1、慢性心力衰竭诊断治慢性心力衰竭诊断治疗指南疗指南q 是常见的心血管疾病是常见的心血管疾病q 全世界每年约全世界每年约200200万人万人患患 病，总人数已达病，总人数已达22402240万人万人q 死亡率高死亡率高充血性心力衰（充血性心力衰（CHFCHF）2慢性心力衰竭诊断治疗指南定义定义,流行病学流行病学 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）n由于任何原因的初始心肌损伤由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构引起心肌结构和
2、功能的变化，最后导致心室泵血和和功能的变化，最后导致心室泵血和(或或)充盈功能充盈功能低下。低下。n主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。n国外患病率约为国外患病率约为1.5-2.01.5-2.0 6565岁以上可达岁以上可达6 6 -10-10 国内患病率为国内患病率为0.9%0.9%女性高于男性女性高于男性3慢性心力衰竭诊断治疗指南病理生理机制病理生理机制 心室重构：心室重构：一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。的变化。伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细伴有胚胎基因再表
3、达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短胞收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加Colucci WSAm J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-234慢性心力衰竭诊断治疗指南病理生理机制病理生理机制5慢性心力衰
4、竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略A：前心衰阶段B：前临床心衰阶段C：临床心衰阶段D：难治性终末期心衰阶段ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult6慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段A A：前心衰阶段：前心衰阶段(pre(preheart failure)heart failure)n心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的
5、结构或 功能异功能异常，也无心衰的症状和常，也无心衰的症状和(或或)体征。体征。防治策略防治策略n控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；控制危险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用有多重危险因素者可应用ACEI(II aACEI(II a类，类，A A级级)、ARB(II aARB(II a类，类，C C级级)。7慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B B：前临床心衰阶段：前临床心衰阶段(pre(preclinical heart failure)clinical heart failure)患者从无心衰的症状和患者从无心衰的症状
6、和(或或)体征，但已发展成结构性心脏体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗死史等。梗死史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHANYHA心功能心功能I I级。级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的展，因此，这一阶段患者的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。关键是阻断或延缓心肌重构。8慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段
7、划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略包括所有阶段包括所有阶段A A的措施的措施ACEIACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)(LVEF)低下低下的患者，不论有无心肌梗死史的患者，不论有无心肌梗死史(I(I类，类，A A级级)；心肌梗死心肌梗死后伴后伴LVEFLVEF低，不能耐受低，不能耐受ACEIACEI时，可应用时，可应用ARB(IARB(I类，类，B B级级)。冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术(I(I类，类，A A级级)；瓣膜置换或修补术；瓣膜置换或修补术(I(I类，类，B B级级)埋藏式自动复律除颤器（埋藏式自动复律除颤器（ICDIC
8、D）应用于心肌梗死后、应用于心肌梗死后、LVEFLVEF3030、NYHA INYHA I级心功能、预计存活时间大于级心功能、预计存活时间大于1 1年者。年者。9慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段B-B-防治策略防治策略心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)的推荐尚无证据。的推荐尚无证据。不需应用地高辛不需应用地高辛(类，类，C C级级)。不用心肌营养药不用心肌营养药(类，类，C C级级)。有负性肌力作用的钙拮抗剂有负性肌力作用的钙拮抗剂(CCB)(CCB)有害有害(类，类，C C级）。级）。10慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶
9、段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：临床心衰阶段：临床心衰阶段患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和症状和(或或)体征；或目前虽无心衰的症状和体征；或目前虽无心衰的症状和(或或)体征，体征，但以往曾因此治疗过。包括但以往曾因此治疗过。包括NYHANYHA、级和部分级和部分级级心功能患者。心功能患者。11慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略阶段阶段C C：防治策略：防治策略所有阶段所有阶段A A、B B的措施的措施常规应用利尿剂常规应用利尿剂 (I(I类，类，A A级级)、A
10、CEI(IACEI(I类，类，A A级级)、受体受体阻滞剂阻滞剂 (I(I类，类，A A级级)为改善症状可加用地高辛为改善症状可加用地高辛 (II a(II a类，类，A A级级)。醛固酮受体拮。醛固酮受体拮抗剂抗剂 (I(I类，类，B B级级)、ARB(IARB(I类或类或II aII a类，类，A A级级)等可应用于某等可应用于某些选择性患者。些选择性患者。CRT(ICRT(I类，类，A A级级)、ICD(IICD(I类，类，A A级级)可选择合适病例应用。可选择合适病例应用。12慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰阶段划分和防治策略慢性心衰阶段划分和防治策略 阶段阶段D D：难治性终末期心衰
11、阶段：难治性终末期心衰阶段患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者 防治策略防治策略所有阶段所有阶段A A、B B、C C的措施的措施心脏移植、左室辅助装置、心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析正性肌力药、血液透析13慢性心力衰竭诊断治疗指南14慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价其他生理功能评价1
12、5慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断心脏病性质及程度判断病史及体格检查病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声X X线胸片线胸片心电图心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影冠状动脉造影心肌活检心肌活检16慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估超声心动图超声心动图17慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估超声心动图超声心动图E：经二尖瓣舒张早期血流速度A：舒张晚期血流速度 18慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心功能
13、不全的程度心功能不全的程度NYHANYHA心功能分级心功能分级 I I级：日常活动无心衰症状级：日常活动无心衰症状 II II级：日常活动出现心衰症状级：日常活动出现心衰症状 IIIIII级：低于日常活动出现心衰症状级：低于日常活动出现心衰症状 IVIV级：在休息时出现心衰症状级：在休息时出现心衰症状19慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估心功能不全的程度心功能不全的程度 6 6分钟步行试验分钟步行试验 重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m20慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断短时间
14、内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿有无肺部罗音、肝脏肿大大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等21慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估血浆脑利钠肽（血浆脑利钠肽（BNPBNP）鉴别心原性和肺原性呼吸困难，鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNPBNP正常的呼吸困难正常的呼吸困难基本可除外心原性。基本可除外心原性。血浆高水平血浆高水平BNPBNP预示
15、严重心血管事件，包括死亡的发预示严重心血管事件，包括死亡的发生。生。心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNPBNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-233122慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰的药物治疗心衰的药物治疗23慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药
16、物，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂者，均应给予利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而小时或数天内即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂则受体阻滞剂则需数周或数月。需数周或数月。利尿剂应与利尿剂应与A
17、CEIACEI和和 受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用(I(I类，类，C C级级)。24慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者血压和肾功能正常的心衰患者(I(I类，类，B B级级)。利尿剂通常从小剂量开始利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪氢氯噻嗪25 mg/d25 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d20 mg/d，托塞米托塞米10 mg/d),10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪逐渐加量。氢氯噻嗪100 mg100 mgd d已达最大效应，
18、已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。标。25慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂利尿剂长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功
19、能不全能不全)的出现。的出现。出现利尿剂抵抗时出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化)的处理对策：的处理对策：呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40mg40mg，继以持续静脉滴注，继以持续静脉滴注(10(1040mg/h)40mg/h)；可可2 2种或种或2 2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物增加肾血流的药物(如多巴胺如多巴胺100100250 ug/min)250 ug/min)。26慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须
20、应用ACEIACEI，包括阶段，包括阶段B B无症状性无症状性心衰和心衰和LVEF40LVEF265.2umol/L(3mg/d1)265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症高血钾症(5.5mmol/l)(5.5mmol/l)低血压低血压(收缩压收缩压90 mmHg)90 mmHg)，经处理待血流动力学，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用稳定后再决定是否应用ACEIACEI。左室流出道梗阻左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病心肌病)。28慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗 血管紧张素转换酶抑血管紧张素转换酶抑 制剂制剂采用临床试验
21、所规定采用临床试验所规定的目标剂量，如不能的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的量或患者能够耐受的最大剂量。最大剂量。从极小剂量开始，如从极小剂量开始，如能耐受则每隔能耐受则每隔1 12 2周周剂量加倍，一旦达到剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期最大耐受量即可长期维持应用。维持应用。29慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂起始治疗后起始治疗后1 12 2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高定期复查。肌酐增高303030 一一5050为异常反应，为异常反应
22、，ACEIACEI应减量或停用。应减量或停用。应用应用ACEIACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，酮受体拮抗剂时，ACEIACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾如血钾5.5mmol/l5.5mmol/l，应停用，应停用ACEIACEI。30慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰药物治疗心衰药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、所有慢性收缩性心衰、NYHA IINYHA II一一级、病情稳定以及级、病情稳定以及阶段阶段B B、无症状性心衰或、无症状性心衰或NYHA INYHA I级的患者级的患者(L
23、VEF40(LVEF2 kg2 kg。立即加大利。立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将尿剂用量。如病情恶化，可将 受体阻滞剂暂时减量或受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2-42-4天减一次量。天减一次量。2 2周内减完。病情稳定后，必须再加量或周内减完。病情稳定后，必须再加量或继续应用继续应用 受体阻滞剂，否则将增加死亡率。受体阻滞剂，否则将增加死亡率。心动过缓和房室传导阻滞：如心率心动过缓和房室传导阻滞：如心率5545)，左心腔大小正常；，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图有左室舒张功能异常
24、的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型肌病或限制型(浸润性浸润性)心肌病等心肌病等42慢性心力衰竭诊断治疗指南舒张性心衰舒张性心衰治疗治疗积极控制血压（积极控制血压（I类，类，A级）级）控制房颤心率和心律（控制房颤心率和心律（IIb类，类，C级）级）应用利尿剂（应用利尿剂（I类，类，C级）级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（受体阻滞剂等（IIb类，类，C级）级）地高辛不推荐应用（地高辛不推荐应用（IIb类，类，C级）级）43慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合并心律失常心衰合并心律失常合并室性心律失常合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降
25、低心脏性猝死率（受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，类，C级）级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（作为首选（IIb类，类，B级）级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，类，A级）级）I类抗心律失常药应避免使用（类抗心律失常药应避免使用（类，类，B级）级）45慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰合
26、并心律失常心衰合并心律失常合并房颤合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，类，C级）级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（房颤患者的心室率控制（I类，类，A级）级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（他抗心律失常药物（I类，类，C级）级）华法林抗凝治疗（华法林抗凝治疗（I类，类，A级）级）46慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期治疗治疗积极控制心衰恶化
27、的原因积极控制心衰恶化的原因氧疗与通气支持氧疗与通气支持,维持氧饱和度在维持氧饱和度在95%-98%95%-98%的水平的水平加强利尿剂的应用加强利尿剂的应用给予适当静脉药物给予适当静脉药物,硝酸酯累硝酸酯累可缓解肺淤血而不增可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量，应予首选（加心肌耗氧量，应予首选（I BI B）硝普钠硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象者（适用于重度心衰伴高血压危象者（I CI C）47慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性心衰急性加重期慢性心衰急性加重期 收缩压收缩压 肺淤血肺淤血 静脉用药静脉用药 100 +100 +呋塞米呋塞米 血管扩张剂血管扩张剂 8585100 +100 +血管扩张剂血
28、管扩张剂 正性肌力药正性肌力药 85 85 快速扩容快速扩容 85 +85 +血流动力学监测下补充血容血流动力学监测下补充血容 量，正性肌力药或去甲肾量，正性肌力药或去甲肾48慢性心力衰竭诊断治疗指南心衰非药物治疗心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心脏移植49慢性心力衰竭诊断治疗指南I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII
29、 I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbII
30、b III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb III III IIIICD ICD 一类治疗建议一类治疗建议 (一级预防一级预防)心肌梗死后40天，纽约心功能在 II 级或 III 级，LVEF 35%EF值 35%,纽约心功能在 II 级或 III 级的 非缺血性心肌病患者 LVEF 30%,纽约心功能 I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者（原为 II a 类，现为 I 类）陈旧性心梗，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检
31、查可诱发室颤或者持续性室速 MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADIT II+SCD-HeFT50慢性心力衰竭诊断治疗指南诊断为诊断为CHFCHF患者心脏骤停的发生率是患者心脏骤停的发生率是普通人群的普通人群的6-9 6-9 倍倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF 预示增加心脏性猝死和全因死亡.在 Framingham 心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF 的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.11 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Hear
32、t J 1998 Aug;136:205-21251慢性心力衰竭诊断治疗指南SCA SCA 危险性和心力衰竭的严重程度危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA II26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA III56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IV死亡类型死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.
33、在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA52慢性心力衰竭诊断治疗指南CRTYu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead53慢性心力衰竭诊断治疗指南20082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nI I类适应证类适应证(证据水平：证据水平：A)A)n充分的药物治疗下充分的药物治疗下NYHANYHA心功能心功能IIIIII级级或或IVIV级的心衰级的心衰nLVEF35%LVEF3
34、5%nQRSQRS时限时限120ms120msn窦性心律者窦性心律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT54慢性心力衰竭诊断治疗指南20082008年年ACC/AHA/HRS ACC/AHA/HRS 指南指南nIIa IIa 类适应证类适应证(证据水平：证据水平：B)B)n充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级的心力衰竭患者，级的心力衰竭患者，n符合符合LVEF35%LVEF35%、nQRSQRS时限时限120ms120msn心房颤动节律者心房颤动节律者n可考虑植入有可考虑植入有/无无ICDICD功能的
35、功能的CRTCRT对于符合对于符合CRTCRT植入其他标准植入其他标准,尽管为房颤心律尽管为房颤心律,也应考虑也应考虑再同步治疗。再同步治疗。55慢性心力衰竭诊断治疗指南左室静脉分支解剖与导线位置选择左室静脉分支解剖与导线位置选择 1.侧支侧支(边缘支边缘支)2.心大静脉心大静脉3.后侧支后侧支4.后支后支5.中间支中间支1345256慢性心力衰竭诊断治疗指南瓣膜性心脏病心力衰竭瓣膜性心脏病心力衰竭n瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因而因而治疗瓣膜
36、性心脏病的关键就是外科治疗修复瓣膜损害治疗瓣膜性心脏病的关键就是外科治疗修复瓣膜损害n应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试应用神经内分泌拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验，验，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内，因此，没有因此，没有证据表明：证据表明：上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然史或提高存上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然史或提高存活率，活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗57慢性心力衰竭诊断治疗指南中国和国际指南中国和国际指南n所有瓣膜性心脏病心力衰竭（所有瓣膜性心脏病心力衰竭（NYHA IINYHA II级以上）有症状的级以上）有症状的重度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者重度瓣膜病变患者：如主动脉瓣狭窄伴有晕厥、心绞痛者均必需进行手术置换或修补瓣膜均必需进行手术置换或修补瓣膜n因为有充分证据表明：因为有充分证据表明：n手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率n最新的中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状的最新的中国和国际指南更将手术治疗扩展应用于无症状的重度瓣膜性心脏病患者重度瓣膜性心脏病患者。58慢性心力衰竭诊断治疗指南
