1、解读最新血脂治疗指南课件文档ppt Stone NJ,et al.Circulation.Nov 12.Epub ahead of print print 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南之胆固醇治疗指南print 指南的更新要点1强调降低ASCVD风险：确定4类他汀获益人群2关于LDL-C和/或非-HDL-C治疗目标的新观点：摒弃特定的目标值3一级预防的总体风险评估：建议使用汇总队列方程评估10年ASCVD风险4药物安全性建议：关注他汀副作用，评估治疗净获益，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导5生物标记物与无创性检测的作用：为风险
2、评估提供更多依据6进一步更新血脂指南：以循证为基石，优化降低ASCVD风险的方法print ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病冠心病冠心病卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病and control.其他：传染病，孕产妇，围产期和营养状况17.3 million2008年全球17,300,000人死于心血管疾病23.3 million到2030年全球将有33,300,000人死于心血管疾病 中国心血管病报告 年中国居民主要疾病死因构成比8 中国心血管病报告中国心血管病报告 ，MUCA，中国心血管病流行病学多中心合作研究9 Stone NJ,et al.Circulation.
3、Nov 12.Epub ahead of print 年年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病之胆固醇治疗指南血管疾病之胆固醇治疗指南防治防治ASCVD的发生的发生 IAS全球血脂异常诊治建议全球血脂异常诊治建议内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原和胶原血栓形成血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA冠心病周围动脉病Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27S11Polak JF,et al.N Engl J M
4、ed.July 21;365(3):213221.1.0 1.0 0 0 0 00.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 6 6 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5无心血管疾病的概率无心血管疾病的概率无斑块组（无斑块组（N=2061N=2061）有斑块组（有斑块组（N=904N=904）HRHR：1.92(1.492.47)1.92(1.492.47)P0.001P 10%“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。Epub ahead of print ASCVD一一级预防级预防年龄年龄21岁、岁、LDL-C
5、 4.9mmol/L的患者的患者如无禁忌需启动如无禁忌需启动高高强效强效他汀类药物治疗。若患他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使汀类药物治疗，使LDL-C水平至少下降水平至少下降50%（a，B）1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L糖尿病患糖尿病患者者年龄在年龄在4075岁之间的岁之间的上述患者需启动或长期上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类服用中等强度的他汀类药物治疗（药物治疗（，A）评估评估10年年ASCVD风险风险7.5%时则要增加他汀时则要增加他汀类药物治疗强度类药物治疗强度(a，B)1.8 m
6、mol/LLDL-C4.9 mmol/L非糖尿病患者非糖尿病患者年龄在年龄在4075岁之间，岁之间，若若10年年ASCVD风险风险7.5%，需用中到高强，需用中到高强度的他汀类药物治疗度的他汀类药物治疗（，A）。）。若若10年年ASCVD风险风险7.5%，则中等强度他汀，则中等强度他汀类药物治疗即可类药物治疗即可(a，B)24JUPITER亚组亚组瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg降低降低LDL-C幅度幅度50%可令近似可令近似“健康健康”人群更大获益人群更大获益25Epub ahead of print ASCVD二级预防二级预防临床已诊断临床已诊断ASCVD的的患者，若年龄患者，若年龄75岁，岁
7、，且无用药禁忌，无论且无用药禁忌，无论性别，均应启动并长性别，均应启动并长期服用期服用高强效高强效他汀类他汀类药物治疗（药物治疗（，A）若患者不能耐受强效若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或出他汀类药物治疗或出现他汀类药物相关性现他汀类药物相关性不良反应，可尝试中不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治等强度他汀类药物治疗（疗（，A）对于对于75岁以上的老年岁以上的老年患者，启动强效或中患者，启动强效或中效他汀类药物治疗时效他汀类药物治疗时需权衡心血管获益与需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物不良反应风险、药物之间相互作用、药物之间相互作用、患者依从性（患者依从性（a，B）26Amarenco
8、P,et al.Stroke 2007;38(12);3198-3204.事件事件风险率（风险率（95%CI95%CI）所有卒中所有卒中提高提高0%0%2102100.00630.0063降低降低50%50%2372370.89(0.73,1.08)0.89(0.73,1.08)降低降低50%50%1291290.69(0.55,0.87)0.69(0.55,0.87)致死性卒中致死性卒中提高提高0%0%23230.29670.2967降低降低50%50%27270.74(0.42,1.29)0.74(0.42,1.29)降低降低50%50%15150.61(0.32,1.17)0.61(0.
9、32,1.17)非致死性卒中非致死性卒中提高提高0%0%1921920.01300.0130降低降低50%50%2182180.91(0.74,1.12)0.91(0.74,1.12)降低降低50%50%1171170.70(0.55,0.89)0.70(0.55,0.89)缺血性卒中缺血性卒中提高提高0%0%1821820.00630.0063降低降低50%50%2042040.90(0.73,1.12)0.90(0.73,1.12)降低降低50%50%1061060.67(0.52,0.860.67(0.52,0.86）出血性卒中出血性卒中提高提高0%0%26260.65360.6536降
10、低降低50%50%34340.84(0.50,1.40)0.84(0.50,1.40)降低降低50%50%28281.04(0.61,1.78)1.04(0.61,1.78)风险率（风险率（95%CI）SPARCL研究入组了研究入组了4731例之前例之前1-6个月内曾发生卒中或个月内曾发生卒中或TIA，且，且LDL-C100 mg/d和和190 mg/dL的患者，受试者的患者，受试者分别接受阿托伐他汀分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访或安慰剂治疗，平均随访年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后年。主要终点：至首次发生致死或非致死性卒中。本项事后分析的目的是了解分
11、析的目的是了解LDL-C降幅降幅50%的获益与风险。的获益与风险。在二级预防中，他汀降低在二级预防中，他汀降低LDL-C50%可使患者进一步获益可使患者进一步获益27November 12,;4类他汀获益人群以外的人群？类他汀获益人群以外的人群？28November 12,;Treatment decisions in selected individuals who are not included in the 4 statin benefit groups may be informed by other factors as recommended by the Risk Assess
12、ment Work Group guideline.29;November 12,血脂指南讨论会血脂指南讨论会.中国医学论坛报中国医学论坛报.年年1月月9日日.亚裔人群不适用较高强度的亚裔人群不适用较高强度的他汀治疗？他汀治疗？NO！“指南明确指出并非针对中国人群而制定，并未纳入黄种人或中国人群的相关数据。我个人认为，目前还无法就其是否适合中国人群做一定论。我们一定要尊重别人、面对自己的现实尊重别人、面对自己的现实。我们的现实就是目前缺乏中国人群的相关资料”“对于4类他汀获益人群，可以暂时参考指南的治疗建议，但具体用药剂量可结合降低LDL-C50%这一概念。”陈红教授32高强度他汀治疗中强度他
13、汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀(40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40)mg阿托伐他汀 10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40(80)mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mgNovember 12,;黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCT
14、s评估的。这些评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过斜体他汀或剂量是通过 FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量 尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的高强度他汀仅有
15、有充分证据的高强度他汀仅有 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市334367HPS2-THRIVEHPS2-THRIVE研究（研究（n=16 860n=16 860）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg35Nicholls S et al.Atheroscler Suppl ;10(2):964(abstract)-50因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去*P0.001 瑞舒伐他汀 10 mg 与 阿托伐他汀 10 mg 和 20 mg相比;P0.001 瑞舒伐他汀
16、20 mg 与 阿托伐他汀 20 mg 和 40 mg相比;P0.05 阿托伐他汀 20、40 mg 与瑞舒伐他汀 5 mg相比;#P4周的血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系。其中动脉粥样硬化疾病亚组中对15,498例伴动脉粥样硬化的血脂异常患者进行了分析。36分析，基于分析，基于年年ESC/EASLDL-C目标目标:LDL-C降幅降幅50%和和/或或LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)，以了解这些患者的，以了解这些患者的LDL-C达标情况达标情况May;228(1):265-9.因瑞舒伐
17、他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去达到LDL-C目标的患者比例（%）剂量(mg)n=7583 2246瑞舒伐他汀5226 2818 898 1554阿托伐他汀1.8mmol/L(70mg/dl)50%的降幅1.8mmol/L(70mg/dl)或50%的降幅VOYAGER荟萃分析 10080604020010201020408037August .*达标率指达标率指ATP III制定的制定的LDL-C100 mg/dL（）（）基线基线LDL-C(mg/dl)OR=1.93；P0.00138瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg39Niss
18、en SE,et al.JAMA.2004 Mar 3;291(9):1071-80.Nissen SE,et al.JAMA.2006;295(13):1556-65.Takayma T,et al.Circ J.;73(11):2110-7.European Heart Journal()34(Abstract Supplement),185MLD，最小管腔直径研究设计n随访时间斑块体积变化百分比REVERSAL(USA)阿托伐他汀 80mg/天 vs.普伐他汀 40mg/天n=328 vs.n=32918个月(IVUS)-0.4%vs.+2.7%*ASTEROID(USA,加拿大，欧洲，
19、澳大利亚)瑞舒伐他汀 40mg/天n=34912个月(IVUS)-6.7%*COSMOS(JAPAN)瑞舒伐他汀最大20mg/天n=21418个月(IVUS)-5.1%*APOLLO(JAPAN)瑞舒伐他汀 5mg或2.5mg/天 vs.对照n=97 vs.n=4624个月(QCA)+4.0%(MLD)vs.+6.7%(MLD)*瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀拥有瑞舒伐他汀拥有20mg逆转斑块证据逆转斑块证据阿托伐他汀延缓斑块进展研究为阿托伐他汀延缓斑块进展研究为80mg40最小管腔直径(MLD,mm)变化(24 个月)平均管腔直径(ALD,mm)变化(24 个
20、月)European Heart Journal()34(Abstract Supplement),185瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症瑞舒伐他汀组无他汀治疗组瑞舒伐他汀组无他汀治疗组41瑞舒伐他汀，平均日治疗剂量mg 自基线变化的百分比(%)斑块体积-5.1%*7.3%*0.8%#管腔体积血管体积与基线比较：*P0.0001,#P0.4673-10-8-6-4-20246810COSMOS研究（研究（n=214）瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症42Nissen SE,et al.JAMA.2004;291(9):1071-80l斑块体积的变化百分比斑
21、块体积的变化百分比l管腔梗阻面积的变化百分管腔梗阻面积的变化百分比比P P=0.02=0.02斑块体积变化斑块体积变化 (TAV)%(TAV)%与基线相比，与基线相比，P=0.001P=0.001与基线相比，与基线相比，P=0.98P=0.98-0.4-0.42.72.7-1-10 01 12 23 3阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/80mg/d dN=253N=253普伐他汀普伐他汀4040mg/mg/d dN=249N=249与基线相比，与基线相比，P0.001P0.001与基线相比，与基线相比，P=0.18P=0.180 0P P0.0010.001管腔梗阻面积的变化百分比管腔梗阻面积的变
22、化百分比(%)(%)0.20.21.61.60.50.51 11.51.52 243瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg440123456789012345年年安慰剂瑞舒伐他汀 20 mg出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%44%危险度危险度 0.56(95%可信限可信限 0.46-0.69)P0.000012年的年的NNT =955年的年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据存在风险的患者人数瑞舒伐他汀 8901 8412 3893 1353 538 157安慰剂 8901 8353 3872 1333 531 174Rid
23、ker P et al.N Eng J Med ;359:2195-2207主要终点：首发主要心血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因不稳定型心绞痛住院、动脉血运重建手术、心血管死亡瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症JUPITER 研究研究45主要终点主要终点 *(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗非致死性心梗 *致死性或非致死性心梗致死性或非致死性心梗 非致死性卒中非致死性卒中 致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中 动脉血管成形术动脉血管成形术
24、 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心血管死亡、卒中、心梗心血管死亡、卒中、心梗 *血管成形术或不稳定性心绞痛血管成形术或不稳定性心绞痛 *安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 HR 95%CI p值值n=8901n=8901 n(发生率发生率*)n(发生率发生率*)HR 危险度;CI 可信限*发生率是每发生率是每100患者年；患者年；由于不稳定性心绞痛而住院由于不稳定性心绞痛而住院；*事实上事实上P值值 Ridker PM et al.N Engl J Med ;359:2195-207瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症46 Cannon CP,et al.N Engl J Med.2
25、004;350(15):1495-1504.Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.研究名称研究人群阿托伐他汀组剂量主要终点结果p值MIRACLACS80mg主要复合终点(vs.安慰剂)：16%p=0.048PROVE-ITACS80mg主要复合终点(vs.普伐他汀40mg)：16%p=0.05IDEAL有心梗史的冠心病80mg主要冠脉事件(vs.阿托伐他汀80mg)：9.3%vs.10.4%p=0.07TNT 稳定性冠心病80mg主要冠脉事件(v
26、s.阿托伐他汀10mg)：22%p=5%0.897(0.884-0.911)FRS 5-10%0.893(0.862-0.924)FRS 10-20%0.900(0.879-0.920)FRS 20%0.897(0.875-0.919)EUROSCORE=5%0.897(0.878-0.916)EUROSCORE 10%0.901(0.872-0.930)糖尿病糖尿病0.911(0.888-0.933)二级预防二级预防0.916(0.891-0.941)急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS 0.913(0.903-0.923)5年年MACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血
27、管事件的适应症48Schuetz CA et al.J Med Econ.;15(6):1118-29瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀40mg人群人群相对风险（相对风险（95%CI）FRS=5%0.907(0.901-0.91 FRS 5-10%0.898(0.885-0.91 FRS 10-20%0.906(0.897-0.91 FRS 20%0.916(0.905-0.92 EUROSCORE=5%0.910(0.900-0.91 EUROSCORE 10%0.914(0.899-0.92 糖尿病糖尿病0.919(0.908-0.93 二级预防二级预防0.952(0
28、.940-0.96 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS 0.952(0.948-0.95 20年年MACE的相对风险的相对风险瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症49瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg501;6(4):390-9.5mg 5-10mg 10-20mg 20mg瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 CK上升达上升达10倍正常上限倍正常上限 并有肌肉症状出现并有肌肉症状出现西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)普伐他汀普伐他汀(20,40 mg)发现发现CK 正常上限正常上限 10 倍倍的患者比例的患者比例*(%)0.00.51.
29、01.52.02.53.0203040506070阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(10,20)Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.研究回顾分析了研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。风险比特性。注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在图表中被删除52n最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著最大剂量他汀明显增加肝酶升高等不良反应，也显著增加医疗费用。增加医疗费用。n中国的中国的80mg阿托伐他汀需服用阿托伐他汀需服用4片片20mg片剂，费用片剂，费用相当于相当于20mg片剂的片剂的4倍价格倍价格n我国大多数患者不需要我国大多数患者不需要40-80mg/d阿托伐他汀的剂量阿托伐他汀的剂量中国剂量中国剂量胡大一教授胡大一教授胡大一.中华心血管病杂志.;41(3):177-8.5354
