1、慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗新世纪心血管病防治的严峻挑战新世纪心血管病防治的严峻挑战 常见常见 预后差预后差 生活质量差生活质量差 耗费高耗费高 治疗效果好治疗效果好2慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗流流 行行 病病 学学 HF的患病率随年龄增长而增加的患病率随年龄增长而增加。50 岁年岁年龄段龄段HF的患病率为的患病率为1.0%,80岁年龄段已岁年龄段已升至升至10.0%;HF的年发病率的年发病率在在45岁岁-54岁人群中为岁人群中为0.2%,在在85岁岁-94岁年龄段则飙升至岁年龄段则飙升至4.0%。3慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗流流 行行 病病 学学 据据2007 年年ESC最新统计最新统计
2、,在在欧洲欧洲47个国家近个国家近10亿人口中亿人口中,HF患者约占总人口的患者约占总人口的5.0%。美国美国HF患者约患者约500万万,每年新增病例超过每年新增病例超过50万。万。中国中国调查显示调查显示,如以出现临床症状的如以出现临床症状的HF统计统计,其其患病率为患病率为1.3%-1.8%;如以超声心动图指标计如以超声心动图指标计算算,约约3.0%左右左右,无症状性无症状性HF约占总数的一半。约占总数的一半。我国现有心衰患者我国现有心衰患者400万之多万之多,每年每年医疗费医疗费用近用近100亿元。亿元。4慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗预后 曾住院治疗的曾住院治疗的HF患者年均死亡率高达患
3、者年均死亡率高达30%-50%。仅有。仅有25%的男患者和的男患者和38%的女患者生存率达的女患者生存率达5年。年。HF死亡原因死亡原因依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（59%）、）、心律失常（心律失常（13%）、猝死（）、猝死（13%）。）。5慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰慢性心衰:比大多数癌症危害更大比大多数癌症危害更大!乳房癌心梗肠癌子宫癌心衰肺癌心梗膀胱癌前列腺癌肠癌心衰肺癌累计生存率累计生存率6慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心衰治疗状况比我们想象的更差心衰治疗状况比我们想象的更差!根据欧洲心衰组织调查，心衰患者ACEI应用率60，B约30，两者合用仅20。而我国的现状呢？我国基层的
4、应用现状呢？正如正如Dietz所说的所说的如果我们连已经如果我们连已经有的都没有给予，还需要什么干细胞有的都没有给予，还需要什么干细胞呢？呢？7慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗观念的转变观念的转变 过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能提高生存率。现在认为神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。8慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗治疗策略的转变治疗策略的转变拮抗神经内分泌的过度激活9慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗治 疗 方 法 1 病因治疗病因治疗 基本病因及诱因治疗 2 一般治疗一般治疗 休息、限钠等 3 药物治疗
5、药物治疗 4 其他治疗其他治疗10慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗HF分级(NYHA)1928年 I级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动不受限制体力活动不受限制 II级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动轻度受限制体力活动轻度受限制，休息时无心衰症状休息时无心衰症状，但一般体力活动下，但一般体力活动下可出现可出现HF症状症状 III级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动明显受限体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起小于平时一般活动即引起HF症状症状 IV级：心脏病患者级：心脏病患者不能从事任何体力活不能从事任何体力活动动，休息状态下出现，休息状态下出现HF的症状的症状 11慢性心衰的治疗慢性心衰的治
6、疗NYHA心功能分级的特点心功能分级的特点 反映了医务人员的主观判断，可以在短反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化期内频繁变化 在很大程度上受到观察者间变异的影响在很大程度上受到观察者间变异的影响 主要评估了主要评估了C期、期、D期期HF患者症状的严患者症状的严峻性峻性 各级各级HFHF的治疗措施并无显著差别的治疗措施并无显著差别 综上特点：综上特点：NYHA心功能分级有缺限心功能分级有缺限12慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 A A期（阶段期（阶段A A）为为“前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Pre-Heart Failure Heart Failure），包括），包括HFHF的高发危
7、险人群，的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无HFHF的的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史热史,或心肌病家族史等患者。或心肌病家族史等患者。13慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 BB 期（阶段期（阶段B B）属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Heart FailurePre-Clinical Heart F
8、ailure）。患）。患者从无者从无HFHF的症状和（或）体征，已发展的症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有症状瓣膜性心脏病、以往有MIMI史等。这史等。这一阶段相当于无症状性一阶段相当于无症状性HF HF，或，或 NYHANYHA心心功能功能级。级。14慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 C C期期（阶段（阶段C C）为临床为临床HFHF阶段阶段（Clinical Heart FailureClinical Heart Failure）。）。患者已有基础的结构性心脏病，以患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有往或目前
9、有HFHF的症状和（或）体征；的症状和（或）体征；或目前虽无或目前虽无HFHF的症状和（或）体征，的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包但以往曾因此治疗过。这一阶段包括括 NYHANYHA、级和部分级和部分级心功级心功能患者。能患者。15慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 D D期期（阶段（阶段D D）为难治性终末期心衰阶段为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因特殊干预。例如：因HFHF须反复住院，且须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药不
10、能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分助装置者；也包括部分 NYHA NYHA 级心功级心功能患者能患者 。这一阶段患者预后极差，平均。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅生存时间仅3.43.4个月。个月。16慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心衰心衰新的阶段分级新的阶段分级的特点的特点 是对是对NYHANYHA心功能分级的补充心功能分级的补充,而非替代而非替代 NYHANYHA分级主要针对分级主要针对“阶段分级阶段分级”中中C C、D D阶段患者阶段患者,而而“阶段分级阶段分级”还包括了发展还包括了发展为心衰的危险因
11、素为心衰的危险因素(A(A、B B阶段阶段)17慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心衰4阶段分期的意义 强调心衰的危险因素 这应是今后心衰防治的方向，早干预、早发现、早预防、早治疗。（防患于未然）预防胜于治疗18慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗按心力衰竭分期治疗 一一.A期期 积极控制高血压，糖尿病，积极控制高血压，糖尿病，脂质代谢紊乱，甲亢等危险因素。脂质代谢紊乱，甲亢等危险因素。二.B期 A期治疗基础上加期治疗基础上加ACEI或或B-阻滞剂，用或不用利尿剂、阻滞剂，用或不用利尿剂、ICD。三三.C期期 B期加上利尿剂期加上利尿剂.用或不用洋用或不用洋地黄制剂。可机械干预。地黄制剂。可机械干预。19慢
12、性心衰的治疗慢性心衰的治疗 四四.D期期 在在C期治疗基础上期治疗基础上加用：加用：1 醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂。2 洋地黄类或洋地黄类或 非洋地黄类正性非洋地黄类正性 肌力药肌力药 3 扩血管药（硝普钠扩血管药（硝普钠 硝酸酯类硝酸酯类 泵入）。泵入）。4 ARB。5 纠正水电解质紊乱。纠正水电解质紊乱。6 治疗心律失常治疗心律失常。7 血运重建血运重建。8 CRT。9 左室辅助装置。左室辅助装置。10 心脏心脏 移植移植。11 干细胞移植。干细胞移植。12 终末关怀。终末关怀。20慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗吸氧是否有益？吸氧是否有益？21慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 心排血量下
13、降心排血量下降 每搏输出量下降每搏输出量下降 肺毛压增高肺毛压增高 外周阻力增加外周阻力增加 慢性心力衰竭吸氧的害处慢性心力衰竭吸氧的害处22慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 慢性心衰并非氧气治疗的适应证：慢性心衰并非氧气治疗的适应证：重度心衰患者氧疗可能使血液动力重度心衰患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少低低氧血症患者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。氧血症的发生。23慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心衰药物治疗 2个基石：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）正确合理使用利尿剂 1个里程碑：Beta受体阻滞剂 1个原则：三有效（
14、药物剂量疗程）和个体化治疗24慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗25慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂可以利尿剂可以：迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础 无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据26慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 利尿剂的适应症利尿剂的适应症 所有所有HFHF患者只要有液体潴留的证据或原患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂，且先有过液体潴留，均应给予利尿剂
15、，且必需最早应用。必需最早应用。27慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 利尿剂的应用原则利尿剂的应用原则 襻利尿剂襻利尿剂应作为首选应作为首选，噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的HFHF患患者。者。通常从小剂量起始通常从小剂量起始，如氢氯噻嗪，如氢氯噻嗪25mg/d25mg/d、呋噻、呋噻米米20mg/d20mg/d、托拉塞米、托拉塞米10mg/d10mg/d，逐渐加量逐渐加量。氢氯。氢氯噻嗪噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。受限制。一旦病情控制一旦病情控制，
16、如肺部啰音消失，水肿消退，如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定，体重稳定，即以最小有效量长期维持即以最小有效量长期维持。在长期。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。28慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰常用利尿剂的剂量 利尿剂 开始剂量 最大剂量 呋塞米 20-40mg qd 或bid 400mg/d 托拉塞米 10-20mg qd 20mg/d 布美他尼 0.5-1.0mg qd 或bid 10mg/d 双氢克尿噻 25-50mg qd或bid 200mg/d 螺内酯 10-20mg qd 200mg/d29慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗利
17、尿剂监测利尿剂监测 每日称量体重每日称量体重 每日体重下降每日体重下降0.5-1kg0.5-1kg较合适较合适 每每3 3日体重增加日体重增加2kg2kg以上应增加利尿剂的用量以上应增加利尿剂的用量 使用使用ACEIACEI前可能需要减量（低血压、肾衰）前可能需要减量（低血压、肾衰）合用合用受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）受体阻滞剂可能需要加量（液体潴留）逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重 没有体重计的心内科停业整顿 （胡大一语）30慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗利尿剂的不良反应：利尿剂的不良反应：1电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律失常。并用ACEI，保钾利尿剂特
18、别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能。31慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗利尿剂抵抗利尿剂抵抗 机制：机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法：克服方法：静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用利尿剂联合使用 应用增加肾血流
19、的药物（多巴胺或多巴酚丁胺应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）32慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗33慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ACEI在心衰中的作用 抑制循环中的RAAS，扩张小动脉，减轻心脏后负荷。改善症状 抑制循环中的RAAS，减少ALD分泌，减轻水钠潴留。改善症状 抑制组织中的RAAS，减少心肌及血管平滑肌的重塑;保护肾功能。改善预后。抑制交感神经，降低血中儿茶酚胺水平。改善预后。34慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ACEIACEI治疗心衰的适应证治疗心衰的适应证 所有左心室收缩功能不全（左室所有左心室收缩功能不全（左室EFEF353540
20、%40%）患者，除非有禁忌症或不能耐）患者，除非有禁忌症或不能耐受受 适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）适用于慢性心力衰竭（轻、中、重度）患者的长期治疗。患者的长期治疗。35慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ACEIACEI的禁忌证的禁忌证 绝对禁用：绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠或妊娠 慎用慎用ACEIACEI的情况：的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/l5.5mmol/l）；）；血压较低血压较低 收缩压收缩压90mmHg90mmHg
21、36慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ACEIACEI应用的基本原则应用的基本原则 剂量：剂量：小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量剂量 加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔3 37 7天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。加量速度调整：加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。如肌酐水平增高度宜慢一些。如肌酐水平增高30%30%，为预期，为预期反应，无需特殊处理，如肌酐增高反应，无需特殊处理，如肌酐增高30%30%50%50%，为异常反应，为异常反应
22、，ACEIACEI应减量或停用；应减量或停用；37慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ACEIACEI的不良反应的不良反应 与与AA抑制有关的副作用抑制有关的副作用:低血压、肾功能恶化、钾潴留低血压、肾功能恶化、钾潴留 激肽积聚有关的副作用激肽积聚有关的副作用:咳嗽和血管性水肿。咳嗽和血管性水肿。其它副作用：其它副作用：皮疹和味觉障碍皮疹和味觉障碍等 38慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 ACEIACEI用于慢性心衰的剂量和用法用于慢性心衰的剂量和用法 药物名称药物名称 起始剂量和用法起始剂量和用法 目标剂量和用法目标剂量和用法 卡托普利卡托普利 6.25mg tid 50mg tid 6.25mg ti
23、d 50mg tid 依那普利依那普利 2.5mg bid 102.5mg bid 1020mg bid 20mg bid 福辛普利福辛普利 5 510mg qd 40mg qd 10mg qd 40mg qd 赖诺普利赖诺普利 2.52.55mg qd 205mg qd 2040mg qd 40mg qd 培哚普利培哚普利 2mg qd 42mg qd 48mg qd 8mg qd 喹那普利喹那普利 5mg bid 20mg bid 5mg bid 20mg bid 雷米普利雷米普利 1.51.52.5mg qd 10mg qd 2.5mg qd 10mg qd 西拉普利西拉普利 0.5mg
24、 qd 10.5mg qd 12.5mg qd 2.5mg qd 苯那普利苯那普利 2.5mg qd 52.5mg qd 510mgbid 10mgbid 39慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗40慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 受体阻滞剂可用于降低心率并延长舒张受体阻滞剂可用于降低心率并延长舒张期。期。BB可以直接改善舒张功能和心室的扩张可以直接改善舒张功能和心室的扩张性，并通过降压治疗和逆转心室肥厚和性，并通过降压治疗和逆转心室肥厚和纤维化改善长期预后。纤维化改善长期预后。41慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗受体阻滞剂治疗心力衰竭的适应症受体阻滞剂治疗心力衰
25、竭的适应症 在在ACEI和利尿剂基础上，和利尿剂基础上，受体阻滞剂可以用受体阻滞剂可以用于所有轻、中、重度病情稳定的缺血或非缺血于所有轻、中、重度病情稳定的缺血或非缺血性心力衰竭的治疗性心力衰竭的治疗（仅推荐使用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔控（仅推荐使用比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔控释剂）释剂）42慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。然而，在急性心
26、肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用定后，应当尽早使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（4 4天内未天内未静脉用药，已无液体潴留，且体重恒定静脉用药，已无液体潴留，且体重恒定）应当开始使用应当开始使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。阻滞剂阻滞剂临床应用：临床应用：43慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 阻滞剂疗效时间曲线阻滞剂疗效时间曲线0临床获益临床获益临床恶化临床恶化12345678910 1112月月44慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗最大预期剂量最大预期剂量不是根据病人对
27、于治疗的反应来调整的不是根据病人对于治疗的反应来调整的 不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状改善而停止增加剂量 不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为症状没有改善而停止治疗 不可因为短期症状轻度恶化而停止增加不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量剂量 应当给予临床试验有效剂量长期治疗应当给予临床试验有效剂量长期治疗45慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 应从极小剂量起始，采用应从极小剂量起始，采用“滴定法滴定法”逐渐增量，逐渐增量，每每2 24 4周剂量加倍。周剂量加倍。建议起始剂量为：琥珀酸美托洛尔建议起始剂量为：琥珀酸美托洛尔12.5mg/d12.5mg/d、比索洛尔比索洛尔1.25mg/
28、d1.25mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125mg3.125mg每日每日2 2次。次。清晨静息心率清晨静息心率55556060次次/min/min即为即为 B B达到目标剂达到目标剂量或最大耐受剂量的客观指标量或最大耐受剂量的客观指标，不宜低于，不宜低于5555次次/min/min。46慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗受体阻滞剂的不良反应 1.低血压：特别是有a受体阻滞作用的阻滞剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时发生。处理要点:1.将ACEI或扩血管剂减量。2.将ACEI或扩血管剂与受体阻滞剂 在每日不同时间应用。3.一般不将利尿剂减量。47慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 2.心动过缓和房
29、室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率小于55次/分，或出现二度、三度房室传导阻滞，处理要点：应将受体阻滞剂剂量或停用。3.体液潴留和心力衰竭恶化:常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周后常致心力衰竭恶化。处理要点：应告知患者每日称体重，如有增加，应加大利尿剂用量。48慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓（心率心动过缓（心率6060次次/分）分）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用能应用49慢性心衰的治疗慢性心衰
30、的治疗洋地黄洋地黄50慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 地高辛是惟一经临床研究证实地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗长期治疗不会增加死亡率的正性肌力药物不会增加死亡率的正性肌力药物；轻中；轻中度度HFHF患者经患者经1 13 3个月治疗，可改善症状个月治疗，可改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。和心功能，提高生活质量和运动耐量。51慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性 降低肾素降低肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性 提高迷走神经张力提高迷走神经张力 促
31、使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化52慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗洋地黄治疗心衰的适应症洋地黄治疗心衰的适应症 房颤：降低心室率房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：改善心有症状的心力衰竭：改善心室功能和症状室功能和症状 尚不推荐用于尚不推荐用于NYHA INYHA I级级53慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗洋地黄的使用剂量洋地黄的使用剂量 维持量疗法：起始和维持剂量为每维持量疗法：起始和维持剂量为每日日0.125-0.25mg0.125-0.25mg 7070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg QD0.125mg QD或或QodQod54慢性心衰的治疗慢性心衰的
32、治疗地高辛的主要副作用地高辛的主要副作用 胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）心律失常（期前收缩、折返性心律心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）失常和传导阻滞）神经精神症状（视觉异常、定向力神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。障碍，昏睡及精神错乱）。55慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗洋地黄制剂治疗的注意事项 西地兰上午用，速尿下午用。两者作用高峰应避开，相隔4H以上。(急性心衰除外)ECG“鱼钩样改变”不是洋地黄中毒的表现，而是洋地黄的效应曲线。用洋地黄之前无而用之后新出现的心律失常，除了考虑为洋地黄中毒的表现外，尚有其致心律失常的作用。56慢
33、性心衰的治疗慢性心衰的治疗57慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂。58慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗螺内酯的临床适应症螺内酯的临床适应症 1.1.重度心力衰竭（重度心力衰竭（NYHA-NYHA-级）级）,在在ACEIACEI抑制抑制剂、剂、受体阻
34、滞剂和利尿剂治疗基础上，可以受体阻滞剂和利尿剂治疗基础上，可以加用醛固酮受体拮抗剂，提高生存率并降低病加用醛固酮受体拮抗剂，提高生存率并降低病残率残率 2.2.心肌梗死后伴左室收缩功能不良并有心力衰心肌梗死后伴左室收缩功能不良并有心力衰竭症状的病人，在竭症状的病人，在ACEIACEI和和受体阻滞剂基础上受体阻滞剂基础上可以加用醛固酮受体拮抗剂降低死亡率和病残可以加用醛固酮受体拮抗剂降低死亡率和病残率率 心功能心功能级或无症状左室功能不全病人使用醛级或无症状左室功能不全病人使用醛固酮受体拮抗剂的疗效尚待确定。固酮受体拮抗剂的疗效尚待确定。59慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗螺内酯的剂量螺内酯的剂量.
35、给予螺内酯每日给予螺内酯每日25mg25mg.使用使用4-64-6天后检测血钾和肌酐天后检测血钾和肌酐 血清钾在血清钾在5-5.5mmol/L5-5.5mmol/L，剂量减，剂量减半半 血清钾在血清钾在5.5mmol/L5.5mmol/L则应停药。则应停药。应明确的是应明确的是:心衰患者应用此类心衰患者应用此类药物的目的是药物的目的是“生物学治疗生物学治疗”,而非作为利尿剂应用而非作为利尿剂应用,剂量不宜剂量不宜过大。过大。60慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗螺内酯的不良反应螺内酯的不良反应 高血钾高血钾:易患因素：易患因素：血清肌酐大于血清肌酐大于1.6 mg/dL 血钾血钾4.2 mmolmm
36、ol/L 同时应用大剂量同时应用大剂量ACEI 乳腺增生症（男性）乳腺增生症（男性）10%61慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ARB（血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂）62慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ARBARB在心衰的应用指征在心衰的应用指征 不能耐受不能耐受ACEIACEI的有症状的心力衰竭病人，的有症状的心力衰竭病人，ARBARB是很好的替代药物；是很好的替代药物；治疗慢性心力衰竭，治疗慢性心力衰竭，ARBARB和和ACEIACEI疗效相当；疗效相当；急性心肌梗死后有心力衰竭或左室功能不全体急性心肌梗死后有心力衰竭或左室功能不全体征的病人，征的病人，ARBARB和和ACEIACEI疗
37、效相当疗效相当 ARB ARB 和和ACEIACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化。肾功能恶化。63慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ARBARB用于慢性心衰的剂量和用法用于慢性心衰的剂量和用法药物名称药物名称 起始剂量和用法起始剂量和用法 目标剂量和用法目标剂量和用法 坎地沙坦坎地沙坦 4 48mg qd 32mg qd 8mg qd 32mg qd 缬沙坦缬沙坦 202040mg bid 160mg bid 40mg bid 160mg bid 氯沙坦氯沙坦 252550mg qd 5050mg qd 50100mg qd 100mg qd 厄贝沙坦厄贝沙
38、坦 150mg qd 300mg qd 150mg qd 300mg qd 替米沙坦替米沙坦 40mg qd 80mg qd 40mg qd 80mg qd 奥美沙坦奥美沙坦 101020mg qd 2020mg qd 2040mg qd40mg qd64慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗钙拮抗剂在心力衰竭治疗中的作用要点1.由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。单纯性DHF可用CCB。2.考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，
39、氨氯地平对生存率无不利影响。65慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 用于常规治疗无效或终末期心衰用于常规治疗无效或终末期心衰 急性心衰或慢性心衰恶化急性心衰或慢性心衰恶化 短期应用短期应用66慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗非洋地黄类正性肌力药物的分类：非洋地黄类正性肌力药物的分类：-受体激动剂：受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；普瑞特罗、皮布特罗；磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。威斯力农、乙马唑坦。钙敏化药：钙敏化药：匹莫本。匹莫本。67慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗
40、非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化进一步恶化,死亡率升高死亡率升高.具有交感活性具有交感活性 有鞭打病牛之嫌有鞭打病牛之嫌68慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗舒张性心衰符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥
41、厚型心肌病、限制性心肌病等。69慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗治疗要点 积极控制血压：目标血压130/80 mmHg。控制Af心率和心律：慢性Af应控制心室率；Af转复并维持窦性心律。应用利尿剂：缓解肺淤血和外周水肿。血运重建治疗：适合冠心病有症状的或可证实的心肌缺血患者。逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛（不能增加心肌的松弛性）。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。70慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗能够改善预后的药物 证据充分的:各种ACEI及受体阻滞剂中的：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 有一定证据的:ARB中的：坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体
42、拮抗剂。有待证实的：酒石酸美托洛尔平片，其余的ARB和受体阻滞剂。71慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗能够改善症状的药物 证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、地高辛。有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠。72慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗避免使用的药物下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB。“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。73慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗难治性心力衰竭的治疗 1.病因.诱因是否去
43、除。2.诊断是否正确.有无内分泌.代谢病等。3.用药是否合理.恰当。4.休息.限钠等治疗措施是否到位。5.有无并发症.并存症(如恶性肿瘤）。6.有无水电解质紊乱 及恶性心律失常.7.是否需要进行血液滤过.超滤.透析。8.是否有CRT、左室辅助装置、心脏移植、干细胞移植等适应征。74慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗心衰的非药物治疗75慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗埋藏式心脏除颤复律器（埋藏式心脏除颤复律器（ICD）76慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗ICDICD的适应症的适应症.ICD加双心室起搏可以用于严重心力衰竭加双心室起搏可以用于严重心力衰竭NYHA-级，级，LVEF35%且且QRS120msec仍
44、仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率 左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续室速，使用室速，使用ICD可以提高生存率可以提高生存率 心肌梗死后心肌梗死后40天以后，左室射血分数小于天以后，左室射血分数小于30-35%，使用最佳药物治疗包括，使用最佳药物治疗包括ACEI、ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有症状的病人，安置症状的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝是合理的，可以降低猝死死.77慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗起搏-再同步化治疗(CRT)78慢性心衰的
45、治疗慢性心衰的治疗CRT的作用 NYHA NYHA心功能心功能、级伴低级伴低LVEFLVEF的的HFHF患者中约患者中约1/31/3有有QRSQRS时间延长（时间延长（120ms120ms）,提示存在心室提示存在心室收缩不同步。后者又使心室排血效率下降，还收缩不同步。后者又使心室排血效率下降，还导致导致HFHF患者死亡率增加。患者死亡率增加。CRTCRT通过通过增加左室充增加左室充盈时间；减少室间隔的不协调运动；纠正后乳盈时间；减少室间隔的不协调运动；纠正后乳头肌功能不全头肌功能不全,减少二尖瓣反流；减少室内分流减少二尖瓣反流；减少室内分流,逆转左室重构，心脏缩小逆转左室重构，心脏缩小；改善甚
46、至逆转心肌；改善甚至逆转心肌纤维化；纤维化；恢复正常的左右心室及心室内的同步恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，增加心输出量。激动，增加心输出量。79慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗CRT的适应症 CRTCRT适用于适用于：LVEF35%LVEF35%、左室舒张末期、左室舒张末期内径内径55mm55mm、优化药物治疗后、优化药物治疗后NYHANYHA心功心功能仍为能仍为或或级，且心脏不同步（级，且心脏不同步（QRSQRS120ms120ms）的窦性节律患者。）的窦性节律患者。CRTCRT后仍需继后仍需继续应用抗续应用抗HFHF药物治疗。药物治疗。80慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗干细胞移植干细胞移
47、植 82慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗83慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗左室重建左室重建 通过切除无运动或矛盾运动的心肌节段，减少通过切除无运动或矛盾运动的心肌节段，减少左室容积，恢复心脏的椭圆形态，可阻断心室左室容积，恢复心脏的椭圆形态，可阻断心室重构的恶性循环过程。重构的恶性循环过程。研究发现手术可提高患者研究发现手术可提高患者5 5年存活率和无住院年存活率和无住院生存率。因此，对明确室壁瘤且面积较大的患生存率。因此，对明确室壁瘤且面积较大的患者，推荐采用者，推荐采用切除室壁瘤切除室壁瘤的左室重建术，可改的左室重建术，可改善左室整体功能，左室重塑改善，患者心功能善左室整体功能，左室重塑改善，患
48、者心功能改善，住院率和死亡率改善。改善，住院率和死亡率改善。是为除心脏移植是为除心脏移植手术外治疗无望的患者提供了一个有益的治疗手术外治疗无望的患者提供了一个有益的治疗选择。选择。84慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗85慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗86慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗机械辅助装置机械辅助装置（LVADLVAD）应用机械或生物机械手段辅助或替代心室的泵应用机械或生物机械手段辅助或替代心室的泵功能的方法。功能的方法。短期辅助主要适用于急症病人和术后低心短期辅助主要适用于急症病人和术后低心排量的病人排量的病人 长期辅助主要适用于晚期心衰，等待心脏长期辅助主要适用于晚期心衰，等待心脏移植者移植
49、者 全世界已有逾千例报道全世界已有逾千例报道 目前已有长期替代而不进行移植的试验目前已有长期替代而不进行移植的试验 已有数十例撤泵的报道已有数十例撤泵的报道87慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗88慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 气动泵和电动泵气动泵和电动泵 气动泵为非埋藏式，一般用于气动泵为非埋藏式，一般用于短期辅助短期辅助 电动泵为埋藏式，可用于长期电动泵为埋藏式，可用于长期替代替代 手术并不复杂，但价格昂贵手术并不复杂，但价格昂贵89慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗90慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗 心脏移植心脏移植终末期心力衰竭的有效治疗方法终末期心力衰竭的有效治疗方法明显提高存活率、运动能力、恢复
50、工作并改善生明显提高存活率、运动能力、恢复工作并改善生活质量，活质量，目前目前1-1-年和年和5-5-年生存率分别为年生存率分别为85%85%和和70%70%，近期使，近期使用三种免疫抑制剂病人的结果显示用三种免疫抑制剂病人的结果显示5 5年存活率大年存活率大约为约为70-80%70-80%。心脏移植时机心脏移植时机：一般根据病人的病情分析，判断：一般根据病人的病情分析，判断其存活时间不超过其存活时间不超过6-126-12月。左室射血分数在月。左室射血分数在15-15-20%20%伴有严重室性心律失常预示其伴有严重室性心律失常预示其1 1年存活率不超年存活率不超过过50%50%。但是，但是，由
