1、急性冠脉综合征（ACS）诊断与治疗中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院欧阳茂欧阳茂不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UA)非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脉综合征（ACS)猝死不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）和非）和非ST段抬高段抬高心肌梗死（心肌梗死（NSTEMI）的诊断和治疗）的诊断和治疗 常见原因是动常见原因是动脉粥样斑块破裂，脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓产生非闭塞性血栓引起冠脉狭窄，心引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常能由于冠脉不正常收缩所致收缩所致二者关系密切，病理生理和临床
2、表现二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同，病人近似，但严重程度不同，病人没有没有出出现心肌坏死生化标志物（现心肌坏死生化标志物（CKCK、CK-MBCK-MB或或TnITnI）升高，为）升高，为UAUA，否则为，否则为NSTEMINSTEMI心绞痛的分级（心绞痛的分级（CCSCCS）：）：I I级级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快 或长时间劳力时发生心绞痛。或长时间劳力时发生心绞痛。II II级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行 走、情绪激动发作心
3、绞痛，平地步行两个街区以上或走、情绪激动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或 登一楼以上引发的心绞痛。登一楼以上引发的心绞痛。III III ：一般体力活动明显受限，步行：一般体力活动明显受限，步行1 12 2个街区，登个街区，登1 1楼引楼引 发心绞痛。发心绞痛。IV IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。级：一切体力活动都引起不适，静息可发生心绞痛。症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止活动。压迫，发闷或紧
4、缩感，常不自觉停止活动。常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。诱发。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。服硝酸甘油也能几分钟内缓解。临床表现临床表现UA and NSTEMIUA and NSTEMI双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗不做PCI支架手术的药物保守治疗ACS患者也需要服用波立维和阿司匹林一年吗？是的！选择保守治疗且出血风险高的患者：磺达肝葵钠 FRAXIS (那屈肝素那屈肝素)n=3468FRIC (达肝素达肝素)n=1482TIMI 11B(依诺
5、肝素依诺肝素)n=3910ESSENCE (依诺肝素依诺肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%614 1414低分子肝素占优低分子肝素占优UFH占优占优天数天数显著性显著性 NSP=0.029P=0.023NS克赛是唯一大规模临床研究证实在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中显著降低三重临床重点事件（死亡，心梗，再发心绞痛或急性血运重建）疗效优于普通肝素的低分子肝素 依诺肝素是唯一被证实优于依诺肝素是唯一被证实优于UFHUFH的的LMWHLMWH，也是，也是唯一被唯一被ACC/AHA/ESC UA/NSTEMIACC/AHA/ESC UA/NSTEMI治疗
6、指南推荐的治疗指南推荐的LMWHLMWH 胸科医师学会胸科医师学会(ACCP)(ACCP)指指南南2007 2007 ACC/AHA/ESC NSTEACS ACC/AHA/ESC NSTEACS 指南推指南推荐荐段压低幅度 时间 cTnI新发性心绞痛 新发心绞痛：CCS分级3级以上UA and NSTEMI没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF）、高血压或糖尿病患者口服ACEIUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基 础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致的部分心肌急性坏死UA and N
7、STEMICRUSADE出血风险分级简便易行，适用于基层医院和急诊室；1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。肌酐清除率，ml/min克赛是唯一大规模临床研究证实在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中显著降低三重临床重点事件（死亡，心梗，再发心绞痛或急性血运重建）疗效优于普通肝素的低分子肝素2、直接经皮冠状动脉介入治疗：exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼血运重建治疗ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗的诊断和治疗或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次长期应用对预防再发缺血事件和死亡有益I级
8、：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快5倍，依据测定结果调整用量，48小时后改用低分子肝素药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。2、立即给予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建议持续应用一年以上；中南大学湘雅三医院心内科充分镇痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟内追加1次；充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF）、高血压或糖尿病患者口服ACEI依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH，也是AMI的血清心肌标志物及其检测时间阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（波立维）75mg/d替代。肌酐清除率，ml/min（5）、溶栓疗法的优点升高症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），症状缓解者，间断给药，以免产生耐药UA and NSTEMIST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMI）的诊断和治疗的诊断和治疗联系方式：中南大学湘雅三医院心内科 欧阳茂 ：
