1、急性心肌梗死的循证急性心肌梗死的循证治疗治疗 患者男性，30岁，因“胸痛3小时”入院。患者于3小时前，休息时无明显诱因突然出现心前区闷痛，有紧缩感，疼痛难忍，呈持续性，伴有恶心、大汗淋漓及右手麻木、头晕，自服胃药（具体不详）无效，遂来我院急诊。既往有高血脂病史4年，高血压病史1年，血压最高为180/90mmHg，未规则服用降压药。无冠心病、糖尿病史。吸烟20余年，2包/天。急性心肌梗死的循证治疗2 PE:T 36.5,P 98次/min，R 20次/分，BP 176/116 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，自主体位，全身皮肤粘膜未见黄染。巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双眼对光反射存在。咽无充血，
2、扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓正常，肺部呼吸运动正常，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心浊音界正常，心率98次/min，律齐，未闻及额外心音及杂音，无周围血管征。双下肢无水肿。急性心肌梗死的循证治疗3辅助检查：ECG：电轴左偏，ST、F、v46弓背向上抬高CK(多次)：110u/L、1601u/L、1499u/L、1499u/L、1288u/L、869u/LCK-MB(多次)：9.0u/L、43.0u/L、120 u/L、94u/L、73u/L、50u/LBNP 5.0 pg/ml，cTnI 3.35 ng/ml诊断：冠状动脉
3、粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型下壁前侧壁心肌梗死 心功能级 急性心肌梗死的循证治疗4心电图心电图（2009924 3时30分）急性心肌梗死的循证治疗5 根据患者的病况和临床诊断，结合医生的专业知识和临床技能，提出以下两个问题：1.该患者的治疗应该采用溶栓治疗还是直接经皮冠状动脉介入术（percutanerous coronary intervention,PCI）?2.该患者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？急性心肌梗死的循证治疗6 带着上述问题，医生通过互联网检索各种资料库包括：Cochrane图书馆、ACP Journal Club、Pubmed和临床实践指南库等。1.与AMI溶
4、栓与PCI治疗的文献：5篇指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT；2.与利多卡因预防性治疗AMI室性心律失常的文献：指南3篇、Meta分析3篇和RCT 2篇。急性心肌梗死的循证治疗7JACC August 4,2004;44:671-719步骤步骤1：评估时间和危险性：评估时间和危险性 症状发作后的时间症状发作后的时间 STEMI危险分层危险分层 溶栓风险溶栓风险 转运至熟练转运至熟练PCI导管室所需时间导管室所需时间JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗死的循证治疗9步骤步骤2：决定应首选溶栓还是：决定应首选溶栓还是PCI术术 如果心梗少于如果心梗少于
5、3小时，且介入治小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和疗无耽搁，溶栓和PCI术首选哪种都术首选哪种都可以。可以。JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗死的循证治疗10溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 血管入路困难血管入路困难 缺乏熟练缺乏熟练PCI操作相关工作人员操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁 运输时间延长运输时间延长 door-to-balloon比比door-to-needlle
6、时间超过时间超过60分钟分钟 contract-to-balloon或或door-to-balloon时间超过时间超过90分钟分钟JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗死的循证治疗11PCI首选，如果：首选，如果：熟练熟练PCI操作相关人员及有心外科支持操作相关人员及有心外科支持 contract-to-balloon或或door-to-balloon时间时间90分钟分钟 door-to-balloon比比door-to-needlle时间时间3小时小时 不能确定不能确定STEMI诊断诊断JACC August 4,2004;44:671-719急性心肌梗死的循证
7、治疗12急性心肌梗死的循证治疗13 经过严格的证据评价后，该患者既往有高血压、高血脂、吸烟病史，此次突发严重胸痛，ECG 结果支持急性下壁侧壁心肌梗死，加上心肌酶学检查、肌钙蛋白升高，可以确诊急性ST段抬高心肌梗死。结合医院的技术水平，经与患者和家属商量后，决定行直接PCI治疗。急性心肌梗死的循证治疗14 入院后立即给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷（波立维）600mg口服，以及低分子肝素（克赛）皮下注射，进行抗凝、抗血小板治疗，拟行急诊冠脉造影术和直接PCI术。冠状动脉造影见：右冠优势型，左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄。右冠状动脉血流部分再通，中段见一狭窄病变，狭窄约80%，病变远端见
8、血栓影。急性心肌梗死的循证治疗15 冠状动脉造影结果：右冠优势型，左主干、前降支、冠状动脉造影结果：右冠优势型，左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄。回旋支未见明显狭窄。RAORAO+CAU急性心肌梗死的循证治疗16PALAO 冠状动脉造影结果：右冠优势型，右冠状动脉中段血冠状动脉造影结果：右冠优势型，右冠状动脉中段血流部分再通，管腔狭窄流部分再通，管腔狭窄80%，病变远端可见血栓影。，病变远端可见血栓影。急性心肌梗死的循证治疗18LAOLAO 采用血栓抽吸导管对右冠状动脉内血栓进行抽吸。采用血栓抽吸导管对右冠状动脉内血栓进行抽吸。急性心肌梗死的循证治疗19左图：抽吸导管吸出的血栓。急性心肌梗死
9、的循证治疗20LAOLAO 经血栓抽吸导管抽吸（共经血栓抽吸导管抽吸（共4次）后，右冠状动脉内血栓次）后，右冠状动脉内血栓影明显减少。影明显减少。急性心肌梗死的循证治疗21LAOLAO释放支架释放支架 （4.024mm药物支架一枚）直接支架术直接支架术急性心肌梗死的循证治疗22LAOLAO支架释放后，血流恢复支架释放后，血流恢复TIMI 3级级急性心肌梗死的循证治疗23 本例患者入院后，给予阿司匹林和氯吡格雷后，迅速行急诊冠状动脉造影和PCI术，术中采用抽吸导管抽出血栓，并行直接支架术，置入药物支架一枚。术后患者胸痛消失，心率75次/分，律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清。ECG检查，ST段回落正
10、常。住院一周出院，出院前行心脏和颈动脉超声检查（见后）。急性心肌梗死的循证治疗24心电图心电图（2009924 6时43分）v7v8v9急性心肌梗死的循证治疗25 心脏超声心动图结果心脏超声心动图结果（09.9.30）室间隔增厚，左室壁运动节段性异常，下壁运动稍减弱，符合冠心病声像。心功能：EF 62%,FS 34%,CO 5.0 L/m2,CI 2.3。急性心肌梗死的循证治疗26超声心动图结果超声心动图结果（09.9.30）左图：左室长轴切面右图：心尖四腔切面急性心肌梗死的循证治疗27左图：左室短轴切面 （收缩期）右图：左室短轴切面 （舒张期）超声心动图结果超声心动图结果（09.9.30）急性心肌梗死的循证治疗28 颈动脉彩超结果颈动脉彩超结果（09.9.30）双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉硬化性变，IMT 0.8 mm，右侧颈内动脉软斑形成，狭窄约50%。急性心肌梗死的循证治疗29颈动脉彩超结果颈动脉彩超结果（09.9.30）左图：右侧颈内动脉，见一斑块突向管腔，狭窄约50右图：右侧颈总动脉IMT 0.8 mm急性心肌梗死的循证治疗30 通过介绍一例急性心肌梗死案例的循证治疗，学习如何将循证医学的理论与方法应用于临床，以解决临床实际问题。整个过程就是循证医学的实践过程，包括五个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、实施决策和后效评价。急性心肌梗死的循证治疗31
