治疗成功后，生育问题及促排卵药物与内膜癌的关系尚不明确及促排卵药物与内膜癌
25、的关系尚不明确3.3.保留生育功能问题：保留生育功能问题：可行性：可行性：年轻（年轻（4040岁）内膜癌：多为早期，多数预后良岁）内膜癌：多为早期，多数预后良好；好；孕激素对高分化内膜癌疗效好（成功病例报道较孕激素对高分化内膜癌疗效好（成功病例报道较多）；多）；内膜癌癌变进展相对缓慢，内膜癌癌变进展相对缓慢，可长期监测，若无缓可长期监测，若无缓解或有复发，及时治疗预后影响小。若治疗成功解或有复发，及时治疗预后影响小。若治疗成功，妊娠对子宫内膜有保护作用。，妊娠对子宫内膜有保护作用。3.3.保留生育功能问题：保留生育功能问题：适应症：病例选择尚无统一标准，但多按以下标适应症：病例选择尚无统一标准，但多按以下标准进行：年龄准进行：年龄4040岁；分期岁；分期IA G1IA G1：子宫内膜样癌：子宫内膜样癌；癌组织；癌组织PRPR（+）；血清；血清CA12535KL/LCA12535KL/L及肝肾功能及肝肾功能正常；渴望保留生育功能要求，同意承担治疗风正常；渴望保留生育功能要求，同意承担治疗风险。险。
