1、室性心律失常的现代治疗策略室性心律失常的现代治疗策略心心律律失失常常器器质质性性心心脏脏病？病？是是否否存存在在心心肌肌缺缺血血或或心心功功能能不不全？全？是是否否存存在在诱诱发发因因素？素？n处处理理的的原原则：则：基基础础疾疾病，病，基基础础状状态态和和诱诱发发因因素素的的处处理理循循征征医医学学的的证证据据相相应应指指南南的的建建议议与与具具体体患患者者的的情情况况相相结结合合处处理理心心律律失失常常不不能能只只着着眼眼于于心心律律失失常常本本身身长长期期处处期期预预后后的的角角度度处处理：理：根根据据循循证证医医学学的的证证据据预预防防各各种种事事件件的的发发生，生，包包括括恶恶性性心
2、心律律失失常常事事件件n有有所所为为有有所所不不为为流流行行2006ACC/AHA/ESC 室室性性的的预预防防指指南南n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的
3、处理 指指南南n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QT，短，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有已有ICD，药物所致，药物所致室室性性心心律律药药
4、物物药药物物抗抗心心律律不不全全的的各各种种心心脏脏病，病，都都可可有有效效地地抑抑制制室室性性早早搏、搏、室室性性心心律律失失常，常，减减少少SCD安安全，全，有有效，效，可可以以作作为为抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗的的基基石石抗抗心心律律抗抗心心律律的的作作用用致致心心律律失失常常作作用用更更强，强，应应用用索索他他洛洛尔尔的的患患者者中中2-4%出出现现更更严严重重的的室室性性心心律律失失常常没没有有明明显显的的改改善善生生存存的的作作用用抗抗心心律律失失常常药药物物可可选选择择n胺胺碘碘酮酮加加阻阻滞滞剂剂可可能能使使生生存存增增加加n胺胺碘碘酮，酮，索索他他洛洛尔，尔，Azi
5、milide可可以以减减少少ICD放放电电n伴伴有有室室性性快快速速心心律律失失常，常，没没有有达达到到安安装装ICD 标标准准的的患患者，者，阻阻滞滞剂剂是是一一线线治治疗疗药药物，物，如如果果达达到到最最大大治治疗疗剂剂量量还还是是无无效，效，在在监监测测副副作作用用的的情情况况下下试试用用胺胺碘碘酮酮或或索索他他洛洛尔尔抗抗心心律律失失常常药药物物可可D 电电击击的的患患者者需需要要加加用用抗抗心心律律失失常常药药物物和和/或或导导管管消消融融治治疗疗索索他他洛洛尔尔可可以以抑抑制制房房性性和和室室性性心心律律失失常，常，严严重重的的左左室室功功能能减减退退和和明明显显的的心心力力衰衰竭
6、竭的的患患者者应应该该避避免免使使用用阻阻滞滞剂剂联联合合胺胺碘碘酮酮可可作作为为选选择择之之一，一，胺胺碘碘酮酮联联合合 阻阻滞滞剂剂比比索索他他洛洛尔尔更更适适于于作作为为除除颤颤风风暴暴一一线线治治疗疗静静脉脉使使用用胺胺碘碘酮酮抗抗心心律律失失常常药药物物可可的的房房颤，颤，ICD 误误放放电电的的患患者者-阻阻滞滞剂剂和和/或或钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂如如果果其其他他治治疗疗有有禁禁忌、忌、不不能能耐耐受受或或无无效，效，可可以以应应用用胺胺碘碘酮酮控控制制心心室室率率药药物物治治疗疗无无效效时时可可能能需需要要消消融融房房室室结结 总死总死 亡率亡率 (%)冠心病冠心病 死亡率死亡
7、率 (%)猝死发猝死发 生率生率 (%)心衰组心衰组 总死亡总死亡 率率(%)无心衰无心衰 组总死组总死 亡率亡率(%)心衰组心衰组 猝死率猝死率 (%)普萘普萘 洛尔洛尔 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9 5.5 安慰剂安慰剂 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 结论：新近心肌梗塞病人无结论：新近心肌梗塞病人无-阻滞禁忌者阻滞禁忌者 推荐使用普萘洛尔至少三年推荐使用普萘洛尔至少三年 药物试验 N(%)安慰剂 N(%)-阻滞剂 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3）18/194（9.3）0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6）79/199
8、0（3.9）0.0002 0.59（0.45-0.78）比索洛尔 CIBIS-I 17/321（5.3）15/320（4.9）NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.0011 0.56（0.39-0.80）卡维地洛 ANZ 11/207（5.3）10/208（4.8）NS 0.90（0.38-2.11）US卡维地洛 15/398（3.8）12/696（1.7）0.05 0.48（0.0-0.98）合合计计 271/4436（6.1）181/4735（3.8）0.001 0.62（0.47-0.77）0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总
9、死亡率胺碘酮对照累积风险(%)25201510500 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价评价d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验病人：病人：3121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能心功能级级随访：平均随访：平均148天天治疗：治疗：d-索他洛尔索他洛尔100200mg bid或
10、安慰剂或安慰剂索他洛尔组索他洛尔组（%）安慰剂组安慰剂组（%）RRp总死亡率总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.008SW相相当当索索他他洛洛尔尔的的副副作作用用在在LVEF0.310.40的的病病人人中中较较LVEF0.30的的病病人人常常见见因因d-索索他他洛洛尔尔使使死死亡亡率率增增加，加，试试验验提提前前结结束束结结论：论：在在心心肌肌梗梗死死和和左左室室射射血血分分数数下下降降的的病病人人中，中，d-索索他他洛洛尔尔增增加加总总死死亡亡率率和和心心脏脏死死亡，亡，可可能能系系心心律律失
11、失常常死死亡亡所所致致有有器器质质性性心心脏脏寻寻找找有有无无造造成成早早搏搏的的诱诱因因n心心肌肌缺缺血，血，交交感感神神经经和和儿儿茶茶酚酚胺胺系系统统的的过过度度兴兴奋，奋，肾肾素素-血血管管紧紧张张素素系系统统的的激激活，活，电电解解质质紊紊乱乱等等使使猝猝死死的的危危险险增增加。加。-受受体体阻阻滞滞剂剂和和转转换换酶酶抑抑制制剂剂都都已已证证实实有有疗疗效效n一一般般不不要要使使用用I类类抗抗心心律律失失常常药，药，如如果果早早博博很很多，多，或或有有多多形形复复杂杂室室早，早，可可以以使使用用III类类药药物物很很可可能能是是恶恶性性室室性性心心律律失失常常的的先先兆兆n应应该该
12、认认真真评评价价预预后后并并积积极极寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱因因n心心腔腔内内电电生生理理检检查查是是评评价价预预后后的的方方法法之之一一有有器器质质性性心心脏脏病病的的持持续续室室按按室室上上速速处处理，理，可可用用腺腺苷苷n有有症症状状的的单单形形宽宽QRS心心动动过过速，速，可可以以考考虑虑同同步步电电复复律律n也也可可用用抗抗心心律律失失常常药药首首剂剂150mg，10分分钟钟需需要要时时可可以以重重复复每每日日最最大大2.2gn也也可可使使用用普普鲁鲁卡卡因因胺胺或或索索他他洛洛尔尔持持续续性性单单形形性性室室性性心心动动过过速速200死死的的预预防防指指南南断不清，应按照V
13、T 处理（证据级别：C）病史，12导联心电图血流动力学状态并不能区别机制n持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）不能预防复发合并房颤时要按照有关指南处理持持续续性性单单形形性性室室性性心心动动过过速速200死死的的预预防防指指南南持持续续性性单单形形性性室室性性心心动动过过速速200死死的的预预防防指指南南VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III 类n对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）持持续续性性单单形形性性室室性
14、性心心动动过过速速200死死的的预预防防指指南南胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因胺碘酮转复稳定的VT并不理想普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压与缺血有关的VT利多卡因有效无无休休止止的的室室可可以以大大大大超超过过n无无休休止止室室速：速：持持续续超超过过数数小小时时n可可有有多多种种机机制，制，可可有有间间歇歇依依赖赖现现象象n无无临临床床试试验验资资料料n多多见见于于器器质质性性心心脏脏病，病，可可为为单单形，形，也也可可为为多多形形VTn重重新新调调整整ICD参参数数n
15、病病因因治治疗疗2 20 00 05 5年年A AH HA A心心肺肺复复苏苏指指定定位位中，中，基基础础心心肺肺复复苏苏和和早早除除颤颤是是第第一一位位重重要要的，的，用用药药是是第第二二位位重重要要的的n在在心心脏脏骤骤停停的的治治疗疗中，中，没没有有很很强强的的证证据据支支持持药药物物的的使使用用n在在CPR和和除除颤颤之之后，后，抢抢救救者者可可以以开开始始建建立立静静脉脉通通道，道，考考虑虑药药物物治治疗，疗，建建立立高高级级气气道道2 20 00 05 5年年A AH HA A心心肺肺复复苏苏指指南南的的变变化化2005年年AHA心心肺肺复复苏苏见见所有患者所有患者 室颤室颤 心脏
16、停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08急急性性冠冠脉脉综综合合征征相相关关的的心心律律失失常常20猝猝死死的的预预防防指指南南扩扩张张型型扩扩张张型型过速和指导射频消融。n电生理检查可以诊断持续性心悸、宽QRS心动过速、晕厥先兆或晕厥的扩心病患者。n对左室功能明显不全合并持续室速或室颤的扩心病患者，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年，应安装ICD。n对LVEF3035，NYHA或级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的扩心病患者，ICD可以一级预防猝
17、死，减少总死亡率。肥肥厚厚型型险险分分层层较较困困难，难，来来自自一一些些观观察察性性文文献献n有有家家族族史史者者认认为为是是高高危危的的n电电生生理理检检查查的的意意义义有有争争论，论，诱诱发发的的室室速速常常是是多多形形的的n没没有有ICD的的试试验，验，但但是是临临床床在在用用于于二二级级预预防。防。致致心心律律失失常常心心力力患者，无法安装ICD的患者，胺碘酮、索他洛尔和/或阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性）。n对LVEF3035，NYHA 级，正服用最佳药物治疗，预期寿命1年的非缺血性患者，ICD可以一级预防猝死减少总死亡率。心律失常的治疗决不能仅心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身着眼于心律失常本身谢谢！谢谢！
