1、CRT在临床上的应用在临床上的应用什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004
2、 New England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine心室不同步的发病情况和预后心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响QRS Duration(msec)心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物受
3、体阻滞剂限制毛驴速度,从而节约能量地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降再同步治疗的主要机制心室失同步收缩的病理生理心室失同步收缩的病理生理A.房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短B.室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LVC.LV收缩延迟和收缩发末期二尖瓣返流CRT的作用机制CRT的作用机制-CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间-室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每博输出量心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调:LA:L
4、VCRT-房室协调心室间失协调:RV:LVCRT-电学上的再协调心室内失协调:LVS:LVLCRT-机械运动再协调导致心室不同步的原因心肌受损，导致电学上的传导失常和机械上的有效性降低心室内的传导延迟，比如LBBB局部性心壁变异而增加心脏负荷和压力，导致机械性心室功能损失1.Tavazzi L.Eur Heart J 2000;21:1211-1214心衰双心室起搏治疗为什么有效？心脏再同步治疗-治疗机制再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效
5、率如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极双极电极（提供两种起搏配置）或者是四级电极（提供10中起搏配置，选择更多）MPP：结合四极导线进行左室多位点起搏功能MultiPoint pacing功能：结合Quartet 左室四极导线提供左室双位点起搏,提供更协调一致的左室收缩可以允许LV 优先或RV优 先左室双脉冲和右室脉冲间的VV间期都可以分别程控左室多位点MPP:在一根左室四极导线上选择两个电极起搏左室MPP与传统BiV起搏对比图传统 BiV:选择左室双极导线或者四极
6、导线某一个电极起搏左室MPP：将CRT疗法升级到第三代1st Generation单极或者双极房室顺序起搏2nd Generation单极，双极或者四极双室顺序起搏3th Generation四极左室多位点起搏MPP病例：患者术中造影和术后影像CRTD术后胸片对比：心影缩小术前术前术后术后1 1个月个月术后术后4 4个月个月植入前后心电图变化植入前后心电图变化治疗后心电图治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑个月左室收缩末期容积明显减少，心室重
7、塑开始得到逆转，心功能恢复开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室植入前左室收缩末期容积收缩末期容积B:植入一月后左植入一月后左室收缩末期容积室收缩末期容积CRT治疗中关注的几个问题一、CRT+ICD治疗是否可以给心衰患者带来更大的益处？二、轻度心衰病人适合CRT治疗吗？三、起搏依赖病人的CRT治疗意义心力衰竭和SCD-CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍在Framingham研究中，随访观察39年，CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高心力衰竭和SCD在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD死亡类型CRT临床进展MIRACLE试验CAREHF试验COMPANION试验REVE
8、RSE试验MADIT-CRT试验PACE试验BLOCKHF不观察死亡率仅观察CRT的疗效观察CRT/D的疗效观察轻度心衰患者观察有起搏适应症的患者CRT临床进展MIRACLE试验试验：-CRT显著改善临床症状、生活质量CARE HF试验试验：-CRT不仅改善临床症状、生活质量-CRT显著降低死亡率和住院率COMPANION试验试验：-CRT-D较CRT-P可以更进一步改善患者预后CRT临床进展REVERSE试验试验：在优化药物治疗下的无症状和轻度症状的HF患者中CRT:-改善临床症状-改善心脏结构和功能-减缓疾病的进展MADIT-CRT试验试验：-CRT-D较ICD更能减低患者死亡率及心力衰竭
9、事件风险PACE试验试验：对于有标准起搏适应症且有正常LVEF的患者-RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以别BIV起搏预防BLOCK HF试验试验对房室传导阻滞伴心功能减退NYHAI/II/III的患者，双室起搏优于传统右室起搏 CRT治疗降低死亡率，延长寿命并同时改善生活质量和心功能等已不再争论 如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点CRT获益幅度反应最高反应最低无反应宽QRS波，LBBB，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病窄QRS波，非LBBBEuropace.2013 Aug:15(8):1070-1118中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心
10、血管病杂志编辑委员会指南与共识窦性心律，经标准和优化的药物治疗至窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少少3-6个月都持续有症状、个月都持续有症状、LVEF降低，降低，根据临床状况评估预期生存超过根据临床状况评估预期生存超过1年，年，且状态良好的患者且状态良好的患者有症状的慢性HF-REF（NYHAII-IV级）非药物治疗流程有了有了CRT治疗就可以不治疗就可以不需要药物治疗了吗？需要药物治疗了吗？CRT治疗和药物治疗的关系CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。CRT患者术后管理按照常规的指南和临床医生的判断进行标准的心衰药物管理按照常规的指南和临床医生的判断进行标准的植入设备随访-目标是达到100%的双室起搏以进行治疗-优化AV间期以达到最大的心脏舒张充盈时间谢 谢！
