1、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径（试行）临床路径（试行）解读解读1晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单3晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程2临床路径概述临床路径概述 1目目 录录2晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义一、临床路径概述一、临床路径概述（clinical pathwayclinical pathway）针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等
2、过程，以包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图及完成这些工作的进度表和路线图以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日/工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提是不断改进质量，控制医疗费用，减少无效支出，提高患者满意度。其结果是建立一套标准化的医疗模式高患者满意度。其结果是建立一套标准化的医疗模式3晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床
3、路径解读z讲义医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人甲诊治方案甲诊治方案乙诊治方案乙诊治方案丙诊治方案丙诊治方案医医院院质质控控组组织织现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异4晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病病人人临临床床路路径径方方案案医医院院质质控控组组织织现行诊治和临床路径的差异现行诊治和临床路径的差异5晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义临床路径是医疗模式的革新临床路径是医疗模式的革新 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门
4、进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。
5、变异需要依据，不检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。能随意变异。6晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程路径住院流程p（一）适用对象（一）适用对象n1 1、根据血吸虫病理诊断标准（、根据血吸虫病理诊断标准（WS2612006WS2612006）的要）的要求求,第一诊断为第一诊断为“晚期血吸虫病晚期血吸虫病(巨脾型巨脾型)”)”的血吸虫病患的血吸虫病患者。者。n2 2、行脾切除、门奇断流术。、行脾切除、门奇断流术。p（二）手术适应症与手术条件（二）手术适应症与手术条件n1 1、手术适应症：符
6、合下列条件之一者（排除其他原、手术适应症：符合下列条件之一者（排除其他原因所致的门脉高压症、脾肿大）因所致的门脉高压症、脾肿大）。l（1 1）脾肿大）脾肿大级及级及级以上者，即脾肿大达到或超级以上者，即脾肿大达到或超过脐平线，或横径超过脐中线者。过脐平线，或横径超过脐中线者。7晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l（2 2）脾肿大）脾肿大级，伴明显脾功能亢进者级，伴明显脾功能亢进者（WBC3.5WBC3.510109 9/L/L，PT75PT25.7 25.7 mol/l;mol/l;3.3.凝血酶原时间延长，小于正常对照组凝血酶原时间延长，小于正常对照组50%50%者；者；11晚期血
7、吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l4 4血本浆白蛋白低于血本浆白蛋白低于25g/L25g/L；l5 5血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；l6 6大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者；疗后仍不稳定者；l7 7伴有重要脏器严重失代偿者伴有重要脏器严重失代偿者n3 3、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。12晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义（五）术前准
8、备（术前评估）。（五）术前准备（术前评估）。1 1、术前检查：、术前检查：（1 1）血吸虫病原学、血清学检查。）血吸虫病原学、血清学检查。（2 2）血常规、尿常规、大便常规）血常规、尿常规、大便常规+潜血。潜血。（3 3）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）、）、HBVHBV、HCVHCV、抗、抗-HIV-HIV、梅毒。、梅毒。（4 4）心电图。）心电图。（5 5）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。13晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l（6 6）胃镜检查或食道钡餐造影（上
9、消化道大出血）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血及鉴别诊断时）。及鉴别诊断时）。n2 2、手术前期准备：、手术前期准备：核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。l（1 1）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。l（2 2）按照）按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医抗菌药物临床应用指导原则（卫医发发20042004285285号），结合患者的病情决定抗菌药号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择，初次使用时间一般为术前物的选择，初次使
10、用时间一般为术前3030分钟。分钟。l（3 3）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。14晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义心理准备：医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，心理准备：医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的信任和配合，并愉快的接受手术。信任和配合，并愉快的接受手术
11、。生理准备：生理准备：（1 1）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大小）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深呼吸和咳嗽。呼吸和咳嗽。（2 2）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白90g/L90g/L15晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义n（3 3）术前衡量肝脏代偿状态：其可靠指标为血）术前衡量肝脏代偿状态：其可靠指标为血浆蛋白水平凝血酶原时间血清胆红素有无腹浆蛋白水平凝血酶原时间血清胆红素有无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝治疗。水，对肝功能不良的病人，
12、术前应进行护肝治疗。较为安全的术前最低指标为：血浆蛋白不低于较为安全的术前最低指标为：血浆蛋白不低于30g/L30g/L凝血酶原时间不少于正常的凝血酶原时间不少于正常的50%50%血清胆红血清胆红素不高于素不高于25.625.6 mol/lmol/l少量或无腹水。少量或无腹水。16晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义n（4 4）糖尿病病人的准备：糖尿病病人对手术的耐）糖尿病病人的准备：糖尿病病人对手术的耐受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒，改善营养状况。一般来说空腹血糖在中毒，改善营养状况。一般来说空腹血糖在8.8mmol/l8
13、.8mmol/l以下，以下，24h24h尿糖低于尿糖低于10g10g及无酮症酸中毒及无酮症酸中毒的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。n（5 5）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切除前最好需要备除前最好需要备300-600ml300-600ml的全血或的全血或2 2 的去白红细的去白红细胞悬液。胞悬液。17晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义（六）手术（六）手术1 1、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。2 2、术中用药：麻醉常规用药。、术中用药：麻醉常规用药。3 3
14、、手术要点：、手术要点：黄家驷外科学（第黄家驷外科学（第7 7版，人民卫版，人民卫生出版社生出版社)的有关标准。的有关标准。1 1：首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、：首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况，避十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况，避免忽略某些可以同时存在的病变，降低手术的效果。免忽略某些可以同时存在的病变，降低手术的效果。然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位。脾脏的活动度。有无腹水及性质、的性质和部位。脾脏的活动度。有无腹水及性质、量等。量等。18晚期血
15、吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l2.2.分离脾胃韧带：该韧带位置深，越往脾上极越分离脾胃韧带：该韧带位置深，越往脾上极越窄。组织薄而脆，极易撕脱。容易损伤胃。可从窄。组织薄而脆，极易撕脱。容易损伤胃。可从其中部相当于脾门部处开始。此处外部层次清楚。其中部相当于脾门部处开始。此处外部层次清楚。其最上其最上1 12 2支胃短血管往往很短，且位置较高，支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。l3 3：结扎脾动脉：当探查决定行脾切除术后，最：结扎脾动脉：当探查决定行脾切除术后，最好先结扎脾动脉，以减少手术中操作困难，节约好先结扎脾动脉
16、，以减少手术中操作困难，节约血液。还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而血液。还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突然发生出血的危险。但对急诊脾切除术不应作突然发生出血的危险。但对急诊脾切除术不应作为常规。以中段较浅表易结扎。脾胃韧带分离后，为常规。以中段较浅表易结扎。脾胃韧带分离后，再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用19晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义 大大S S型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾肿在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾肿大大
17、时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。从胰腺时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内用直角钳在动脉鞘内分离脾动脉分离脾动脉1.5-2.0cm1.5-2.0cm。从其下缘绕过。从其下缘绕过2 2根根7 7号线或号线或1010号线，在线相距号线，在线相距3-5mm3-5mm处分别结扎。其近端结扎处分别结扎。其近端结扎时用力要适中。现代解剖学研究发现脾动静的关系时用力要适中。现代解剖学研究发现脾动静的关系为：（为：（1 1）：）：54%54%脾动脉位于脾静脉前方（脾动脉位于脾静脉前方（2 2）：）：44%44%脾动脉与脾静脉是麻花
18、样伴行脾动脉与脾静脉是麻花样伴行20晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l（3 3）：）：2%2%的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一种情况，脾动脉较易结扎，而种情况，脾动脉较易结扎，而2 2、3 3种情况时，结扎种情况时，结扎脾动脉则很困难。因此实际操作时不应强求结扎脾脾动脉则很困难。因此实际操作时不应强求结扎脾动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险大出血。动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险大出血。21晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l4：分离脾结肠韧带：此韧带分离一般不困难，有分离脾结肠韧带：此韧带分离一般不困难，有大网膜与脾下级粘连
19、时应分束离断结扎。韧带增厚大网膜与脾下级粘连时应分束离断结扎。韧带增厚者应先上推大网膜，辨清结肠所在，并避开后钳夹者应先上推大网膜，辨清结肠所在，并避开后钳夹离断，双重结扎。离断，双重结扎。l5 5：分离脾肾韧带：沿脾结肠韧带向后向上，触及：分离脾肾韧带：沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾脏的脏面与后腹膜脾脏的后缘并转向内，移行至脾脏的脏面与后腹膜相连处。其后有左肾。此处血管性粘连最多见。分相连处。其后有左肾。此处血管性粘连最多见。分离时比较困难，尤其是巨脾更难显露。分离时若不离时比较困难，尤其是巨脾更难显露。分离时若不仔细。很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上仔细。很容
20、易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾脏推向前内侧，使得脾方牵开，将脾脏推向前内侧，使得脾22晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义 外侧腹膜紧张并充分显露。自下向上用剪刀剪开，外侧腹膜紧张并充分显露。自下向上用剪刀剪开，然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小无法安置止血然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小无法安置止血钳，可快速大片分离。如大出血视野不清时，勿盲钳，可快速大片分离。如大出血视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。应耐心在直视下边目填塞纱布，以免撕破脾静脉。应耐心在直视下边分离边观察，有出血点即于缝扎，确保安全。分离边观察，有出血点即于缝扎，确保安全。l6 6：分离脾膈韧
21、带：此韧带绝大多数血管少，粘连：分离脾膈韧带：此韧带绝大多数血管少，粘连不紧。极个别粘连、显露困难。一般可以钝性剥离。不紧。极个别粘连、显露困难。一般可以钝性剥离。若脾上极与膈面、肝左外侧叶、腹后壁腹膜及胃底若脾上极与膈面、肝左外侧叶、腹后壁腹膜及胃底广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内向广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。下牵拉，以便在直视下切断结扎。23晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l7 7：托出脾脏：脾周韧带被充分离断后，将脾脏：托出脾脏：脾周韧带被充分离断后，将脾脏略做顺时针旋转，先将下级托出，运用手掌、手略做顺时针旋转，先将下
22、级托出，运用手掌、手腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏娩出。脾腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏娩出。脾上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤压出切口。先娩出脾下级，再娩出脾上极，只可压出切口。先娩出脾下级，再娩出脾上极，只可旋转，不可牵拉，否则撕脱脾蒂，造成旋转，不可牵拉，否则撕脱脾蒂，造成“拔萝卜拔萝卜样样”，致大出血。掌指平铺脾面，不可抓扣，以，致大出血。掌指平铺脾面，不可抓扣，以免破入脾实质，随时保护脾蒂。脾包膜下剥离技免破入脾实质，随时保护脾蒂。脾包膜下剥离技术，脾窝内填塞棉垫。术，脾窝内填塞棉垫。l8 8：脾蒂的处理：应避免损伤胰尾，从
23、而防止术：脾蒂的处理：应避免损伤胰尾，从而防止术后胰漏及高热。同时避免大块集束结扎，以免滑后胰漏及高热。同时避免大块集束结扎，以免滑脱。脱。24晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义 正确的方法是切开脾蒂前面的后腹膜，推开胰尾，正确的方法是切开脾蒂前面的后腹膜，推开胰尾，分别处理上下级血管，最好将动静脉分别结扎，以免分别处理上下级血管，最好将动静脉分别结扎，以免术后导致脾动静瘘。术后导致脾动静瘘。l9.9.脾切下后需有步骤的仔细止血。最常见出血的部位脾切下后需有步骤的仔细止血。最常见出血的部位是胰尾，脾肾韧带，胃底及膈面，膈面止血以缝扎为是胰尾，脾肾韧带，胃底及膈面，膈面止血以缝扎为宜。
24、宜。l1010腹腔引流：术后应常规放置腹腔引流。引流管置于腹腔引流：术后应常规放置腹腔引流。引流管置于左膈下，其上端安放在脾窝最高位，稍离开胰尾，脾左膈下，其上端安放在脾窝最高位，稍离开胰尾，脾蒂血管。在左肋缘下腋前线另做戳孔引出固定。注意蒂血管。在左肋缘下腋前线另做戳孔引出固定。注意引流管不要压迫近升结肠脾曲处。引流管不要压迫近升结肠脾曲处。25晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义n4 4、输血：视术中情况而定。、输血：视术中情况而定。n5 5、腹腔引流：置脾窝引流管。、腹腔引流：置脾窝引流管。(七）术后住院恢复期七）术后住院恢复期n1 1、术后复查项目：血常规、肝肾功能、电解、术后
25、复查项目：血常规、肝肾功能、电解质。部分项目根据结果和病情需要。质。部分项目根据结果和病情需要。26晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义n2 2、术后治疗：、术后治疗：l（1 1）抗菌药物：一般使用）抗菌药物：一般使用3 3 5 5天。天。l（2 2）止血治疗：预防手术创面渗血。）止血治疗：预防手术创面渗血。l（3 3）补液：术后）补液：术后2 2天全天量补液，术后第天全天量补液，术后第1 1天开天开始补钾，视肠道功能恢复情况，逐步增加饮食，始补钾，视肠道功能恢复情况，逐步增加饮食，减少补液量。减少补液量。l（4 4）拔管：术后）拔管：术后242448h48h尿管夹管拔管，尿管夹管拔管
26、，484872h72h视引流量拔脾窝引流管（安全引流除外），视引流量拔脾窝引流管（安全引流除外），胃肠功能恢复（一般术后胃肠功能恢复（一般术后484872h72h）拔胃管。）拔胃管。l（5 5）抗凝治疗：视术后血小板变化情况而定。）抗凝治疗：视术后血小板变化情况而定。27晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义l(6(6）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白等。基酸、白蛋白等。l（7 7）鼓励病人下床活动，以促进肠功能恢复，预）鼓励病人下床活动，以促进肠功能恢复，预防血栓形成。防血栓形成。（八）出院标准（八）出院标准n1 1、一般情况好
27、，可正常饮食。、一般情况好，可正常饮食。n2 2、伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的、伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。少量积液），引流管拔除。n3 3、脾亢和、脾亢和/或消化道出血已治愈。或消化道出血已治愈。n4 4、没有需住院处理的并发症和、没有需住院处理的并发症和/或合并症。或合并症。28晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义（九）变异及原因分析（九）变异及原因分析1 1、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。疗。2 2、出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。、出现手术并发症，需要进行相关的
28、诊断和治疗。1.1.有影响手术的合并症：如慢阻肺，肾功能不全，有影响手术的合并症：如慢阻肺，肾功能不全，心功能不全等。心功能不全等。2.2.出现手术并发症出现手术并发症:【1 1】大出血：（】大出血：（1 1）腹腔内大出）腹腔内大出血。多发在术后血。多发在术后24-4824-48小时内，大约有小时内，大约有2%2%的病人，在的病人，在脾脏手术后脾脏手术后1212小时内发生。若手术后小时内发生。若手术后29晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义 经引流管流出大量的新鲜血液。尽管术中及术后已足经引流管流出大量的新鲜血液。尽管术中及术后已足量输血、补液，病人手术后所出现收缩压降低伴脉压量输血、
29、补液，病人手术后所出现收缩压降低伴脉压差减小，以及脉率增快，应尽量手术探查。差减小，以及脉率增快，应尽量手术探查。(2)(2)术后术后早期上消化道出血。早期上消化道出血。l【2 2】：感染：（】：感染：（1 1）肺部感染。（）肺部感染。（2 2）切口感染及裂）切口感染及裂开（开（3 3）膈下感染（）膈下感染（4 4）尿路感染（）尿路感染（5 5）胰腺损害后腹）胰腺损害后腹膜后脓肿。膜后脓肿。l【3 3】：门静脉血栓形成或栓塞等。】：门静脉血栓形成或栓塞等。30晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义(十）晚期血吸虫病巨脾型择期手术方式十）晚期血吸虫病巨脾型择期手术方式1 1、胃镜检查无食管
30、、胃底静脉曲张，选择单纯脾、胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，选择单纯脾脏切除术。脏切除术。2 2、食管、胃底静脉曲张轻度，无上消化道出血史，、食管、胃底静脉曲张轻度，无上消化道出血史，选择单纯脾脏切除术。选择单纯脾脏切除术。3 3、食管、胃底静脉曲张轻度，有上消化道出血史，、食管、胃底静脉曲张轻度，有上消化道出血史，选择脾切除选择脾切除+贲门周围血管离断术。贲门周围血管离断术。31晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义n4 4、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既往、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既往有无出血史，选择脾切除有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。贲门周围血管离断
31、术。n5 5、门奇断流术在脾切除基础上，根据术者习惯，、门奇断流术在脾切除基础上，根据术者习惯，选择贲门周围血管离断术或高选择性贲门周围血管选择贲门周围血管离断术或高选择性贲门周围血管离断术。离断术。关于选择性贲门周围血管离断术：现代解剖学研究关于选择性贲门周围血管离断术：现代解剖学研究发现，胃冠状静脉（胃左静脉）在相当于食管胃交发现，胃冠状静脉（胃左静脉）在相当于食管胃交界处分为两支界处分为两支32晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义（1 1）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿胃小弯向胃幽门处行走，与胃右静脉相连，并发生胃小弯向胃幽门处行走
32、，与胃右静脉相连，并发生数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。（2 2）食道支（食管旁静脉）：胃左静脉上行的分）食道支（食管旁静脉）：胃左静脉上行的分支，又称食管旁静脉。食管支起始于食管胃交界处支，又称食管旁静脉。食管支起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.50.5的距离，的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出平行于食管向上行走。其左侧发出4-64-6支穿支静脉，支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内
33、呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内33晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入胸腔，与腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入上腔静脉。门脉高压症时，门静脉上腔静脉。门脉高压症时，门静脉胃冠状静脉胃冠状静脉食管旁静脉食管旁静脉奇静脉奇静脉上腔静脉形成一个自然分流上腔静脉形成一个自然分流通道。因此该术式要点：行全脾切除术，亦即离通道。因此该术式要点：行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉。离断左膈下静脉。离断胃后静断了胃短静脉。离断左膈下静脉。离断胃后静脉脉。离断胃左静脉的
34、胃支和伴行的胃左动脉分支，。离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。前后壁的分支。保留胃左静脉的主干和它的食管保留胃左静脉的主干和它的食管支（食管支（食管旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。管下段的穿支静脉。34晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义时间时间术前准备期术前准备期手术日手术日术后恢复期术后恢复期出院日出院日主主要要诊诊疗疗工工作作1.1.询问病史与体格检查询问病史与体格检查2.2.完成病历和首程书写完成病历和首程书写3.
35、3.完善检查完善检查4.4.上级医师查房上级医师查房5.5.完成上级医师查房记录完成上级医师查房记录6.6.预约各种特殊检查（预约各种特殊检查（X X光片、彩色多普勒超声、胃镜光片、彩色多普勒超声、胃镜等）等）7.7.改善肝脏储备功能改善肝脏储备功能8.8.完成必要的相关科室会诊完成必要的相关科室会诊9.9.术前讨论，确定手术方案并初确定手术日期术前讨论，确定手术方案并初确定手术日期10.10.患者及患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书议书、输血知情同意书11.11.术前小结和上级医师查房记录术前小结和上级医师查房记录12.1
36、2.向患者及其家属交待围手术期注意事项向患者及其家属交待围手术期注意事项1.1.手术手术2.2.术者完成手术记录术者完成手术记录3.3.麻醉师完成麻醉记麻醉师完成麻醉记录录4.4.完成术后病程记录完成术后病程记录5.5.上级医师查房上级医师查房6.6.向病人及向病人及/或其家或其家属交待手术情况和术后注属交待手术情况和术后注意事项意事项1.1.注意观察体温、血注意观察体温、血压等生命体征及神志压等生命体征及神志2.2.注意腹部体征、引注意腹部体征、引流量及性状流量及性状3.3.上级医师查房，对上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症确定有无早期手术
37、并发症和切口感染和切口感染4.4.根据体温、引流情根据体温、引流情况明确是否拔除引流管，况明确是否拔除引流管，是否停用抗菌药物是否停用抗菌药物5.5.评价肝功能、注意评价肝功能、注意有无脾窝积液、门脉系统有无脾窝积液、门脉系统血栓形成血栓形成6.6.完成日常病程记录完成日常病程记录和上级医师查房记录和上级医师查房记录1.1.上级医师查房，确上级医师查房，确定出院定出院2.2.通知患者及其家属通知患者及其家属出院出院3.3.向患者及其家属交向患者及其家属交待出院后注意事项，预约待出院后注意事项，预约复诊时间复诊时间4.4.完成出院小结，将完成出院小结，将“出院小结出院小结”的副本交给的副本交给患
38、者或其家属患者或其家属5.5.完成病历书写完成病历书写重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：1.1.普通外科护理常规普通外科护理常规2.2.二级护理二级护理3.3.低脂饮食低脂饮食4.4.患者既往基础用药患者既往基础用药5.5.改善肝脏储备功能的药物改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：临时医嘱：1.1.血常规、尿常规、大便常规血常规、尿常规、大便常规+潜血潜血2.2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各种肝肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查3.3.胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜胸片、心电图、腹部超声
39、、上消化道造影、胃镜术前医嘱：术前医嘱：1.1.常规准备次日在连硬外麻醉或全麻下行脾切除常规准备次日在连硬外麻醉或全麻下行脾切除+贲门周围贲门周围血管离断术血管离断术2.2.术前禁食水术前禁食水3.3.明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管4.4.今晚明晨各普通洗肠一次今晚明晨各普通洗肠一次5.5.抗菌药物和术前针：术前抗菌药物和术前针：术前3030分钟使用分钟使用6.6.配同型红细胞、血浆配同型红细胞、血浆7.7.必要的皮试必要的皮试长期医嘱：长期医嘱：1.1.普通外科术后护理常规普通外科术后护理常规2.2.一级护理及生命体征监一级护理及生命体征监测测3.3.禁食水禁食水4
40、.4.平卧平卧6 6小时后改半卧位小时后改半卧位5.5.胃肠减压接负压吸引记胃肠减压接负压吸引记量量6.6.尿管接袋记量尿管接袋记量7.7.腹腔引流管接袋记量腹腔引流管接袋记量8.8.记记2424小时出入量小时出入量9.9.抗菌药物抗菌药物10.10.抑酸剂抑酸剂*3 3天天11.11.营养支持营养支持临时医嘱：临时医嘱：1.1.麻醉后护理常规麻醉后护理常规2.2.吸氧（必要时）吸氧（必要时）3.3.补液补液4.4.复查血常规复查血常规5.5.其他特殊医嘱其他特殊医嘱长期医嘱：长期医嘱：1.1.普通外科术后护理常规普通外科术后护理常规2.2.根据病情调整护理级别根据病情调整护理级别3.3.肠道
41、功能恢复后停止胃肠道功能恢复后停止胃肠减压并逐渐进食肠减压并逐渐进食5.5.术后术后24-4824-48小时拔除导小时拔除导尿管尿管6.6.术后术后48-7248-72小时拔除腹小时拔除腹腔引流管腔引流管7.7.进食前记进食前记2424小时出入量小时出入量8.8.抗菌药物抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：1.1.换药、拆线换药、拆线2.2.对症处理对症处理3.3.补液补液4.4.复查血常规、肝肾功能复查血常规、肝肾功能5.5.根据血小板水平决定是根据血小板水平决定是否使用抗凝药物否使用抗凝药物6.6.腹部腹部B B超检查超检查出院医嘱：出院医嘱：1.1.今日出院今日出院2.2.出院带药出院带药3.3
42、.门诊随诊门诊随诊4.4.嘱术后嘱术后2 2周复查血常规，周复查血常规，注意血小板变化（脾切除注意血小板变化（脾切除手术后）手术后）5.5.降门脉压治疗降门脉压治疗主要主要护理护理工作工作1.1.介绍病房环境、设施和设备介绍病房环境、设施和设备2.2.入院护理评估及计划入院护理评估及计划3.3.指导病人到相关科室进行检查指导病人到相关科室进行检查4.4.早晨静脉取血早晨静脉取血5.5.术前沐浴、更衣、备皮术前沐浴、更衣、备皮6.6.术前肠道准备、物品准备术前肠道准备、物品准备7.7.术前心理护理术前心理护理1.1.观察患者情况观察患者情况2.2.手术后心理与生活手术后心理与生活护理护理3.3.指导并监督患者术指导并监督患者术后活动后活动1.1.观察患者情况观察患者情况2.2.手术后心理与生活手术后心理与生活护理护理3.3.指导并监督患者手指导并监督患者手术后活动术后活动1.1.出院准备指导（办出院准备指导（办理出院手续、交费等）理出院手续、交费等）2.2.出院宣教出院宣教三、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单三、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单35晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义谢 谢 ！36晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径解读z讲义
