1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会131I治疗甲状腺功能亢进症治疗甲状腺功能亢进症内内 容容前言131I的物理特性131I治疗甲亢的原理131I治疗甲亢的准备工作计算131I治疗活度131I的生物学作用特点131I治疗的安全性 一.131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率 二.131I治疗甲亢后没有影响生育能力，没有增加遗传损害 三.131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象?四.131I治疗对Graves眼病的影响 五.多数ATA会员首选131I 治疗甲亢 六.131I治疗甲亢的适用范围扩大 七.131I治疗甲亢疗效评价 八.全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题131
2、I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 结 语 1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢，1996年前全世界超过 200万 例，中国超过20万例。早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象?对131I治疗甲亢规定的不适应症包括：年龄35岁；重度甲亢；WBC3.0 109/L；有严重或活动性肝肾疾病，等等。对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。60多年的实践和调研，阐明了人们关注的许多问题，扩大了131I治 疗甲亢乃至BTD的范围。前前 言言131I的物理特性的物理特性131I的物理半衰期为8.05d，衰变时发出和混合射线，其中90%以上是射线。放射
3、性活度:核素的放射性强度用活度表示，其国际制单位 为贝可勒尔(Bq)，1秒钟1次衰变即为1Bq。以前放射性活度的单位是居里(Ci)，与Bq的换算关系为：1mCi=37MBq；1Ci=37KBq有效半减期：131I在甲状腺内由于物理衰变和生物排出而使其活度 减少一半的时间称为有效半减期（Teff），健康人平 均为7.1d,甲亢时缩短为3.55.5d。戈瑞：放射性核素对脏器所致的吸收剂量的专用名叫戈瑞(Gy)，曾 用的单位为拉德(rad)。1Gy=100rad;1 rad=1cGy=10mGy单位活度131I（MBq）在甲状腺等脏器内所致的吸收剂量（mGy）可以查表获得1。131I的物理特性的物理
4、特性1邢家骝，主编.131碘治疗甲状腺疾病.北京：人民卫生出版社，2002，23-30器官成人15岁10岁5岁1岁甲状腺 7.9E+02 1.2E+03 1.9E+03 4.1E+03 7.4E+03 红骨髓 1.2E01 1.8E01 2.2E01 2.9E01 4.6E01 卵巢4.1E02 5.6E02 9.0E02 1.5E01 2.7E01 睾丸2.6E02 3.1E02 5.2E02 8.7E02 1.7E01 肝脏4.3E02 5.8E02 9.7E02 1.7E01 3.3E01 给予单位活度131I所致的吸收剂量(mGyMBq)(甲状腺吸收55，摘录)1注：表中E-02或E+
5、02为剂量系数，分别表示10-2和102，如4.1E-02即4.110-2，7.9E+02即7.9102，余类推。举例：将185MBq的131I投给RAIU55%的成人，查给予单位活度131I所致的吸收剂量.按上表，甲状腺剂量系数为7.9E+02(mGyMBq)，得出甲状腺所接受的剂量为(7.9E+02)185=146 150mGy=146.15Gy;红骨髓为22.2mGy;卵巢为7.585mGy;睾丸为4.108mGy;肝脏为7.955mGy。1 ICRP Publication 53.Annals of the ICRP,1988,18/1-4 131I的物理特性的物理特性 131I口服2
6、h3h后几乎全部吸收入血,迅速被甲状腺滤泡细胞 浓聚、氧化和有机化。131I衰变产生的粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。粒子在甲状腺内的平均射程只有1mm2mm,所以它的电 离作用只限于甲状腺组织本身，一般不会对其周围组织造成 辐射损伤。23个月内可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生 的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人 在36个月内甲亢治愈。131I治疗甲亢的原理治疗甲亢的原理 1.低碘饮食，同时停用甲巯咪唑(MMI)3d1周以上，原用丙基硫氧 咪啶(PTU)者,宜停用2周以上；2.检查甲状腺摄131I率（RAIU）；3.测定Teff，小于3d是131I治疗的相对禁
7、忌证；4.甲状腺放射性核素显像；5.甲状腺超声检查；6.检查肝肾功能、心电图和血尿常规等；7.计算甲状腺重量，需有2名以上有经验的医生参加。在准备期间，可继续服用其它不含碘的药物，对于心率较快的病人，可用比索洛尔等治疗。131I治疗甲亢的准备工作治疗甲亢的准备工作计算计算131I治疗活治疗活度度 131I治疗甲亢的目的是用合适的活度治愈甲亢，尽量减少 发生甲减。一般都用计算活度法，公式为：131I活度(MBq)=给定的131IMBq/g甲状腺重量(g)/24h内最高RAIU(%)具体确定131I治疗活度时还须考虑年龄、甲状腺大小、Teff、甲状腺软硬度、有无结节、病程长短、用ATD的病史等多
8、种因素，评估病人对131I的敏感性，确定投给的131I活度。131I的生物学作用特点的生物学作用特点 131I 主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其他脏器 的吸收剂量很小。甲功正常成人131I 370 MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器 MIRD ICRP Oak Ridge 损伤剂量和效应 (1975)(1987)(1996)(rads)甲状腺 13 000.00 13320.00 13000.00 红骨髓 2.60 2.60 3.10 1次12.32 327.6 0.8 1.6 62 34 209 74治疗后：3个月 2.72 45.5 3.4 3.1 1
9、30 155 15.4 2.914个月 4.41 183.3 6.2 3.3 130 118 13.0 2.630个月 2.1 111.8 3.1 4.0 120 121 15.4 4.8 110个月 2.42 55.6 2.38 131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少 131I 右室内径 右房内径 LV射血分数 (mm)(mm)%治疗前 42 41 64.6治疗后 14个月 30 31 70.4 30个月 28 25 71.0131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少讨 论例3.陈，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全血细胞减少更不
10、可能用ATD治疗，中药无效，不能手术。131I 治疗前为 难治性重度甲亢，131I 治疗3个月后就控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9 年余，甲亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I 治疗这样的病人安全有效，是唯一可行的选择。131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，其中单独由甲亢引起的肝脏损害占65.6%1。(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害131I治疗甲亢的适用范围扩大治疗甲亢的适用范围扩大1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，第2版,2003,1229-1231治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。1.甲
11、亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生承担较大风险。2.如果：ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明显的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性慢乙肝、肝硬化等引起的肝功异常等，难以用ATD或手术治疗。此时，用131I治疗甲亢,同时积极有效治疗肝脏损害，是较好的选择，对某些病人是挽救生命的治疗措施。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害131I是否适用于治疗甲亢合并肝损害？一些学者认为不适合用131I治疗，担心131I会加重肝脏损害。但是，ATaek1959年就报告用131I治疗2例重度甲亢伴有黄疸的肝炎病人，结果甲亢治愈,黄疸消失。他认为甲亢合并肝炎不是131I治疗的禁忌证。131
12、I治疗甲亢合并严重肝脏损害卢倜章等于1964年报告131I治疗甲亢合并肝损害26例，1984年又报告131I治疗3例甲亢伴有黄疸的病人。他们认为，甲亢合并肝损害即使是肝损害较严重者，仍然值得考虑用131I治疗1。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害1中华核医学杂志，1984，4：12陈锐平1999年报告131I治疗甲亢合并黄疸23例，认为131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较好的方法，但对严重肝功能受损病例应慎重选择治疗时机1。Williams等认为，对于因ATD引起肝脏毒性的甲亢病人，应立即停用ATD，并改用131I对甲亢作决定性治疗2。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害1广西医科大学学报，1
13、999，16：198-199 2JCEM,1997,28:1727-1733例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功能亢进住院。查体：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm，Hb 88.0/L，WBC 2.85109/L，血小板 25.0109/L。血清ALT 220U/L，Tbil 51.3mol/L，Dbil34.2mol/L。住院期间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才可手术治疗脾亢。内分泌科建议用131I治疗并于1978年3月转307医院用131I 125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70Ci/g）治疗。3个月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前WBC 2.2109/L,血小板2.91
14、09/L,术后3天就分别升至14.54109/L和155109/L。术后1个月出院。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害例5.49岁.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黄疸3月.2002.08.28.131I 7.6mCi(55g120Ci/g)例5.2002.12.12.131I 治疗后105天,巩膜和皮肤黄疸消失.2003.03.12.131I6.3mCi(35g120Ci/g),5个月后甲功正常131I治疗甲亢合并严重肝脏损害例5.131I治疗前后甲功和肝功变化 131I治疗 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH ALT TP A Tbil Dbil (nmol/L)(pmol/L)(U/ml
15、)(U/ml)(g/L)(mol/L)前 1d 6.18 288.6 18.9 134.9 0.01 29 56.4 31.8 435.1 336.1 2月后 17 50.3 27.3 218.2 187.2 4月后 3.95 199.8 5.2 28.4 0.00 7 63.4 34.1 15.4 8.0 6月后 3.92 199.4 9.0 36.3 0.01 25 64.5 37.9 12.9 5.72003.03.12.第2次131I治疗,按35g100Ci/g给6.3mCi。5个月后TT31.28nmol/L,TT447.4nmol/L,TSH0.14U/ml.肝功正常。131I治疗
16、甲亢合并严重肝脏损害例5.2006.06.12.131I治疗后近4年，一般状态良，看管2个孙子。EKG:窦性心律不齐。TT3 0.54nmol/L,TT4 35.6nmol/L,FT3 2.2pmol/L,FT4 7.1nmol/L,TSH 18.4mol/ml。开始L-T4治疗。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害2007.03.22.2006.02.23.例6.王某某，女，44岁，门诊号 136728。2003年6月诊断甲亢，用过PTU,MMI,甲亢平，强的松等，效果差。2005年12月出现黄疸，当月住302医院。检查甲、乙、丙、戊肝病毒抗体均阴性。黄疸严重，05.12.26.开始人工肝及退黄
17、中药等治疗。2006.03.06.WBC3.1109/L,PLT97109/L。06.03.14.在我院门诊用131I治疗（40g90Ci/g 0.578=6.2mCi)。无不良反应。3个月后复查，结果如下。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害日 期 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH ALT Tbil Dbil (nmol/L)（pmol/L)U/ml IU/L (mol/L)05.12.27.11.99 88.32 0.007 281 544.6 428.806.02.22.3.76 192.8 9.9 27.1 10)209-122中山医院197775(8)71121高友恭,等19772
18、41(5)2082553赵佩琴1981507(7)507-王光先,等1981103(10)101-2董惟誉1984371(5)3194714罗杏生1984726(10)703-23-马寄晓,等1984228(10)11111232闵长庚,等1985121(5)1011451刘元庆,等19881411(10)1270-141-杨红,等1991161(10)1583-合 计4167375820219215(90.2%)(4.8%)(4.6%)(0.4%)白耀等比较ATD131I 和手术治疗甲亢224例的预后,131I 治愈率最高，10年时为891。131I治疗甲亢疗效评价1中华内科杂志 1995,
19、34：38131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外：早期(1年内)甲减约20，以后每年增加2%3，10年后达5070%左右。国内：综合19771991年11篇随访报告,131I治疗甲亢524年4 167例，早期甲减2.51.7(0%10)，晚期甲减12.717.3(2.2%59.8%)，详见下表。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题 作者 例数 早期甲减(%)晚期甲减(%)年递增(%)首都医院 223 6(2.7)5(2.2)-中山医院 75 -2(2.7)-高友恭,等 241 -16(6.6)0.8 赵佩琴 507 13(2.6)18(3.6)0.5 王光先,等
20、 371 -22(5.9)-董惟誉 726 28(3.9)96(13.2)0.75 罗杏生 103 -10(9.7)1.13 马寄晓,等 228 4(3.3)9(7.4)-刘元庆,等 1411 51(3.6)158(11.2)0.52 杨红,等 161 -67(41.6)-合 计 4167 1 02(2.5)528(12.7)平均 0.92131I 治疗甲亢后的甲减并发症全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I治疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预期的效果。因此，国外有些学者认为甲减是
21、131I治疗甲亢后难以避免的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症。ATA在1995年发表的“甲亢和甲减治疗指南”中指出：131I是美国最常用的治疗甲亢的方式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或晚期甲减，需要终生用甲状腺激素替代治疗1。欧洲的专家认为131I治疗甲亢的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺激素替代治疗2。这点需要病人知情并签名同意。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1JAMA,1995,273:808-8122 Eur J Nucl Med,2002,29(suppl 2)s401-403医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事
22、项1：空腹口服131I，服131I后2h方能进食，注意休息，防止感染和避免精神刺激，不要挤压甲状腺，忌碘1个月，1周内避免与婴幼儿密切接触，0.5年内不可怀孕。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177 讨 论甲减的原因与131I的治疗剂量有关。国外多用80200Ci/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化，一般只用70120Ci/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这可能是国内外甲减发
23、生率不同的主要原因。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题用L-T4治疗131I治疗甲亢后并发的甲减，可使病人的甲功保持正常，一般状态良好，可以正常生活、工作和学习，对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩。此外，约半数早期甲减病人用L-T4治疗一段时间后，甲功可以恢复正常而停用L-T4 1。一些病人 顾虑甲减，不愿及时用131I治疗，长期因病不能正常工作，生活质量低下，合并房颤的病人，有的发生脑梗塞偏瘫，有的甲亢心病病人猝死，实在是认识上的误区造成的苦果。全面认识全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题1 Clin Endocrinol(Oxf),1997,
24、46:1-5根据上述，我们应该与时俱进，更新观念，重新认识131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证。2004年，中华医学会核医学分会制订了我国131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证1，本指南有某些补充和细化。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177 适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自
25、主功能性甲状腺结节合并甲亢。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 131I 治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高，用131I治疗全国估计有的1400万甲亢病人，与ATD治疗比较，可以节约274.2亿元1。131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗。近年我国已有越来越多的医生和病人选用131I治疗甲亢。结结 语语1中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305 但和国外相比，在认知程度和实际应用方面，都还有相当的差距。2002年发表的一项调查表明1，我国178名内分泌科医师首选131I治疗GD甲亢者仅占0.6%。这说明，要推广此疗法，还需要加强学术交流，求得更多共识，以使更多病人尽早受益。结结 语语1中华内分泌代谢杂志,2002,18:466-467Thanks
