1、心包疾病的诊断和治疗心包疾病的诊断和治疗概述概述心包由脏层和壁层组成，二者之间为心心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔包腔心包腔内含少量（心包腔内含少量（50ml）液体）液体心包疾病的诊断和治疗2心包疾病可分为：心包疾病可分为：急性心包炎急性心包炎 慢性心包积液慢性心包积液 粘连性心包炎粘连性心包炎 慢性缩窄性心包炎等慢性缩窄性心包炎等临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见炎常见心包疾病的诊断和治疗3 第一节第一节 急性心包炎急性心包炎 （acute pericarditis）急性心包炎：急性心包炎：由于心包脏层和壁层急性炎症引由于心包脏层和壁层急性炎症引
2、起的以起的以胸痛胸痛、心包摩擦音心包摩擦音为特征的为特征的综合征综合征心包疾病的诊断和治疗4心包炎的主要病因心包炎的主要病因急性非特异性急性非特异性感染感染 病毒病毒（如柯萨奇（如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等）病毒、艾滋病毒等）细菌（如细菌（如结核杆菌结核杆菌、肺炎双球菌等）、肺炎双球菌等）真菌（如念球菌属、酵酶菌等）真菌（如念球菌属、酵酶菌等）其他（如阿米巴、支原体等）其他（如阿米巴、支原体等）心包疾病的诊断和治疗5心包炎的主要病因心包炎的主要病因自身免疫：自身免疫：风湿热和结缔组织病风湿热和结缔组织病 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 心包切开后综合征心包切开后综合征肿瘤：肿瘤：（原发性、
3、继发性如肺癌、乳腺癌等）（原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等）代谢疾病：代谢疾病：尿毒症尿毒症、痛风、痛风物理因素：外伤、物理因素：外伤、放射性放射性邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死动脉夹层、肺梗死心包疾病的诊断和治疗6病理生理病理生理心包腔压力接近零或低于大气压心包腔压力接近零或低于大气压少量积液不影响血流动力学少量积液不影响血流动力学心包疾病的诊断和治疗7急性心脏压塞：急性心脏压塞：心包腔内液体迅速增多心包腔内液体迅速增多 心包无法伸展以适应其容量的变化心包无法伸展以适应其容量的变化 心包内压力急骤上升心包内压力急骤上升 心室舒张期充
4、盈受阻心室舒张期充盈受阻 周围静脉压周围静脉压 心排血量心排血量 血压血压心包疾病的诊断和治疗8临床表现临床表现一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎心前区疼痛：心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎急性非特异性心包炎和感染性心包炎 与呼吸、体位有关与呼吸、体位有关 有放射痛有放射痛典型体征：典型体征：心包摩擦音心包摩擦音心包疾病的诊断和治疗9临床表现临床表现三、心脏压塞三、心脏压塞急性心脏压塞：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等急性循环衰竭、休克等Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝音低钝慢性心脏压塞征：慢性心脏压塞征：颈静脉怒张，常伴有肝大、腹
5、水和下肢颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿浮肿动脉压变小、脉搏细弱动脉压变小、脉搏细弱奇脉奇脉心包疾病的诊断和治疗11实验室和特殊检查实验室和特殊检查化验检查：化验检查：WBCWBC增多、血沉增快、CRP增高超声心动图超声心动图心电图心电图 X X线胸片线胸片心包穿刺心包穿刺心包活检心包疾病的诊断和治疗12 主要病因类型主要病因类型类型病因心包积液临床特征治疗与预后急性非特异性心包炎病毒、自身免疫浆 液 纤 维蛋白性胸痛、发热、心包摩擦音自行 痊愈、反复 发作、激素治疗结核性心包炎结核病蔓延浆 液 纤 维蛋 白 性 或血性结核病表现、心包积液中等或大量抗 结 核 治疗、缩窄 性心包炎肿瘤性
6、心包炎间皮瘤、转移性肿瘤血性心脏压塞心包 穿刺、抗肿瘤治疗心脏损伤后综合征自身免疫纤维蛋白性、浆液血性发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛自限 性、激素治疗化脓性心包炎感染蔓延、血性播散纤 维 蛋 白性脓性易被原发病掩盖心包 切开 引流、抗生素心包疾病的诊断和治疗13 第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）缩窄性心包炎缩窄性心包炎：指心脏被致密厚实的纤维化心包所包指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征列循环障碍的临床病征心包疾病的诊断和治疗14病因病因缩窄性心包
7、炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎继发于急性心包炎病因以病因以结核性结核性占首位，其次为化脓性、占首位，其次为化脓性、创伤性创伤性少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关性心包炎等有关心包疾病的诊断和治疗15病理病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳疤痕组织外壳心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心包透明样变性心包透明样变性-非特异性非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性结核性心包疾病的诊断和治
8、疗16病理生理病理生理心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降临床表现为心率加快、呼吸困难和血压下临床表现为心率加快、呼吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张征：吸气时颈静脉更明显扩张心包疾病的诊断和治疗17临床表现临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者急性缩窄，一年以内发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者症状症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难早期表现为心慌、劳力性呼吸困难后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水胸水心
9、包疾病的诊断和治疗18临床表现临床表现颈静脉怒张颈静脉怒张Kusmauls征，肝脏肿大、腹水及下肢水征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小肿、脉压变小心浊音界正常或稍增大心浊音界正常或稍增大心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致而突然受阻并引起心室壁的振动所致心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动心包疾病的诊断和治疗19实验室检查实验室检查X线检查：心包钙化征象线检查：心包钙化征象超声心动图：心包增厚，室间隔在吸气超声心动图：心包增厚，室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及时膨入左室、突出的舒张早期
10、充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等肝静脉和下腔静脉扩张等心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线号曲线心包疾病的诊断和治疗20诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmauls征、静脉压显著增高等体循征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎杂音时，应考虑缩窄性心包炎鉴别诊断鉴别诊断 限制性心肌病限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎肝硬化、心力衰竭、结核性
11、腹膜炎心包疾病的诊断和治疗21鉴别诊断鉴别诊断鉴别要点缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和呼吸困难吸气时颈静脉扩张触心尖搏动奔马律心包叩击音奇脉X 线、CT、MRI示心包钙化血流动力学检查 左右心室舒张末压 左室充盈率心内膜心肌活检逐渐发生、后来明显有常不明显无有常有有一致80%在舒张期开始一半正常一开始就明显无常扪及有无无无左室右室40%在舒张期开始一半异常心包疾病的诊断和治疗22治疗与预后治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后预后 缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如果能及早进行彻底的心包剥离手术，如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果大部分患者可取得满意的效果心包疾病的诊断和治疗23思考题思考题急性心包炎的常见临床类型及其临床特征？急性心包炎的常见临床类型及其临床特征？急性心脏压塞的诊断与处理？急性心脏压塞的诊断与处理？怎样鉴别缩窄性心包炎与限制型心肌病？怎样鉴别缩窄性心包炎与限制型心肌病？心包疾病的诊断和治疗24
