1、治疗慢性充血性心力治疗慢性充血性心力衰竭的药物衰竭的药物充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)是一种多原因多表现的是一种多原因多表现的“超负荷心肌病超负荷心肌病”，此时心，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供动脉系统供血不足血不足及及静脉系统淤血静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征，引起的一系列临床症状和体征，故 又 称 为故 又 称 为 慢 性 心 功 能 不 全慢 性 心 功 能 不 全（c h r o n i c c a r d i a c insufficiency）一、一、C
2、HF CHF时的病理生理学变化：时的病理生理学变化：概述2治疗慢性充血性心力衰竭的药物3治疗慢性充血性心力衰竭的药物心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力(强心苷强心苷)、心率心率、耗氧量耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌 1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、重构心脏肥大、重构 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽
3、、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血（右心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）颈静脉怒张颈静脉怒张.水肿水肿.肝脾肿大肝脾肿大.腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻（扩血管药扩血管药）（利尿药利尿药）（正性肌力药物正性肌力药物）(ACEI)(ACEI)4治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、药物作用环节及分类：二、药物作用环节及分类：1.肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 1）血管紧张素血管紧张素转化酶转化酶抑制抑制药药：卡托普利：卡托普利 2）血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1)AT1)拮抗药：拮抗药：氯沙坦氯沙坦
4、 3）醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯2.强心苷类强心苷类 caidiac glycosides:地高辛地高辛3.利尿药利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米氢氯噻嗪、呋噻米4.-受体阻断药受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛5.5.其他治疗其他治疗CHFCHF的药物的药物：1）扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等 2）非苷类正性肌力药物非苷类正性肌力药物:米力农米力农,维司力农；维司力农；3）钙通道阻滞药：氨氯地平等）钙通道阻滞药：氨氯地平等5治疗慢性充血性心力衰竭的药物一、血管紧张素一、血管紧张素 I 转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)：卡托
5、普利（卡托普利（captopril），依那普利（），依那普利（enalapril）,【治疗治疗CHFCHF的作用机制的作用机制】1 1、抑制血管紧张素（、抑制血管紧张素（AngIAngI）转化酶（转化酶（ACEACE）的活性的活性：1)1)抑制抑制ACEACE活性活性AngIAngI向向AngIIAngII转化转化 儿茶酚胺、加压素、内儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放皮素等释放;恢复恢复1 1 受体数量，增加受体数量，增加ACAC活性活性 2)2)减少缓激肽降解减少缓激肽降解促进促进NO(NO(抗生长抗生长,抗细胞有丝分裂抗细胞有丝分裂)、PGIPGI2 2的生的生成成;2、抑制心肌及血管的肥厚
6、、增生：、抑制心肌及血管的肥厚、增生：AngII AngII和醛固酮生成和醛固酮生成第第2节节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固醛固 酮系统抑制药酮系统抑制药6治疗慢性充血性心力衰竭的药物【治疗治疗CHFCHF特点特点】1 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2 2、缓解症状慢；、缓解症状慢；3 3、明显降低病死率、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。常与利尿药、强心苷合用。7治疗慢性充血性心力衰竭的药物二、血管紧张素二、血管紧张素 受体受体（AT1AT1）拮抗药拮抗药阻断AngII与受体与受体（AT1AT1）结合，发挥作用，亦，发挥作用，
7、亦能预防和逆转心血管重构。能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、不增加缓激肽、NONO、PGPG等扩血管物质。等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEIACEI者者。代表药：代表药：losartanlosartan valsartan valsartan irbesartan irbesartan 8治疗慢性充血性心力衰竭的药物抑制抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用肌生长作用常与常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。效佳。三、抗醛固酮药三、抗醛固酮药螺内酯螺内酯9
8、治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）（一）强心苷强心苷 cardiac glycoside【来源来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有药物。临床常用的有 地高辛地高辛(digoxin,中效类中效类),洋地黄毒洋地黄毒苷苷(digitoxin，慢效类，慢效类)及及毛花苷毛花苷C(lanatoside，速效类，速效类)。第第3节、强心苷类节、强心苷类10治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷【药理作用药理作用】1、对心脏的作用、对心
9、脏的作用（1）正性肌力作用（）正性肌力作用（加强心肌收缩力），加强心肌收缩力），特点特点：1)加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度,缩短收缩期缩短收缩期:相对延长舒张期相对延长舒张期,回流量回流量;2)降低已扩大心脏的耗氧量：降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率心肌收缩力，心室壁张力，心率)对对CHF心脏心脏收缩力收缩力 耗氧量耗氧量;心排血量心排血量心室内残余血量心室内残余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力 耗氧量耗氧量;心率心率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量；3)增加心输出量增加心输出量:11治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】1.1
10、.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 细胞内细胞内NaNa+NaNa+-Ca-Ca2+2+双向交换机制双向交换机制NaNa+内流内流,Ca,Ca2+2+外外流流or Naor Na+外流外流,Ca,Ca2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+-收缩力；2.促使肌浆网释放促使肌浆网释放CaCa2+2+“以以CaCa2+2+释释CaCa2+2+过程过程”（此作用与（此作用与NaNa+-K K+-ATP-ATP 酶无关）酶无关）细胞内细胞内CaCa2+2+12治疗慢性充血性心力衰竭的药物13治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷（2 2）负性频率作用负性
11、频率作用 (减慢心率减慢心率)治疗量：治疗量：对对CHF心脏：心脏：1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性反射性兴奋迷走兴奋迷走神经神经 窦房结窦房结自律性自律性 心率心率；2.直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的敏感性酰胆碱的敏感性;14治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷（3 3）对心肌传导组织的影响：）对心肌传导组织的影响：（治疗量（治疗量）1)1)心房肌心房肌：a.a.传导加快传导加快 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性促促K K+外流外流心心房肌静息电位加大房肌静息电位加大零相除极速度零相除极速度心房传
12、导速度心房传导速度 b.b.ERP ERP 使房扑变为房颤使房扑变为房颤2)2)房室结房室结:传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性CaCa2+2+内流内流传导传导3)3)浦氏纤维浦氏纤维:传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中毒量：中毒量：抑制浦氏纤维抑制浦氏纤维Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒最大舒张电位张电位(负值变小负值变小)浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性 室性心动过速室性心动过速15治疗慢性充血性心力衰竭的药物加快加快减慢减慢16治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷（4 4）对心电图的影响）对心电图的影响：治疗量治疗量特点特点：S-TS
13、-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至倒置波低平甚至倒置；-心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-TQ-T间期缩短间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的反映浦氏纤维和心室肌的ERPERP和和APDAPD缩短缩短 P-RP-R间期延长：间期延长：-反映房室传导减慢反映房室传导减慢 P-PP-P间期延长：间期延长：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。17治疗慢性充血性心力衰竭的药物18治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响PRTPQS
14、PQRSTP幻灯片 889幻灯片 101019治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷4 4、对血管的作用、对血管的作用：直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌外周阻力增加外周阻力增加 用药后被交感神经活性降低作用所掩盖用药后被交感神经活性降低作用所掩盖21治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷【临床应用临床应用】一、慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHFCHF）：）：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤,疗效最好；疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(高血压高血压,瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全)疗效良好；疗效良好；3.3.心肌病变心肌病变:（心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发（
15、心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素于甲亢，严重贫血，维生素B1B1缺乏所致）缺乏所致）疗效较差；疗效较差；4.4.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心高度二尖瓣狭窄，大量心包积液）包积液）效差，甚至无效。效差，甚至无效。22治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷 二、心律失常：（快速型室上性）二、心律失常：（快速型室上性）1 1、心房纤颤、心房纤颤：400-650 400-650 次次/分分,强心苷强心苷:兴奋迷走神经兴奋迷走神经负性频率作用负性频率作用房室传导房室传导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率
16、2 2、心房扑动、心房扑动：320-360320-360次次/分分,强心苷强心苷:心房传导加快心房传导加快心房有效不应期心房有效不应期(ERP)(ERP)使扑动变为颤动使扑动变为颤动隐匿性传导隐匿性传导心室率心室率；3 3、阵发性室上性心动过速：（现已少用、阵发性室上性心动过速：（现已少用)23治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷【毒性反应毒性反应】（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%60%）1胃肠道反应胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），-兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈
17、呕吐可致失钾；兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；-注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。肠道淤血所致。2 2中枢神经系统反应中枢神经系统反应：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常视觉异常：黄绿视症，黄绿视症，为中毒先兆，为中毒先兆，停药指征之一。停药指征之一。3 3心毒性反应心毒性反应：（最严重的毒性反应）：（最严重的毒性反应）24治疗慢性充血性心力衰竭的药物强心苷强心苷1)快速性心律失常：快速性心律失常：室性早搏：室性早搏：房室结性心动过速，室性心房室结性
18、心动过速，室性心动过速，甚至室颤。动过速，甚至室颤。停药指征之一停药指征之一。2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞：3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。：抑制窦房结，降低自律性所致。心率心率 603ng/ml,洋地黄毒苷洋地黄毒苷45ng/ml-停药；停药；;.27治疗慢性充血性心力衰竭的药物【给药方法给药方法】1、全效量后再用维持量、全效量后再用维持量2、每日维持量疗法（每日维持量疗法（主要用法主要用法）28治疗慢性充血性心力衰竭的药物第第4 4节节 利尿药利尿药 促进促进NaNa和水的排泄和水的排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷n轻度轻度CHFCHF单独应用利尿药效果
19、良好单独应用利尿药效果良好n中度中度CHFCHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。合用。n严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿或全身浮急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。肿者，宜连续静脉注射呋塞米。n严重严重CHFCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEI及地高辛合用。及地高辛合用。n不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响不良反应：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响29治疗慢性充血性心力衰竭的药物第第5节节 -受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔 metoprolol，卡维地洛（，
20、卡维地洛（carvediol)机制机制:1）上调）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS；3）抗心律失常及抗心肌缺血作用；）抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利）具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利 尿尿 药、药、ACE抑制药和地高辛；抑制药和地高辛；2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。）主要用于扩张性心肌病所致心衰。30治疗慢性充血性心力衰竭的药物第第6 6节、其他治疗节、其他治疗CHFCH
21、F的的药物：药物：一、扩血管药一、扩血管药机制机制：（1）舒张静脉（容量血管）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量静脉回心血量 前负荷前负荷 -左室舒左室舒张末压张末压 缓解肺淤血症状；缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷 -心输出量心输出量 增加动脉供血；增加动脉供血；特点特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。
22、）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。主要药物主要药物：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪31治疗慢性充血性心力衰竭的药物（一）儿茶酚胺类（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明（，异波帕明（ibopamine）机制：心脏机制：心脏 1-受体受体-正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体-血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力-后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短；口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常易致心悸，心律失常 3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法用于强心苷疗效不
23、佳时的短期支持疗法第第7 7节节 非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物32治疗慢性充血性心力衰竭的药物（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂：米力农米力农 milrinone，维司力农，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性活性cAMP降解降解，含量，含量 Ca+-正性肌力作用。正性肌力作用。特点：（特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳）起效快，维持短，长期疗效不佳 （2）不良反应重）不良反应重 （3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药33治疗慢性充血性心力衰竭的药物第第8 8节节 钙通道阻断药钙通道阻断药特点：（特点：（1）多数钙阻断药可是）多数钙阻断药可是CHF恶化，增加其病恶化，增加其病 死率死率 （2）氨氯地平可用于用于）氨氯地平可用于用于CHF34治疗慢性充血性心力衰竭的药物总结总结35治疗慢性充血性心力衰竭的药物
