1、心衰作为一种临床综合征的特点心衰作为一种临床综合征的特点o 心衰的定义心衰的定义:心衰是一个由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血分数减少的复杂临床综合征，心衰的主要临床表现为呼吸困难和疲劳，这限制了运动耐量，液体潴留导致了肺水肿和外周性水肿，这些表现不一定同时出现。某些患者可能表现为运动耐量下降,而有些患者可主要表现为水肿而很少气短或疲乏。并非是所有的心力衰竭患者都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。o 心衰是一种进展性疾病心衰是一种进展性疾病:左心室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力增加，这通常是一个进行性的过程。此进程的主要表现是左心室几何形状和结构的改变（例如
2、心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形，被称为心脏重构。心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前，在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。o 心脏结构性异常的结局心脏结构性异常的结局o患者可死于出现心衰症状前（A期或B期）；o患者的心衰症状经治疗可得到控制；o患者死于心衰进展；o心衰的任何阶段均可发生猝死。o 影响心室重构的因素：影响心室重构的因素：加速左心室重构进程的因素很多，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发
3、挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质（单独或协同）（1）致钠潴留和外周血管收缩，使心室的血流动力学应力增高；（2）直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化；（3）直接对心肌细胞和间质产生有害效应，这些细胞的功能和表型改变对心脏结构和功能产生了不利影响。心衰的分期心衰的分期o 心衰分期的意义心衰分期的意义:心衰综合征的A、B、C、D 分期强调了心衰的发生与进展过程，旨在完善（非取代）NYHA心功能分级，它能够指导客观可靠地识别心衰患者的病程状况，并针对各期心衰提出了与其相适宜的治疗（原则）措施。根据A、B、
4、C、D 分期，在一定时间内，患者病情可稳定无进展，或由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止，否则自发性的病程逆转很少发生。而NYHA心功能分级主要评估了C期或D期心衰患者症状的严重程度，它反映了医务人员的主观判断，各级心衰可以在短期内频繁变化(治疗后或病情进展后），并且各级心衰的药物治疗并无显著差别。心衰分期心衰分期A期：心衰高危但无器质性心脏病或心衰症状，如患有高血压、动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征，使用心脏毒性药物。B期：患有器质性心脏病但无心衰症状。如既往患有心肌梗死；左室重构，包括左心室肥厚或低LVEF；无症状性瓣膜病。C期：患有器质性心脏病且既往或目前有心衰症
5、状。如患有已知的器质性心脏病，呼吸困难、乏力或运动耐力下降。D期：需要特殊干预的难治性心衰。如尽管采用强化药物治疗但静息状态时仍有明显心衰症状（反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院的患者）。治疗部分治疗部分o 对成人慢性心衰各期具体治疗措施的建议：A期和B期强调了早期预防的重要性。该两期的治疗是防止心血管疾病最终发展为心衰的关键。应注意的是需要对此两期适宜的高危患者应用ACEI或ARB预防心衰的发生。1.心衰高危患者（A期）（1）控制危险因素：各种危险因素的控制均应按照目前相应指南要求进行控制。高血压的治疗；糖尿病的治疗；代谢综合征的治疗；动脉粥样硬化性疾病的治疗；可能引起心脏损伤疾病的治疗
6、。（2）早期发现心脏的结构性异常。2.存在心脏结构异常或心肌重构而未出现心衰的患者（B期）在此期应注意受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地络、美托洛尔缓释片）和ACEI或ARB的应用。此期治疗目的是：预防心血管事件；早期发现心衰。3.现有或曾有心衰症状的患者（C期）药物是治疗心衰的基石。对LVEF降低的患者，2009年修改主要集中在3个方面：（1）电机械辅助治疗CRT（心脏再同步治疗）CRT和ICD（埋藏式心律转复除颤器）：ICD适应证为LVEF35%，以期此技术能更好地预防心脏性猝死。新指南中CRT-D与CRT的适应证相同。（2）新指南增加了肼屈嗪和硝酸酯类药物对黑人患者的治疗建议。（3）新指南增加
7、了心衰合并心房颤动（房颤）患者的治疗建议。具体治疗建议如下。LVEF LVEF 降低的患者降低的患者类推荐：类推荐：（1）A期和B期患者的类推荐措施也适用于C期患者。（2）对于LVEF降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐。（3）建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用ACEI，除非存在禁忌证。（4）建议对所有病情稳定、LVEF降低的现有或曾有心衰症状的患者使用3种证明能降低死亡率的受体阻滞剂中的1种（比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔缓释片），除非存在禁忌证。（5）ARB可以用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。（6）应尽量避免使用或
8、停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床症状造成不良影响的药物（如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药以及多数钙通道阻滞剂）。（7）对于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况水平。（8）对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（9）对于LVEF35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHA或级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40d的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率证据水平。（10）对于LV
9、EF35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHA或非卧床的级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期0.12s）的患者，应采取植入或不植入ICD的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌证。（11）对有中重度心衰且LVEF降低的患者，若经监测肾功能正常、血钾浓度正常，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应221mol/L（2.5mg/dl），女性176.8mol/L（2.0mg/dl）；血钾5.0mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。o a类推荐：（1）对合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略。（2）对有心衰表现的患者，宜行
10、测/不测定气体交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。（3）对LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将ARB 作为一线治疗替代ACEIs。（4）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（5）对因心衰症状已经服用ACEI和受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者，可联合应用肼屈嗪和硝酸酯类药物。（6）对LVEF35%、QRS间期0.12s、最佳药物治疗情况下NYHA 或非卧床的级心衰伴房颤患者，宜进行植入/不植入ICD 的CRT治疗。（7）对LVEF35%、最佳药物治疗情况下NYHA 或非卧床的级，且时常依赖心室起搏的患者
11、，宜行CRT 治疗。o b类推荐：（1）对因药物不耐受、发生低血压或肾功能不全而无法使用ACEI 或ARB 治疗的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，可联合应用肼屈嗪和硝酸酯类药物。（2）对已接受常规治疗而症状仍持续存在的LVEF降低的患者，可考虑加用ARB。o 类推荐：（1）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。（2）对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不主张常规使用钙通道阻滞剂。（3）长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末
12、期心衰患者（见D期推荐）。（4）在现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰。（5）现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，激素治疗可能有害，不主张应用，除非有糖皮质激素不足。o 推荐常规用药大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联合用药:利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂。这些药物的价值已经被为数众多的大规模临床试验所证实。有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗,直到干重,而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。即使患者对利尿剂治疗的反应良好,但是从一开始还是应当使用ACEI和阻滞剂,如果患者可以耐受应该持续使用,因为它们可以改善心力衰竭患者的长期预后。地高辛作为第4
13、种药物可以在任何时候开始使用,以改善症状,减少再住院,控制心率和提高运动耐量。利尿剂利尿剂 对照试验已经显示利尿剂能有效增加尿钠排泄并减轻体液潴留。在这些短期研究中,利尿治疗可降低颈静脉压、减轻肺充血和周围水肿以及体质量,所有这些改变在开始用药的几天内可以观察到。在中期研究中,利尿剂可以减轻症状、改善心功能和运动耐量。目前还没有利尿剂治疗心力衰竭的长期研究。因此,利尿剂对于病死率的作用尚未可知。利尿剂用于治疗心力衰竭患者时利尿剂用于治疗心力衰竭患者时,医生应注意以下几点医生应注意以下几点:o在心力衰竭的治疗中,利尿剂比其他药物可以更快的改善症状。它们可以在数小时或数天内减轻肺充血和周围水肿,而
14、地高辛、ACEI或阻滞剂的效果可能需要数周或数月才能显示出来;o利尿剂是惟一可以满意控制心力衰竭患者体液潴留的药物。即使地高辛和低剂量的ACEI能够提高尿钠的排泄,极少有心力衰竭患者能够在不用利尿剂的情况下保持钠平衡。用ACEI代替利尿剂可能会导致肺充血和外周水肿;利尿剂不可以单独用于治疗C期心力衰竭。即使利尿剂可有效控制症状和体液潴留,但单独使用利尿剂不能保持心力衰竭患者的长期临床稳定。而当利尿剂与地高辛、ACEI或阻滞剂联合应用时,可降低临床发生失代偿性心力衰竭的危险;利尿剂使用是否合理是其他药物成功使用的关键因素。不恰当的使用低剂量的利尿剂可导致体液潴留,从而减少对ACEI 的反应,并且
15、增加阻滞剂的风险。相反,不恰当的使用大剂量的利尿剂可导致血容量减少,从而增加ACEI 和血管扩张剂的低血压风险,并且增加ACEI和ARB导致肾功能不全的风险。合理应用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。o 适应证适应证:对于所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心力衰竭患者均应给予利尿剂治疗。利尿剂通常与ACEI和阻滞剂合用。几乎没有不使用利尿剂就能维持干重的患者。o 起始剂量和维持剂量起始剂量和维持剂量:最常用的襻利尿剂是呋噻米,但是一些患者对这类襻利尿剂的其他药物(如托拉噻米)反应更好,其原因可能是吸收更佳,作用更持久。对于非住院患者,通常采用低起始剂量的利尿剂,剂量增加直到尿量增加和体质量减轻
16、,平均每天体质量减轻0.5-1.0kg。为维持有效的利尿作用和保持体质量减轻,可能需要进一步增加剂量或给药频率(如每日2 次给药)。最终利尿治疗的目标是减轻临床体液潴留,如颈静脉压增高和外周水肿。利尿治疗的同时要限盐(3-4g/d)。o 如果出现电解质失衡,应积极治疗并继续利尿治疗。如果在未达到治疗目的前,发生低血压或氮质血症,医生可以减慢利尿的速度,但是在体液潴留消除前不应停止利尿治疗,即使出现轻或中度的血压下降或肾功能减退,只要患者没有症状就应该继续利尿治疗。过分的顾虑低血压和氮质血症可能导致利尿剂的应用不足和水肿的反复。持续的容量负荷过重不仅导致持续的症状,而且限制其他药物的有效性和安全性。o 一旦体液潴留解决了,应维持利尿治疗以防止容量负荷过重反复。患者通常服用固定剂量的利尿剂,但是这些药物的剂量经常是需要调整的。在很多病例中,每天记录患者的体质量,当体质量增加或下降超过一定范围时,应调整剂量。
