1、河南省规范化抗病毒河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗管理及技术要求HAART：High Active Anti-Retroviral Therapy(鸡尾酒疗法）目前仍是公认的最有效的治疗方法，但争论很大。主要在于不能全部抑制病毒复制、需持续用药、昂贵的费用、病毒变异等。2河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HAART治疗 广泛地使用有效的联合ART已经改变了许多OIs的进程，既往难以治疗的OIs如隐孢子虫病（Crptosporidiosis）以及艾滋病（AIDS）特征性的疾病如卡波基氏肉瘤（卡氏肉瘤）（Kaposis）可能不经特别治疗即可自行消退。复杂的OIs如巨细胞病毒和非典型分枝杆
2、菌感染的临床恶化可以终止或恢复正常。作为有效联合ART效益的延伸，终止对卡氏肺囊虫肺炎（PCP）药物预防也是HAART治疗的效果显现，既往需对PCP进行终身预防。HIV感染已经被认为是可以进行长期治疗的慢性疾病。3河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗的历史 抗逆转录病毒治疗（ART）经历了三个阶段：1987年首先开始使用核甘类药物（AZT），1994年出现蛋白酶抑制剂，1995年开始于美国的联合用药。ART的作用是毋庸质疑的。4河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求in development.200120022003FuzeonenfuvirtideNucleoside/Nucleo
3、tide Reverse Transcriptase Inhibitors(NRTIs),or“nukes”Protease inhibitorsNon-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTIs)Entry inhibitorsChemokinereceptor antagonists2000ZiagenAbacavir sulfateFortovasesaquinavir19871990sRetrovirZidovudine,AZTVidexDidanosine,ddIHividZalcitabine,ddCZeritStavudi
4、ne,d4TEpivirLamivudine,3TCInviraseSaquinavir mesylateCrixivanIndinavirViramunenevirapineViraceptNelfinavir mesylateRescriptorDelaverdine mesylateCombivirLamivudine/zidovudineAgeneraseamprenavirKaletraLopinavir/ritonavirVidex ECDidanosine,ddITrizivirAbacavir sulfate/lamivudine/zidovudineVireadTenofov
5、ir disoproxil fumarate-“Boosted”PIs-qd regimensReyatazatazanavirHIV 治疗的进展5河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求6河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗HIV药物作用靶点7河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求美国美国FDAFDA已批准的已批准的2929种抗种抗HIVHIV药药Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors AZT(齐多夫定,ZDV)ddC(双脱氧胞苷)ddI-EC(去羟肌苷)3TC(拉米夫定)d4T(司他夫定)abacavir(阿巴卡韦)Combivir(双肽芝)Tr
6、izavir(三协唯)FTC(恩曲他滨）Epzicom：3TC+ABC Truvada:TDF+FTC TDF(替诺福韦）Non-nucleoside RTIs nevirapine(奈韦拉平)efavirenz(依非韦仑)delavirdine(德拉韦定)Protease Inhibitorsindinavir(茚地那韦)ritonavir(利托那韦)saquinavir (Invirase,Fortovase)amprenavir(阿佩那韦)nelfinavir(奈费那韦)lopinavir/ritonavir BMS232632(atanazavir)Tipranavir（TPV）Fos
7、amprenavir Kaletra Fusion Inhibitors -T-20联合制剂 -Atripla(EFV+FTC+TDF)辅助受体抑制剂 Maraviroc 8河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HIVHIV感染自然史感染自然史感染自然史感染自然史CD4 LymphocytesN/mm3 plasma800400 *Primo-infection *intense viralReplication *immunoreaction Equilibria *immunodeficiency *intense viral Replication,plus loss of immuno-
8、control CD4计数计数Stability:-virologic -immunological -clinical clinical eventsHIV 病毒载量病毒载量9河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求CD4 细胞计数与机会性感染CD4 count(cells/mm3)M.avium complexCytomegalovirus InfectionToxoplasmosis gondiiCryptococcal meningitisMicrosporidial diarrheaTuberculosisHerpes ZosterThrushOral hairy leukoplakia
9、Pneumocystis carinii pneumoniaCryptosporidial diarrheaLuber AD.Applied Therapeutics,Chapter 69;2005.10河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的；治疗目的；治疗组合的选择；治疗组合的选择；治疗时机的选择；治疗时机的选择；疗效的评估及依从性；疗效的评估及依从性；换药的指征与原则；换药的指征与原则；毒副反应毒副反应;11河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求Percentage of Patient-days on HAARTDeaths per 100 Person-Years0510
10、1520253035401995199619971998199920002001Deaths per 100 Person-Years0255075100Percentage of Patient Days on HAARTDEATHSUSE OF HAARTMortality vs.HAART Utilization12河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗目标抗病毒治疗目标免疫功能重建免疫功能重建 防止耐药防止耐药 病程进展病程进展 传播危险传播危险 生存生存 抑制病毒复制抑制病毒复制尽可能降低病毒载量尽可能降低病毒载量13河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的；治
11、疗目的；治疗时机的选择；治疗时机的选择；治疗组合的选择；治疗组合的选择；疗效的评估及依从性；疗效的评估及依从性；换药的指征与原则；换药的指征与原则；毒副反应毒副反应14河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗时机的选择治疗时机的选择早期治疗以早期治疗以VL,CD4为标准为标准彻底根除病彻底根除病毒抑制病毒毒抑制病毒复制免疫功复制免疫功能恢复降低能恢复降低传播传播不可能做到根除病毒不可能做到根除病毒生活质量降低生活质量降低长期的毒性反应长期的毒性反应耐药性耐药性CD4CD4较低时开始较低时开始HAARTHAART的有利点的有利点延缓治疗以延缓治疗以CD4计数为标准计数为标准15河南省规范化抗病毒
12、治疗管理及技术要求临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期急性感染期任何水平任何水平建议治疗建议治疗WHO临床分期临床分期任何水平任何水平开始治疗开始治疗WHO临床分期临床分期任何水平任何水平建议治疗建议治疗WHO任何分期任何分期CD4200/mm3治疗治疗WHO临床分期临床分期，期期CD4计数在计数在200300/mm3之间，之间，而且符合以下任何一条标准：而且符合以下任何一条标准：1、1年内年内CD4计数下降超过计数下降超过30，或者或者CD4绝对计数下降超过绝对计数下降超过100/mm32、VL在在100，000拷贝拷贝/ml以上以上3、患者具有治疗愿望，并可以、患
13、者具有治疗愿望，并可以保证良好依从性保证良好依从性建议治疗建议治疗女性患者使用女性患者使用NVP方案时，建方案时，建议推迟到议推迟到CD4250/mm3以下以下再开始治疗再开始治疗摘自国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（2007版）16河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求CDCD4 4 细胞计数与治疗的关系细胞计数与治疗的关系500 200 500延缓治疗延缓治疗 500/mm3 (29%)A1B1C1200-499/mm3 (14%-28%)A2B2C2 200/mm3 (14%)A3B3C318河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求治疗开始的注意事项治疗开始的注意事项耐药性耐药性治疗效果治疗效
14、果依从性依从性毒副反应毒副反应药物相互作用药物相互作用治疗的灵活性治疗的灵活性药品供应情况药品供应情况药物的选择药物的选择治疗时病毒抑制的情况治疗时病毒抑制的情况确定患者是否接受治疗确定患者是否接受治疗得以较好的控制得以较好的控制考虑治疗方案中的所有药物考虑治疗方案中的所有药物随时调整治疗方案随时调整治疗方案免费和自费免费和自费19河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗前准备 临床适宜性：有无活动性OI，有无不稳定底慢性疾病，有无合并结核；有无肝脏临床症状和体征；有无抗病毒治疗历史；有无使用其它药物历史20河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求基线临床检查和实验室检测 体重 全血细胞计数
15、和分类 肝功能 CD4细胞计数 胸部X线 治疗过程中：血脂、淀粉酶、妊娠检测21河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的；治疗目的；治疗时机的选择；治疗时机的选择；治疗组合的选择；治疗组合的选择；疗效的评估及依从性；疗效的评估及依从性；换药的指征与原则；换药的指征与原则；毒副反应毒副反应22河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求time病毒载量病毒载量一种药物单独治疗一种药物单独治疗二种核苷类药二种核苷类药物联合治疗物联合治疗检测不到检测不到的水平的水平三种药物联合治疗三种药物联合治疗23河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求0 05 5101015152020252530300 0
16、1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515时间（月）时间（月）处于进展期病人的百分数（处于进展期病人的百分数（%）JAMA 1998&CMAJ 1999未接受治疗单种药物治疗二种药物联合治疗三种药物联合治疗病情的进展情况病情的进展情况24河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求疗效肯定的用药组合疗效肯定的用药组合25河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求药 物 种 类 主 要 包 括 核 甘 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂（NRTIS,Nucleoside analogs）、蛋白酶抑制剂（PI,Protease inhibitor）及非核甘
17、类逆转录酶抑制剂（NNRTIS,Non-Nucleoside analogs）。26河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求选择药组合的原则选择药组合的原则 首选一线方案首选一线方案 疗效肯定；疗效肯定；服药次数最好在每天二次，对于有困难服药次数最好在每天二次，对于有困难 者可考虑每日一次的服药次数；者可考虑每日一次的服药次数；用药组合中，不要把三类药物均包含在用药组合中，不要把三类药物均包含在 内；内；避免药物毒副作用的叠加；避免药物毒副作用的叠加；27河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求HAART用药组合用药组合核苷类（核苷类（2NRTIs）+非核苷类（非核苷类（NNRTI）核苷类（核苷类（2
18、NRTIs）+蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（PI）3NRTIs28河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求目前用于成人免费治疗的药物及方案 齐多夫定(AZT)300mg Bid 去羟肌苷（DDI）250mg或167mg Bid 司他呋定(d4T)40mg q12h或20mg q8h 奈韦拉平(NVP)200mg q.d 14天后改为 200mg Bid 拉米夫定：150mg，Bid 茚地那韦:800mg,Tid 依非韦伦:600mg,qd 克力芝（Kelatra)：对于一线方案治疗失败的患者，每次3粒，每天两次（不支持一天一次）29河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含NNRTI类药物的组合类药物
19、的组合 不含不含PI类药物；类药物；保留了保留了PI类药物以供换药选择；类药物以供换药选择；较少与其它药物存在相互作用；较少与其它药物存在相互作用；存在交叉耐药；存在交叉耐药；30河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含NNRTI类药物的组合类药物的组合 优点：优点：长期疗效得到肯定长期疗效得到肯定 服用方便服用方便 避免了避免了PI类药物的副作用类药物的副作用 缺点缺点:与与PI组合相比，耐药位点少；组合相比，耐药位点少；31河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 不含有不含有NNRTIs药物；药物；对于治疗失败的病人存在非核苷类药物对于治疗失败的病人存在非核苷
20、类药物以供选择；以供选择；主要的耐药位点之间存在交叉耐药；主要的耐药位点之间存在交叉耐药；32河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 优点：优点：肯定的疗效肯定的疗效 通过二个作用位点来阻断病毒复制通过二个作用位点来阻断病毒复制 不易发生耐药不易发生耐药 对于病毒载量较高的病人疗效肯定；对于病毒载量较高的病人疗效肯定；33河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求含含PI类药物的组合类药物的组合 缺点：缺点：依从性差依从性差 副反应副反应 药物间的相互作用药物间的相互作用:所有经细胞色素所有经细胞色素P450代谢的药物均受影代谢的药物均受影 响响 34河南省规范化抗病毒
21、治疗管理及技术要求3NRTIs组合组合 不含不含PI类与类与NNRTI类药物；类药物；有二类药物可供换药选择；有二类药物可供换药选择；交叉耐药较少；交叉耐药较少；35河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求3NRTIs组合组合 优点：优点：服用最为方便服用最为方便 依从性较高依从性较高 副作用少副作用少 缺点：缺点：对于高病毒载量的病人疗效有待进一步对于高病毒载量的病人疗效有待进一步研究研究 36河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+ddI+NVP/（EFV）d4T+ddI+NVP/（EFV）3TC+D4T+NVP/EFV2NRTIs+NNRTIAZT+3TC+NVP(EFV)37河南省规范
22、化抗病毒治疗管理及技术要求AZT/D4T+3TC+NVP(EFV)目前首选的免费一线方案 服用方便简单38河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+3TC+NVP/EFV 可以达到与可以达到与PI类药物联合应用的效果；类药物联合应用的效果；服药方便；服药方便；双汰芝双汰芝复合制剂不利于复合制剂不利于AZT剂量的调剂量的调 整。整。注意注意AZT的骨髓抑制作用的骨髓抑制作用39河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求D4T+3TC+NVP/EFV 对AZT出现骨髓抑制患者，使用该方案 注意D4T周围神经炎40河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求AZT+DDI+NVP(EFV)国家最早底免费组合中使
23、用最多的组合 注意各种药物毒副作用及处理41河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求DDI+D4T+NVP(EFV)D族药物副作用的累积 胰腺炎的发生42河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求2NRTIs+PIsAZT+3TC+IDV 疗效曾经最为肯定的经典组合；疗效曾经最为肯定的经典组合；服药量多且受食物限制；服药量多且受食物限制；多饮水带来的不便。多饮水带来的不便。43河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求3NRTIs:AZT+3TC+ABC 三协唯这一复合制剂，每日二次，极便三协唯这一复合制剂，每日二次，极便于服用；于服用；药物之间的相互作用少；药物之间的相互作用少；高敏反应；高敏反应；对于对于
24、VL高水平者的疗效不定。高水平者的疗效不定。44河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求开始治疗时要注意的问题开始治疗时要注意的问题 首选一线方案首选一线方案 避免避免D族药物合用；族药物合用；AZT+d4T；PI类药物不建议单独使用；类药物不建议单独使用；ABC不要与不要与NNRTI类药物合用；类药物合用；避免二种避免二种NNRTI药物合用；药物合用；所有的药物必须同时开始；所有的药物必须同时开始；一旦因为某种原因需要全部停药，注意先停一旦因为某种原因需要全部停药，注意先停NNRTI45河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求基本检测 WBC+DC(评价中性粒细胞减少的副作用及淋巴细胞计数)ALT:
25、初步确定是否合并肝炎;监测药物的肝毒性 血肌酐和/或血尿素氮:评价肾功能 血糖 妇女进行怀孕检测 目的：提供药物安全性监测46河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求 WHO推荐ZDV，3TC，NVP，NFV，SQV和低剂量的ritonavir联合使用，因为这些都是可以广泛用于怀孕妇女的ARV药物。不推荐育龄期妇女使用EFV，因为它在怀孕的前三个月对胎儿有致畸作用 在无其它替代药物可选的情况下，才可以将二联核苷类药物d4T/ddI用于孕期妇女，因为孕期妇女服用这种药物可能存在乳酸酸中毒的危险47河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗疗
26、 所有感染所有感染HIVHIV的女性都应该早期进行产前检查登记的女性都应该早期进行产前检查登记,并在妊娠的第一个和第二个孕三月或者中孕晚期接并在妊娠的第一个和第二个孕三月或者中孕晚期接受受HIVHIV治疗专家的评估。治疗专家的评估。目前国家规定对所有进行产前检查的女性常规检测目前国家规定对所有进行产前检查的女性常规检测HIVHIV，具有感染，具有感染HIVHIV高危因素的孕妇应该尽早进行高危因素的孕妇应该尽早进行HIVHIV筛查。筛查。感染感染HIVHIV的女性怀孕后应尽快到住地的艾滋病定点的女性怀孕后应尽快到住地的艾滋病定点机构与妇幼保健或助产服务的机构接受孕产期全程机构与妇幼保健或助产服务
27、的机构接受孕产期全程咨询保健。咨询保健。48河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求妊娠妊娠3 3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案 AZT+3TC+NVP (AZT+3TC+NVP (基线基线 CD4+T CD4+T淋巴细胞淋巴细胞 250/mm 250/mm3 3的女性的女性)*LPV/RTVLPV/RTV可及性有困难时，可以考虑应用可及性有困难时，可以考虑应用EFVEFV。因为因为EFVEFV具有致畸性可能，具有致畸性可能，EFVEFV不适合用于妊娠不适合用于妊娠的前三个月内，妊娠的前三个月内，妊娠1313周后可以安全使用。周后可以安全使用。49河南省规范化抗病
28、毒治疗管理及技术要求孕期抗病毒治疗的标准孕期抗病毒治疗的标准 推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗；行抗病毒治疗；所有感染所有感染HIVHIV的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行抗病毒治疗；期间都应该考虑进行抗病毒治疗；推荐对所有病毒载量推荐对所有病毒载量 1000 1000 拷贝拷贝/ml(/ml(无论无论CD4+TCD4+T淋巴细胞计数水平淋巴细胞计数水平)的女性进行抗病毒治疗的女性进行抗病毒治疗对病毒载量对病毒载量 1000 1000 拷贝拷贝/ml/ml的女性建议抗病毒治的女性建议
29、抗病毒治疗疗 *注意注意:如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。病毒治疗。50河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求艾滋病合并结核病的治疗标准艾滋病合并结核病的治疗标准(WHO)(WHO)CD4+T淋巴细胞淋巴细胞 计数计数治疗推荐：优先考虑抗结核治疗治疗推荐：优先考虑抗结核治疗CD4+T淋巴细胞淋巴细胞 350 mm3先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗同时在抗结核治疗8周和治疗结束时对周和治疗结束时对患者的病情进行监测。如果一年内患者患者的病情进行监测。如果一年内患者CD4+T淋巴细胞数较基线水平下降
30、超过淋巴细胞数较基线水平下降超过30%，可以根据患者临床表现提早开始，可以根据患者临床表现提早开始抗病毒治疗。抗病毒治疗。51河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求艾滋病合并结核病的推荐治疗方案艾滋病合并结核病的推荐治疗方案(WHO)(WHO)推荐方案：推荐方案：AZT/d4T+3TC+EFV备选方案：备选方案：AZT+3TC+ABC/TDF（300 mg 每日每日2次）。次）。AZT/d4T+3TC+NVP(200mg 每日一次，共每日一次，共14天，如果肝天，如果肝功能没有改变，可增加为功能没有改变，可增加为200mg 每日两次每日两次)对艾滋病合并结核病病人避免使用利福喷丁；对艾滋病合并结
31、核病病人避免使用利福喷丁；奈韦拉平（奈韦拉平（NVPNVP）只有在没有药物可以选择的情况下才）只有在没有药物可以选择的情况下才能应用于艾滋病合并结核病病人，并且针对能应用于艾滋病合并结核病病人，并且针对CD4CD4在在200-200-350/mm350/mm3 3的妇女，要密切观察肝功能变化；的妇女，要密切观察肝功能变化；52河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求肝功能异常病人处理原则肝功能异常病人处理原则 ALTALT处理意见处理意见400U/L400U/L或胆或胆红素升高红素升高推迟治疗，检查是否感染推迟治疗，检查是否感染HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HEVHEV，或者其它原因（
32、如病人正在，或者其它原因（如病人正在接受抗结核或者中医、草药，以及其他接受抗结核或者中医、草药，以及其他药物相互作用等，转诊到指定医院药物相互作用等，转诊到指定医院200U/L200U/L400U/L 400U/L 或胆或胆红素升高红素升高推迟抗病毒治疗，查找肝功能损害原因，推迟抗病毒治疗，查找肝功能损害原因，保肝治疗，每保肝治疗，每2 2周复查一次肝功能检测，周复查一次肝功能检测，连续连续1 13 3个月，直至个月，直至ALTALT降低至降低至200U/L200U/L以下时可开始抗病毒治疗以下时可开始抗病毒治疗抗病毒治疗开始前抗病毒治疗开始前53河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求肝功能异常
33、病人处理原则肝功能异常病人处理原则 抗病毒治疗开始后抗病毒治疗开始后200U/L200U/L400U/L400U/L或胆或胆红素升高红素升高评估肝功能损害程度评估肝功能损害程度;查找肝功能查找肝功能损害原因（损害原因（HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HEVHEV、中草药，以及其他药物相互作用）中草药，以及其他药物相互作用）对症处理对症处理400U/L400U/L或或胆红素升高胆红素升高转诊到指定医院进行处理转诊到指定医院进行处理54河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求吸毒人群的抗病毒治疗吸毒人群的抗病毒治疗 吸毒人群最优化的抗病毒治疗目前还面临许多挑战。吸毒人群存在依从性，毒品成瘾性
34、，合并TB、HCV、HBV感染以及反复发生的细菌感染等问题。吸毒人群肝脏、肾脏、胃肠道及血液方面疾病高发，因此更易于出现药物相关的毒副反应。55河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的；治疗目的；治疗时机的选择；治疗时机的选择；治疗组合的选择；治疗组合的选择；疗效的评估及依从性；疗效的评估及依从性；换药的指征与原则；换药的指征与原则；毒副反应毒副反应56河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求57河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求抗病毒治疗的监测抗病毒治疗的监测 开始接受抗病毒治疗的病人应在治疗开始后的第一开始接受抗病毒治疗的病人应在治疗开始后的第一个月内每两周到所在地区的抗病毒治
35、疗门诊进行复个月内每两周到所在地区的抗病毒治疗门诊进行复诊一次，以评估药物副反应和依从性。诊一次，以评估药物副反应和依从性。如果病人能耐受治疗，病人可在开始治疗的第二个如果病人能耐受治疗，病人可在开始治疗的第二个月到第三个月每个月到门诊复诊一次。以后的复诊月到第三个月每个月到门诊复诊一次。以后的复诊可以按照抗病毒治疗监测时间表进行。可以按照抗病毒治疗监测时间表进行。如果病人副反应较严重，应该加强对其的随访支持，如果病人副反应较严重，应该加强对其的随访支持，及时发现可能的并发症，以保证治疗依从性及时发现可能的并发症，以保证治疗依从性。58河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求评估疗效的因素评估疗效
36、的因素 病毒学指标；病毒学指标；免疫学指标；免疫学指标；临床表现；临床表现；59河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求病毒学指标病毒学指标 治疗后的治疗后的2-8周进行检测；周进行检测；可下降可下降1个个lg（2-8周）；周）；16-24周时可以降到检测不到的水平周时可以降到检测不到的水平（5002个新个新NRTI+NNRTI/PI2NRTIs+1NNRTI50-5003个个NRTIs+原原NNRTI5002个新个新NRTI+PI2NRTI+1PI50-500加一个加一个PI（增强剂）（增强剂）5002个新个新NRTI+NNRTI/新新PI及增强剂及增强剂69河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求
37、更换方案 包含AZT的方案，出现中重度的贫血，换用其它可选择的NRTIs.70河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求更换方案 包含D4T或DDI在内的方案，出现严重的周围神经炎或胰腺炎，换用3TC或其它的NRTIs类的药品。71河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求二线药物的更换 目前国家尚未有免费二线药物；全球基金开展二线试点，在卫生部统一安排下进行 二线药物不是救命药，并不是“优秀”于一线方案的药品；规范一线才能保证二线的科学使用72河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求成人二线抗病毒方案成人二线抗病毒方案 如果患者目前使用以下一线抗病毒方案：如果患者目前使用以下一线抗病毒方案：(d4T or
38、AZT)+3TC +(NVP or EFV)(d4T or AZT)+3TC +(NVP or EFV)可能的二线方案有：可能的二线方案有：1.ABC +ddI +PI/RTV 1.ABC +ddI +PI/RTV 或或2.TDF +3TC +PI/RTV 2.TDF +3TC +PI/RTV 73河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求成人的二线方案如果患者目前使用以下一线抗病毒方案：如果患者目前使用以下一线抗病毒方案：(d4T or AZT)+ddI +(NVP or EFV)(d4T or AZT)+ddI +(NVP or EFV)可能的二线方案为：可能的二线方案为：1.TDF +3TC
39、+PI/RTV 1.TDF +3TC +PI/RTV 或或 2.ABC +3TC +PI/RTV 2.ABC +3TC +PI/RTV74河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求二线药物 克力芝：蛋白酶抑制剂（PIs);对NNRTI耐药，具备良好地依从性可以考虑换药 卫生部正在积极准备引进TDF75河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求76河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求Timeline of Antiretroviral DevelopmentAIDS 1st reportedddIddCd4T3TC,SQVRTV,IDV,NVPNFV,DLV,ZDV/3TC,SQV-gcEFV,ABCAPV
40、LPV/RTV,ddI-EC,ZDV/3TC/ABCTDFEFV-600,3TC-300,d4T-XRENF,NFV 625,ATV,FTC,FPV ABC/3TC,TDF/FTC,ddI genericSQV 500,TPV,ZDV generic,LPV/RTV tabsZDVDRV,TDF/FTC/EFV19811984199419921991198519871995199619971999199820002001200220032005200420062007Maraviroc77河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求提纲提纲 治疗目的；治疗目的；治疗时机的选择；治疗时机的选择；治疗组合
41、的选择；治疗组合的选择；疗效的评估；疗效的评估；换药的指征与原则；换药的指征与原则；毒副反应毒副反应78河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求常见的毒副反应常见的毒副反应l消化系统反应消化系统反应l骨髓抑制骨髓抑制l皮疹皮疹l肝毒性肝毒性l周围神经损害周围神经损害 l乳酸酸中毒乳酸酸中毒l胰腺炎胰腺炎l代谢综合征代谢综合征 79河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求乳酸酸中毒乳酸酸中毒正常休息条件下静脉血浆乳酸浓度约正常休息条件下静脉血浆乳酸浓度约1.0mmol/L,1.0mmol/L,当血浆乳酸浓度达当血浆乳酸浓度达2mmol/L2mmol/L时为高乳酸血症时为高乳酸血症,超过超过5mmol/L
42、5mmol/L伴有伴有pH7.25pH7.25即可确诊乳酸性即可确诊乳酸性酸中毒。酸中毒。在在HAARTHAART治疗时乳酸酸中毒少见，但一旦发生有致命的危险，可由任治疗时乳酸酸中毒少见，但一旦发生有致命的危险，可由任何何NRTIsNRTIs类药物引起类药物引起,主要为主要为d4T(d4T(尤其是与尤其是与ddIddI合用时合用时)，通常发生在，通常发生在治疗治疗8 89 9月内。月内。常见疲惫乏力、呼吸增快、恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛和体重减常见疲惫乏力、呼吸增快、恶心、呕吐、腹痛、肌肉疼痛和体重减轻等症状。轻等症状。需要注意的是乳酸酸中毒的发生率在妊娠时增加，因此当以上症状需要注意的是乳酸
43、酸中毒的发生率在妊娠时增加，因此当以上症状出现于妊娠妇女时应特别提高警惕，在妊娠期应避免出现于妊娠妇女时应特别提高警惕，在妊娠期应避免d4T/ddId4T/ddI两种两种NRTIsNRTIs联合使用，因其可增加发生乳酸酸中毒的风险。联合使用，因其可增加发生乳酸酸中毒的风险。其他危险因素包括其他危险因素包括:1.:1.同时使用二甲双胍；同时使用二甲双胍；2.2.大量饮酒。大量饮酒。80河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求代谢综合征（一）代谢综合征（一）脂肪代谢异常：脂肪沉积和脂肪萎缩；脂肪代谢异常：脂肪沉积和脂肪萎缩；HAARTHAART的远期不良反应，通常在治疗的数月或几年后出现，的远期不良反
44、应，通常在治疗的数月或几年后出现，发生率为发生率为20%-80%20%-80%；脂肪沉积多见于腹腔、上背部、乳房、皮下组织。有些脂肪沉积多见于腹腔、上背部、乳房、皮下组织。有些患者会同时出现腹部肥胖、高血压、高血脂和胰岛素抵患者会同时出现腹部肥胖、高血压、高血脂和胰岛素抵抗，即代谢综合征或抗，即代谢综合征或X X综合征；综合征；脂肪沉积多见于应用包含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗的脂肪沉积多见于应用包含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗的患者；患者；发生脂肪沉积的危险因素包括肥胖、发生脂肪沉积的危险因素包括肥胖、基线基线CD4+TCD4+T淋巴细淋巴细胞计数低的患者或者老年人。胞计数低的患者或者老年人。81河
45、南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求代谢综合征（二）代谢综合征（二）脂肪萎缩主要见于面部、四肢和臀部；脂肪萎缩主要见于面部、四肢和臀部；脂肪萎缩主要见于应用脂肪萎缩主要见于应用NRTIsNRTIs、特别是、特别是d4Td4T的患的患者；者；发生脂肪萎缩的危险因素包括应用胸腺嘧啶类发生脂肪萎缩的危险因素包括应用胸腺嘧啶类核苷类似物（如核苷类似物（如d4T,AZTd4T,AZT等）、等）、CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞最低值小于最低值小于200/mm200/mm3 3和老年人。和老年人。82河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求免疫重建炎性综合征（免疫重建炎性综合征（IRISIRIS）（一）（一
46、）对于对于CD4+TCD4+T淋巴细胞计数低于基线水平的病人，淋巴细胞计数低于基线水平的病人，抗病毒治疗后的前数月有可能因为免疫功能恢抗病毒治疗后的前数月有可能因为免疫功能恢复而导致炎症反应增强。复而导致炎症反应增强。病人在抗病毒治疗的前数周和前数月，由于病人在抗病毒治疗的前数周和前数月，由于CD4+TCD4+T淋巴细胞计数增高，可能对机会性感染淋巴细胞计数增高，可能对机会性感染的病原体的免疫反应增高，这种情形可以表现的病原体的免疫反应增高，这种情形可以表现为一种新的或恶化的临床疾病。为一种新的或恶化的临床疾病。83河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求免疫重建炎性综合征（免疫重建炎性综合征（I
47、RISIRIS）（二）（二）免疫重建炎性综合征（免疫重建炎性综合征（IRISIRIS）有有2 2种类型：种类型：（1 1）“治疗矛盾反应治疗矛盾反应”，在抗病毒治疗开始后出现的与治疗相关的病情，在抗病毒治疗开始后出现的与治疗相关的病情（例如结核病或假丝酵母菌病）矛盾性地变得更加严重；（例如结核病或假丝酵母菌病）矛盾性地变得更加严重；（2 2）“暴露型暴露型”IRIS”IRIS，免疫功能恢复后使得原先隐匿的感染出现明显临床，免疫功能恢复后使得原先隐匿的感染出现明显临床表现。免疫重建炎性综合征（表现。免疫重建炎性综合征（IRISIRIS）的临床疾病谱包括发热、淋巴结肿大、）的临床疾病谱包括发热、淋
48、巴结肿大、肺及中枢神经系统病变、皮疹、急性肝炎或其它机会性感染的表现。已经肺及中枢神经系统病变、皮疹、急性肝炎或其它机会性感染的表现。已经观察到的观察到的IRISIRIS包括有分枝杆菌病（结核病、鸟型分枝杆菌病），病毒性疾包括有分枝杆菌病（结核病、鸟型分枝杆菌病），病毒性疾病（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、带状疱疹病毒、HBVHBV、HCVHCV、PMLPML），），真菌性疾病（隐球菌、假丝酵母菌），肿瘤（卡波西肉瘤、淋巴瘤），多真菌性疾病（隐球菌、假丝酵母菌），肿瘤（卡波西肉瘤、淋巴瘤），多形性皮疹和自身免疫性疾病。形性皮疹和自身免疫性疾病。
49、84河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求免疫重建炎性综合征（免疫重建炎性综合征（IRISIRIS）（四）（四）结核性结核性IRISIRIS在所有艾滋病合并结核病病人中的发病率在所有艾滋病合并结核病病人中的发病率由由10%10%至超过至超过1/31/3不等。不等。在抗结核治疗完毕在抗结核治疗完毕8 8周后再开始抗病毒有助于降低结核周后再开始抗病毒有助于降低结核性性IRISIRIS的风险。但若病人的风险。但若病人CD4+TCD4+T淋巴细胞数极低或机会淋巴细胞数极低或机会性感染严重，则等待抗病毒治疗开始的时间越长，死性感染严重，则等待抗病毒治疗开始的时间越长，死亡的风险也越大。对于极度虚弱的病人，
50、在处理机会亡的风险也越大。对于极度虚弱的病人，在处理机会性感染后不久、或结核治疗过程当中以及病情刚刚稳性感染后不久、或结核治疗过程当中以及病情刚刚稳定，此时进行抗病毒治疗也许有益，尽管这种治疗方定，此时进行抗病毒治疗也许有益，尽管这种治疗方案会增加案会增加IRISIRIS的风险。的风险。86河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求免费治疗的总目标免费治疗的总目标降低我国降低我国HIVHIV感染者和艾滋病病人的感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率。死亡率和患病率。87河南省规范化抗病毒治疗管理及技术要求具体目标提供长期关怀服务，并为符合治疗条件的病提供长期关怀服务，并为符合治疗条件的病人提供长期抗反转
