1、心肌梗死的诊断与治疗10/14/20221ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）定义：定义：心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。10/14/20222冠脉病变冠脉病变常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下：左冠脉前降支闭塞：左心室前壁、心尖、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死
2、。10/14/20223病理病理冠脉闭塞 1-2h，大部分心肌是凝固性坏死，间质充血、水肿、伴炎症细胞浸润。(4-6h，受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死。)坏死组织 1-2周开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周形成瘢痕愈合。病理学分期：病理学分期：急性期（6小时-7天），愈合期（7-28天），已经愈合期（29天以上）。10/14/20224病理生理病理生理心肌坏死心排血量降低，心室重构心衰，心源性休克、心律失常。急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级：I级 无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 级 有急性肺水肿 级 心源性休克 10/14/20225临床表现临床表现诱因：重体力活动，
3、过分激动、低血压、休克、严重心律失常等。先兆：发病前可有乏力、心悸，心绞痛加剧等表现 10/14/20226症状1.疼痛：部位和性质同心绞痛，但时间长，含硝酸甘油不缓解，伴烦燥、出汗、恐惧感。少数（老年人、糖尿病患者）可表现为休克、心衰 2.全身症状：疼痛发生后24-48h，出现发热，心动过速，白细胞升高，血沉加快等。可见恶心、呕吐和上腹胀痛。3.心律失常：室性心律失常多见。各种传导阻滞。4.低血压和休克：烦燥、出汗、肢冷、脉快、尿少、血压低、低血容量或心源性。5.心力衰竭：开始表现为左心衰竭，随后可出现右心衰竭，右心室梗死开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。10/14/20227体征心界可
4、扩大，心尖区 S1减弱，可有S3或S4，起病2-3天可有心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；心律失常。10/14/20228实验室和其他检查 心电图ST段抬高，呈现弓背向上型(心肌损伤区)病理性Q波(心肌坏死区)；T波倒置 动态变化、定位 10/14/20229.肌红蛋白，CK-MB，肌钙蛋白测定。心脏超声：室壁运动异常，左室功能，发现并发症。图注：二维超声示心肌梗塞后室壁瘤形成心尖四腔心切面：舒张期、收缩期 10/14/202210各种血清学指标的比较血清学指标升高时间达峰时间回落时间GOT6-812-483-5LDH18-1824-7
5、24-16CK-MB3-612-242-4TNT1-610-1221TNI3-614-187肌红蛋白2-46-121-210/14/202211血清学指标在血清学指标在AMI诊断中的地位诊断中的地位 AMI的表现顺序：临床症状-心电图的改变-血清学指标的升高 绝大多数AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断 血清学指标的检查需要一定时间 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特殊临床情况下的必须手段 一旦AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！10/14/202212鉴别诊断鉴别诊断急性心包炎 急性肺动脉栓塞：急性右心受累的表现或心电图改变，D二聚
6、体，肺灌注扫描，螺旋CT或肺动脉造影。主动脉夹层：胸痛剧烈，双上肢血压，脉搏可有明显差别，下肢暂时性瘫痪，偏瘫或主脉瓣关闭不全的表现，X线、超声、CT或磁共振。10/14/202213并发症并发症1、乳头肌功能失调或断裂：缺血，坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区SM，收缩中晚期喀喇音，可引起心衰。乳头肌断裂少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗，心衰明显，可迅速发生肺水肿，可于数日内死亡。2、心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，心室游离壁破裂造成心包积血可猝死。室间隔穿孔在胸骨左缘3-4肋出现响亮的SM，伴震颤，可因心衰和休克数日内死亡。亚急性心脏破裂患者可存活数月。3、栓塞：起病后1-
7、2周，左室附壁血栓脱落致脑、肾、脾或四肢动脉栓塞。下肢静脉血栓脱落致肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：主要见于左室，体检左心界扩大，收缩期杂音。心电图ST段持续抬高，X线、超声、左室造影。5、梗死后综合征：梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。10/14/202214治疗治疗 10/14/202215治疗治疗-1-11、一般治疗：至少卧床12-24h，易消化食物，通便药，给氧，静脉通路，低右、糖盐水、极化液等，监护。2、硝酸甘油：静脉给药用于AMI有心功能不全，大面积前壁心梗，持续缺血或高血压病人24-48h。注意SBP不应90mmHg，心率不应50次/分。然后改为口服，注意耐
8、药现象。3、吗啡：镇痛 4、阿司匹林：第一次应嚼服 10/14/202216治疗治疗-2-25、阿托品：AMI发作至6-8h。窦缓伴低心排出量和周围循环灌注不良或室早、下壁心梗伴度I型或度AVB伴低血压症状，缺血性胸痛或室性心律失常。用硝酸甘油后出现持续心动过缓和低血压。使用吗啡后恶心、呕吐。心室停搏。0.5-1mg/次，静注，3-5分钟可重复1次 10/14/202217治疗治疗-3-36、溶栓治疗 适应证：1、ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上）时间12h，年龄50%；(2)胸痛基本缓解；(3)2小时内出现再灌注心律失常；(4)血清CK-MB峰值提前出现(14h内)。10
9、/14/202220治疗-47.直接 PTCA或CABG。8.阻滞剂：心梗12h内可考虑静脉给药(有禁忌证须排除)。倍他乐克 5mg/次，缓慢静注，每5分钟1次，连续3次，然后倍他乐克50mg口服，以后100mg，Bid。降低死亡率，缩小梗塞范围，减少再梗。10/14/2022219、治疗心律失常注意纠正电解质紊乱（低钾、钠）房颤：血流动力学紊乱一电复律，洋地黄、阻剂、恬尔心等。室颤：电除颤、200J、300J、360J 室性心动过速：持续多形性室速，非同步除颤，200J 持续单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压用同步电复律、100J，如无心绞痛等可用利多卡因、胺碘酮等。利多卡因：50-100m
10、g静注，1-4mg/分，静滴。胺碘酮：150mg静注，1mg/分 静滴，6h；再0.5mg/分静滴维持，维持12-24h。频发、成对室早及非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗(18cmH2O,肺小动脉楔压15-18mmHg时应停止。(2)应用升压药，可考虑应用多巴胺，阿拉明或去甲肾上腺素等药物。(3)合并心功能不全可合用硝酸甘油或硝普钠。(4)可考虑在主动脉内球囊反搏治疗的支持下行PTCA或CABG。10/14/202223治疗11、处理心力衰竭：吗啡、速尿、血管扩张剂、近期避免使用洋地黄（1-7天）12、抗凝：应用tPA等须静滴肝素；使用非特异性纤溶制剂（如链、尿激酶等）后应复查APTT，待
11、其维持在对照时间的1.5-2.0倍时开始使用。3-7天13、ACEI 14、他汀类药 10/14/202224右心室心肌梗死的处理除溶栓或直接 PTCA外，可补液500-1000ml，如仍有低血压或不能增加心搏量，可使用多巴酚丁胺等正性肌力药物，慎用利尿和血管扩张剂。10/14/202225并发症处理心室壁瘤、心脏破裂宜手术治疗并发栓塞可用溶栓或抗凝治疗心肌梗死后综合征选用阿司匹林。AMI后负荷试验的时间仍不确定，3周左右可能是安全和合理的，如估计该病人要做血管重建治疗，则应提前至1-2周。10/14/202226无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血是指无临床症状，但客观检查有心肌
12、缺血表现的冠心病。分型：I型无症状性心肌缺血：患者有冠脉狭窄，但病人一直没症状，甚至发生心梗也无疼痛。原因不明，警告系统缺陷。型无症状性心肌缺血：发生于各类心绞痛患者，一部分心肌缺血发作伴有症状，另一部分心肌缺血发作是无症状性的。检查：静息，动态或负荷试验的心电图检查，核素，冠脉造影。治疗：同心绞痛10/14/202227缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病心肌血供不足，心肌组织发生营养障碍或萎缩，以致纤维组织增生所致，表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常。治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。10/14/202228冠心病二级预防（冠心病二级预防（20
13、01）1、戒烟，强调避免被动吸烟。2、血压控制，糖尿病人为130/80mmHg3、血脂治疗：见ATP4、体力活动5、体重控制：BMI18.5-24.9kg/m2，腰围4英尺(男)、3.5英尺(女)(1英尺=0.3048米)6、糖尿病治疗：采用适当的降糖治疗(包括使用胰岛素），不再强调口服7、抗血小板或抗凝治疗：阿司匹林，有禁忌证时可用氯吡格雷或华法令8、ACE抑制剂：适用于无禁忌证的冠心病或其他血管疾病患者9、阻滞剂：建议用于所有心梗后或急性缺血综合征患者，长期使用，而非至少使用6个月10、删去了激素替代治疗。10/14/202229思思 考考 题题1.如何对胸痛患者进行诊断和治疗？2.心肌梗
14、死的常见并发症有哪些？3.心肌梗死进行溶栓治疗的适应证、禁忌证和冠脉再通的标准各是什么？4.简述右心室梗死的处理。5.简述冠状动脉造影的主要指征。10/14/202230病例分析病例分析患者男性，60岁，既往冠心病劳力型心绞痛5年，服用硝酸甘油3分钟内缓解。近日来因劳累心绞痛发作频繁，晨起活动后感胸骨后剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、大汗，服硝酸甘油后不能缓解，在当地卫生院检查心电图显示：、aVF导联弓背向上抬高，病理性Q波。2小时后来医院急诊。1.该患者最可能的诊断是什么？2.如果患者出现血压下降，颈静脉怒张，诊断还应考虑什么？如何明确？3.应与哪些疾病相鉴别，怎样鉴别？4.治疗首先应考虑的是什么？10/14/202231
