1、急性心肌梗死再灌注治疗(第二部分)北京协和医院急性心肌梗死再灌注治疗肝素SK有较高的纤维蛋白原溶解作用，延长aPTT GISSI-2和ISIS-3:皮下大剂量肝素并不降低死亡率，反而增加出血t-PA对肝素依赖大，用t-PA前先给肝素5000U IV,给t-PA后每小时静滴肝素700-1000U,持续48小时，使aPTT维持在50-70秒，以后皮下注射肝素7500U Q12h，持续3-5天(或低分子肝素)急性心肌梗死再灌注治疗新一代溶栓剂理想的溶栓剂条件：半衰期延长弹丸式一次注射纤维蛋白特异性快速起效安全，不良反应少廉价急性心肌梗死再灌注治疗新一代溶栓剂 第三代溶栓剂 天然 t-PA的变异体 r
2、-PA nPA TNK 葡激酶(r-SaK)特点 半衰期长 弹丸式一次注射 显著的纤维蛋白特异性急性心肌梗死再灌注治疗新一代溶栓剂 r-PA1996年美国注册起效速度快临床试验并不比SK和 t-PA优越 INJECT试验(6000例)r-PA与SK无差异 GUSTO-III(15072例)30天死亡率 r-PA 7.47%t-PA 7.24%急性心肌梗死再灌注治疗新一代溶栓剂 nPA 大剂量用药冠造MI相关血管开通有潜在优势TNK TIMI 10试验 增大剂量开通率和 t-PA加速法一样 将进行更大规模耐受性和死亡率的临床试验急性心肌梗死再灌注治疗新一代溶栓剂 重组葡激酶(r-SaK)金葡萄球
3、菌分泌，胞外蛋白质，具有溶栓作用 83年克隆SaK基因，85年在大肠杆菌实现表达，获得高纯度r-SaK 90年代比利时临床试验，溶栓效果与t-PA 相当 我国已研制成功，正进入临床试验阶段 特点(1)纤维蛋白特异性强 (2)对抗PAI-1(3)开通快，开通率高 (4)出血少(5)有抗原性，但不引起过敏反应急性心肌梗死再灌注治疗AMI介入性治疗PTCA的必要性 TIMI 3级血流的重要性(短期 长期存活，LVEF LVESV 室壁运动)溶栓TIMI3级至多50%-55%PTCA种类 直接PTCA 补救性PTCA 立即PTCA 延迟PTCA急性心肌梗死再灌注治疗直接PTCA GUSTO-IIb比较
4、t-PA和直接PTCA 直接PTCA TIMI3级 80%PTCA降低死亡率32%，颅内出血减少 PTCA益处随时间延长而减少 6月死亡率：PTCA 14.1%t-PA 16.1%非致命再梗发生率无减少急性心肌梗死再灌注治疗直接PTCA问题 (1)延长再灌注时间(2)病情不稳定(血液动力学，心律失常)(3)MI相关血管复杂(夹层，痉挛，血栓)(4)技术设备，力量，经验首选病例 (1)溶栓禁忌(2)高龄(70岁)(3)心功能3级及 心源性休克(4)既往MI或CABG史(5)近端LAD MI (休克时在IABP支持下行冠造及PTCA)急性心肌梗死再灌注治疗补救性PTCA 溶栓失败 90-120分钟
5、行补救性PTCA 150例LAD溶栓失败随机PTCA和保守 30天死亡率：PTCA 5.2%保守 9.9%死亡或心衰：PTCA 6.5%保守 16.4%成功补救性PTCA病人长期随诊，临床及左室功能方面均受益急性心肌梗死再灌注治疗立即PTCA溶栓成功后PTCA称立即PTCA随机试验随诊3月结果 不良事件发生率高(死亡，急诊手术)左室功能未改善 出血并发症多溶栓成功不主张立即PTCA急性心肌梗死再灌注治疗延迟PTCA 溶栓成功于溶栓治疗后1-7天对残余狭窄血管行PTCA 目的：减少UA及再梗塞(死亡率无改善)适应症 (1)MI后心绞痛 (2)MI后运动试验阳性 (3)多支病变者MI相关血管供应大
6、量心肌，并狭 窄90%以上 (4)溶栓失败或未溶栓，MI相关血管仍闭塞而无症状，心肌存活者(改善LV重塑，LV功能和存活)急性心肌梗死再灌注治疗直接PTCA时支架置入术 早年不主张支架置入，顾虑亚急性血栓闭塞 4个小规模临床试验证明支架优于直接PTCA，支架降低死亡率，再梗和血管再重建 AMI时直接PTCA易发生血管再闭塞和再狭窄 直接PTCA+支架置入增多，尤其对大血管近端病变十分重要，提倡原发性支架置入 加强抗血小板治疗(aspirin+ticlopidine)可防止亚急性血栓形成急性心肌梗死再灌注治疗AMI急诊处理Door to needle time160/100mmHg 2w内手术
7、其他疾病(肿瘤,严重肝肾功能障碍 出血性疾病)无 是 10min 溶栓 PTCA t-PA,SK,UK (1)脑出血或出血危险 (2)心源性休克急性心肌梗死再灌注治疗 AMI处理 ST或新BBB ASA 12h 12h 溶栓 溶栓 不宜再灌 治疗 禁忌 注治疗 症状持续 无 是 t-PA 直接PTCA SK 或CABG 药物 UK Beta Blocker ACEI 冠造 硝酸盐 血管重建 他丁类降脂药 急性心肌梗死再灌注治疗AMI出院前处理 高危 持续VT/FT 病情稳定 静息心绞痛 EPS 次极量运动试验 CHF或EF40%胺碘酮 (57d)ICD (+)(-)冠造 症状限制性 适于血管重建 运动试验 是 否 (36w)PTCA (+)(-)CABG 药物 控制高危因素急性心肌梗死再灌注治疗
