1、活血化瘀法治疗慢性肾病讲稿1 概述 活血化瘀活血化瘀是中医治疗疾病的是中医治疗疾病的一种重要方法。一种重要方法。适应证适应证：主要用于机体有瘀血停积：主要用于机体有瘀血停积,即即瘀血证瘀血证。21 概述（续1）瘀血的定义：瘀，积血也。瘀血是指血行不畅，表现停、溜、滞或离经之血积于体内导致的各种病证，称瘀血。中医有瘀血、蓄血、干血、恶血、败血、留血、积血等称谓。一般认为，因瘀致病的称“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”，由瘀血所致的病证则称瘀血证。31 概述（续2）瘀血瘀血既是既是病理产物病理产物，又是多种病证的致病因素，而且致病的病种非常广泛病种非常广泛,肾脏病也不例外肾脏病也不例外。瘀血将进一步损
2、害肾脏瘀血将进一步损害肾脏,使其迁延难愈。虽然引起使其迁延难愈。虽然引起肾病的原因有多种肾病的原因有多种,但但瘀血贯穿病变的全过程瘀血贯穿病变的全过程。41 概述（续3）慢性肾脏疾病的定义：简称慢性肾病（CKD）慢性肾病是指肾脏结构或功能损害持续3个月以上,伴有或不伴有肾小球滤过率下降(肾小球滤过60ml/min)的一类疾病。52 病因病机 瘀血的成因瘀血的成因：外因外因：暑、燥、火暑、燥、火(热热)、寒之邪、寒之邪;内因内因：脏腑功能失调：脏腑功能失调，气血阴阳不足等，气血阴阳不足等。如如叶选医衡叶选医衡指出指出“凡内外之邪，有血相凡内外之邪，有血相搏，积而不行者，即为瘀血搏，积而不行者，即
3、为瘀血”。62 病因病机(续1）1 1 外因外因：1 1）感）感受暑、燥、火受暑、燥、火之邪，其之邪，其性皆为热性皆为热,热邪侵袭人热邪侵袭人 体体,或过服或过服温热药及饮食温热药及饮食，热邪，热邪迫血妄行迫血妄行,血血 不归经不归经,离经之血离经之血不能及时消除而为不能及时消除而为瘀血瘀血；7 2 病因病机(续2）2)感受感受外寒外寒或或过食生冷过食生冷及及寒凉之药寒凉之药,克伐阳气克伐阳气,凝滞血脉凝滞血脉,血行不畅，则为血行不畅，则为寒瘀寒瘀。如如素问素问.离合真邪论离合真邪论所说所说:“夫邪之入于脉也夫邪之入于脉也,寒则血凝泣寒则血凝泣”。素问素问.举痛论举痛论亦云亦云:“寒气客寒气客
4、,则脉不通则脉不通。”8Scr在。舌暗红少津,脉弦细数。化浊解毒，活血祛湿法（续12）5 疏肝解郁，理气活血法（续5）健脾益气，活血化瘀法（3）川芎辛香行散,温通血脉；主诉：乏力、头晕、恶心2个月。既可益气，而兼生津润肺，又为补气药中一味清补之品,补而不腻,滋而不恋邪，又无刚燥伤阴之弊；与沙参相伍能增强滋阴之功。二药相配泻热破瘀，散结消肿。另一类为虫类药,如地龙、水蛭、僵蚕、全蝎、蝉蜕等,此类善于活血通络,搜剔驱邪,直达病所,还有平肝熄风、止痉利尿之效；丸、散或研末服为宜。2 病因病机(3)2 内因内因：脏腑功能失调，气血阴阳不足：脏腑功能失调，气血阴阳不足：1)气虚气虚：气虚则推动气虚则推动
5、血行无力血行无力,血瘀血瘀;如如灵枢。刺节真邪论灵枢。刺节真邪论云云:“宗气不下宗气不下,脉中脉中之血凝而留止之血凝而留止”。王清任补充说王清任补充说:“元气既虚元气既虚,必不能达必不能达于于血管血管,血血管无气管无气,必停留而瘀必停留而瘀”。9病因病机(4)2)血虚血虚:久病则脾胃虚弱久病则脾胃虚弱,生血不足生血不足,或久病及肾，或久病及肾，精不化血，血生不利而致精不化血，血生不利而致血虚血瘀血虚血瘀;3)阳虚阳虚：气虚及阳气虚及阳,阳气温运血脉失职，而致阳气温运血脉失职，而致阳阳 虚血瘀虚血瘀；4)阴虚阴虚：热伤津耗液：热伤津耗液,津亏液耗津亏液耗,阴液不足，血失阴液不足，血失 濡润而涩滞
6、濡润而涩滞,血行缓慢血行缓慢,黏稠停滞为血瘀。黏稠停滞为血瘀。102 病因病机(5)5）气滞气滞：情志不畅，气机郁结，血行不畅：情志不畅，气机郁结，血行不畅 瘀血瘀血 灵枢灵枢.五变五变指出指出:“怒则气上逆怒则气上逆,胸中蓄积胸中蓄积,气血逆流气血逆流,血脉不行血脉不行。”6）饮食饮食:过食高梁厚味亦可致过食高梁厚味亦可致瘀血的瘀血的发生。发生。素问素问.五脏生成篇五脏生成篇指出指出:“多食咸多食咸,则脉凝泣则脉凝泣 而变色而变色。”素问素问.五味篇五味篇亦云亦云:“血与咸相得则凝血与咸相得则凝。”112 病因病机(6)7）水湿水湿：水湿停留，壅滞三焦之道，经脉受阻则：水湿停留，壅滞三焦之道
7、，经脉受阻则 气血瘀滞。即气血瘀滞。即“水不利，则为血水不利，则为血”。巢氏诸病源候论指出，“肿之生也，皆由风邪,寒热毒气容于经络，使血涩 不通，瘀积而成肿也”。122 病因病机(7)8）痰浊）痰浊：痰湿随气机升降：痰湿随气机升降,无处不到无处不到,又可与血胶又可与血胶 凝而致凝而致痰瘀互结痰瘀互结。9）湿热湿热：水能病血或水湿蓄留：水能病血或水湿蓄留,蕴而成毒蕴而成毒,湿毒日湿毒日 久久,郁而成热郁而成热,湿热胶结湿热胶结不解不解,络阻而瘀络阻而瘀；132 病因病机(8)10）叶天士大力倡导叶天士大力倡导“久病入络久病入络”、“久病必久病必 瘀瘀”之说。如云：之说。如云：“初则气结在经初则气
8、结在经,久则血伤入久则血伤入络络 又如又如叶选医衡叶选医衡指出指出“凡内外之邪，有血相凡内外之邪，有血相 搏，积而不行者，即为瘀血搏，积而不行者，即为瘀血”。14病因病机病因病机外外因因内内因因暑暑 燥（热药）热药）火火寒寒脏腑功能失调脏腑功能失调 气血阴阳不足气血阴阳不足血不归经血不归经 瘀血瘀血瘀血瘀血瘀血瘀血瘀血瘀血离经之血离经之血饮食不当饮食不当 高粱厚味高粱厚味 气血雍滞气血雍滞2 病因病机(9)153 瘀血的临床表现及辨证要点瘀血的临床表现及辨证要点 慢性肾病是一种肾脏弥漫性病理改变慢性肾病是一种肾脏弥漫性病理改变,其自身免疫其自身免疫性反应和高凝状态是该病发病机理中的两个重要性反
9、应和高凝状态是该病发病机理中的两个重要环节。环节。共同表现共同表现：1 疼痛疼痛：腰痛固定不移或刺痛腰痛固定不移或刺痛；2 肿块肿块：蛋白尿或血尿经久不癒及：蛋白尿或血尿经久不癒及“肾络癥瘕肾络癥瘕”说说 3 紫绀紫绀：面色晦暗或黑斑面色晦暗或黑斑,口唇发暗；或舌质紫暗口唇发暗；或舌质紫暗 或瘀点、瘀斑或瘀点、瘀斑,舌底络脉迂曲，脉细涩等舌底络脉迂曲，脉细涩等 163 瘀血的临床表现及辨证要点瘀血的临床表现及辨证要点(续续1)其它表现其它表现 1 尿尿FDP升高、血液流变学和血液黏度异常、微升高、血液流变学和血液黏度异常、微循循 环障碍、血栓形成等表现；环障碍、血栓形成等表现；2 肾脏病理改变
10、如血管壁纤维蛋白样物沉积肾脏病理改变如血管壁纤维蛋白样物沉积;血管血管 襻发生僵直、皱缩、玻璃样变襻发生僵直、皱缩、玻璃样变;细胞增殖细胞增殖,足足 突肿胀变形突肿胀变形;晚期肾基质增生及肾小球硬晚期肾基质增生及肾小球硬 化、肾间质化、肾间质-小管纤维化或变性萎缩等小管纤维化或变性萎缩等。173 瘀血的临床表现及辨证要点瘀血的临床表现及辨证要点(续续2)瘀血辨证要点瘀血辨证要点(1)疼痛固定不移或刺痛疼痛固定不移或刺痛;(2)肌肤甲错或肢体麻木肌肤甲错或肢体麻木;(3)皮下紫斑或瘀点皮下紫斑或瘀点;(4)面色黎黑或晦暗面色黎黑或晦暗;183 瘀血的临床表现及辨证要点瘀血的临床表现及辨证要点(续
11、续3)瘀血辨证要点瘀血辨证要点(5)舌质紫暗或有瘀点瘀斑舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉沉涩或细涩脉沉涩或细涩;(6)蛋白尿或血尿经久不愈蛋白尿或血尿经久不愈;(7)现代医学检测指标如尿现代医学检测指标如尿FDP阳性阳性,甲皱微循环障甲皱微循环障 碍碍,血液流变性异常等等。血液流变性异常等等。凡具备以上两项者均提示瘀血的存在。凡具备以上两项者均提示瘀血的存在。194 治疗原则治疗原则 即按照素问阴阳应象大论所说“血实者宜决 之”，治当袪邪为主。运用活血化瘀法治疗。活血化瘀活血化瘀法，属于八法之一，为“消法”范畴 适用于一切瘀血阻滞之证瘀血阻滞之证。临床治疗须注意：204 治疗原则（续治疗原则（续1）1
12、 瘀血的治疗瘀血的治疗不在不在袪瘀袪瘀，而重在而重在治其引起治其引起 瘀血的原因瘀血的原因。即即“辨证求因辨证求因”,“审因论治审因论治”2 区别区别不同证型，不同证型，采用采用不同的治疗方法。不同的治疗方法。3 慢性持续阶段慢性持续阶段正气不足正气不足，当以，当以补虚为主，补虚为主，祛瘀为辅祛瘀为辅。21 5 治疗方法 活血化瘀活血化瘀法法，适用于一切瘀血阻滞之证。临床具体治疗方法可采用临床具体治疗方法可采用:热瘀热瘀者者,清热活血清热活血,谨防寒凉败胃谨防寒凉败胃;寒瘀寒瘀者者,温散活血温散活血,谨防伤阴耗气谨防伤阴耗气;225 治疗方法(续)气虚血瘀气虚血瘀者者,益气活血益气活血,再加疏
13、理之品，以防瘀滞再加疏理之品，以防瘀滞;血虚血瘀血虚血瘀者者,补血活血补血活血,加益气之药以促血生加益气之药以促血生;阴虚血瘀阴虚血瘀者者,养阴活血养阴活血,谨防滋腻碍胃谨防滋腻碍胃;阳虚血瘀阳虚血瘀者者,温阳活血温阳活血,加养阴药达到阴阳互生加养阴药达到阴阳互生;气滞血瘀气滞血瘀者者,理气活血理气活血,须顾护气阴须顾护气阴;痰瘀互阻痰瘀互阻者者,化痰活血化痰活血,应宜小剂缓以攻之。应宜小剂缓以攻之。23 具体治疗方法具体治疗方法245.1 清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法 适用证适用证：适用于因热邪导致瘀血诱发的：适用于因热邪导致瘀血诱发的IgA肾病、肾病、慢性肾病急性发作、肾综合征
14、等热毒较甚慢性肾病急性发作、肾综合征等热毒较甚；辨证要点：辨证要点：浮肿浮肿,咽喉肿痛或乳蛾增大，或伴有咽喉肿痛或乳蛾增大，或伴有 血尿蛋白尿，舌暗红苔黄血尿蛋白尿，舌暗红苔黄,脉浮数。脉浮数。25清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续1）方选方选：清解活血汤加减清解活血汤加减治疗治疗。药用药用：当归当归,赤芍赤芍,川芍川芍,红花红花,丹皮各丹皮各10g；丹参丹参、益母草、连翘、虎仗、紫花地丁、益母草、连翘、虎仗、紫花地丁 或蒲公英各或蒲公英各20g。临床以清热解毒为主，配凉血活血之药临床以清热解毒为主，配凉血活血之药26清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续2）随证加减随
15、证加减：热毒较重热毒较重，加，加板蓝根板蓝根,蛇舌草，金银花蛇舌草，金银花；蛇舌草蛇舌草，其味苦、微甘，其味苦、微甘,性微寒。入肺、肝、胃性微寒。入肺、肝、胃 经经,有清热利湿、解毒消痈、活血利尿等功有清热利湿、解毒消痈、活血利尿等功 效。与金银花相配效果更佳。效。与金银花相配效果更佳。血尿明显血尿明显，加，加丹皮，白茅根，旱莲草；丹皮，白茅根，旱莲草；27清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续3）咽喉肿痛咽喉肿痛，加，加射干，僵蚕，牛蒡子；射干，僵蚕，牛蒡子；牛蒡子牛蒡子辛散苦泄，寒能清热，升散之中具有清降辛散苦泄，寒能清热，升散之中具有清降 之性，功能疏散风热，发散之力虽不及薄荷
16、等药，之性，功能疏散风热，发散之力虽不及薄荷等药，但长于宣肺祛痰，清利咽喉，故风热感冒而见咽但长于宣肺祛痰，清利咽喉，故风热感冒而见咽喉红肿疼痛，尤其咽喉疼痛伴便秘者最宜。喉红肿疼痛，尤其咽喉疼痛伴便秘者最宜。牛蒡子牛蒡子苷苷有抗肾病变作用，对实验性肾病大鼠可有抗肾病变作用，对实验性肾病大鼠可抑制尿蛋白排泄增加，并能改善血清生化指标。抑制尿蛋白排泄增加，并能改善血清生化指标。28清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续4）烦热不寐烦热不寐，口腔溃疡，加，口腔溃疡，加黄连，竹黄连，竹 叶，灯心草叶，灯心草 清泻心火。清泻心火。大便秘解大便秘解，加，加桃仁，大黄桃仁，大黄。大黄配桃仁大黄配
17、桃仁，是经方泻热逐瘀的常用配伍方法。29清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续4）大黄大黄苦寒，其性重浊沉降，力猛善行，善于荡涤肠胃实热积滞，为泻火攻积之要药，并能入血分逐瘀通经，泻热凉血，破癥瘕积聚，推陈致新。桃仁桃仁苦泄，甘缓质润，珍珠囊谓其:“治血结、血秘、血燥，通润大便，破蓄血”。二药相配泻热破瘀，散结消肿。30清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续5）作用特点作用特点:1 对机体或局部组织有调整作用对机体或局部组织有调整作用,抑制或减弱变态抑制或减弱变态 反应性损害反应性损害,使肾小球毛细血管通透性降低使肾小球毛细血管通透性降低,因而因而 减少蛋白尿和血尿减少蛋白
18、尿和血尿;31清热解毒，凉血化瘀法清热解毒，凉血化瘀法（续（续6）作用特点作用特点：2 解除平滑肌痉挛解除平滑肌痉挛,扩张肾血管扩张肾血管,提高肾血流量提高肾血流量,调调 整肾血循环整肾血循环,改善肾组织的血氧供应改善肾组织的血氧供应,促进新陈代促进新陈代 谢谢,增强全身和肾脏疾病恢复能力。增强全身和肾脏疾病恢复能力。325.2 健脾利水，活血化瘀法健脾利水，活血化瘀法 适应症适应症：本法适用于水湿浸渍兼有血瘀的慢：本法适用于水湿浸渍兼有血瘀的慢 性肾炎、肾病综合征、性肾炎、肾病综合征、IgA肾病等。肾病等。辨证要点辨证要点：全身水肿全身水肿,腰以上明显，乏力腰以上明显，乏力,四肢重四肢重 着
19、麻木着麻木,纳呆泛恶，小便不利纳呆泛恶，小便不利,苔白厚苔白厚 腻腻,脉沉缓或濡脉沉缓或濡。335.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续1）方剂方剂：黄母二白方黄母二白方合合活血通脉汤活血通脉汤加加减。减。药用药用：生黄芪、白术、茯苓、泽泻：生黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、车前子、白茅根、猪苓、桂枝、车前子、白茅根、桑白皮、益母草、桑白皮、益母草、丹参、赤芍、丹参、赤芍、川芎。川芎。345.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续2）方解方解：取取黄母二白方黄母二白方培补中土，利水消肿；培补中土，利水消肿；活血通脉方活血通脉方活血化瘀。二方合用达到活血化瘀。二
20、方合用达到 健脾利水，活血化瘀之功效。健脾利水，活血化瘀之功效。35健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续3）方中黄芪黄芪 甘、微温，入脾、肺经，补气固表，利尿消肿；与白术白术相配，健脾益气，培中制水；二苓二苓配泽泻、车前子泽泻、车前子渗湿利尿以行水；桂枝桂枝外解表邪，内助膀胱气化。即使有表证亦可 解，水湿得以温化。36健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续4）桑白皮与白茅根桑白皮与白茅根宣肺利尿，以防利尿伤阴。本草纲目：“桑白皮，长于利小水，及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之。”本品能泻降肺气，通调水道而利水消肿，尤宜于风水、皮水等阳水实证。37健脾利水，活血化
21、瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续5）白茅根味甘性寒入血分，能清血分之热而凉血止血，可用于治多种血热出血之证。本品不仅善治上部火热之出血，又因其性寒而降，入膀胱经，能清热利尿，导热下行，故对膀胱湿热蕴结而致尿血、血淋之证，尤为适宜，又能清热利尿。二药合用清热利尿，又防渗利伤阴。38健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续6）益母草益母草，利水消肿，治水中之血；本品既能利水消肿，又能活血化瘀，尤宜用于水瘀互结的水肿。与白茅根、泽兰等同用。用于血热及瘀滞之血淋、尿血，可与车前草、小蓟同用。其其粗提物能扩张血管，有短暂的降压作用对血小板聚集、血栓形成以及红细胞的聚集性有抑制作用。益母草能改善肾
22、功能，益母草碱有明显的利尿作用。395.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续7）丹参丹参活血化瘀，兼有养血之功；其微寒而性缓，能清血中郁热而除心烦，祛瘀生新通经而不伤正，为血热而有瘀滞的常用药。丹参丹参不仅有活血化淤改善机体微循环的作用不仅有活血化淤改善机体微循环的作用,而有而有促使细胞脆性改变好转的作用。扩张肾脏血管促使细胞脆性改变好转的作用。扩张肾脏血管,增增加肾脏血流量加肾脏血流量;促进纤溶促进纤溶,减轻炎症减轻炎症,改善肾脏微循改善肾脏微循环环;以防止血栓及肾小球硬化的形成，达到袪瘀以防止血栓及肾小球硬化的形成，达到袪瘀消癥。消癥。405.2 健脾利水，活血化瘀法（健脾
23、利水，活血化瘀法（8）赤芍与川芎：赤芍与川芎：赤芍味赤芍味苦、微寒苦、微寒,养血活血，为血中之血药；赤则能于血中活滞。川芎川芎辛温，有活血行气之效，是血中之气药。415.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续9）赤芍配茯苓、白术的作用赤芍配茯苓、白术的作用：芍芍与与苓苓、术术相配，发挥健脾利水之功。相配，发挥健脾利水之功。1 芍药芍药：该药入药，首载于：该药入药，首载于五十二病方五十二病方中，中，神农本草经神农本草经将其列于将其列于“中品中品”，谓其，谓其“气味气味 苦平无毒，主治邪气腹痛，除痹，破坚积寒苦平无毒，主治邪气腹痛，除痹，破坚积寒 热疝瘕，止痛，利小便，益气热疝瘕，止
24、痛，利小便，益气”。425.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续10）名医别录名医别录云：能云：能“去水气，利膀胱，大小肠去水气，利膀胱，大小肠”。本经本经说说芍药芍药能能“利小便利小便”。本草经疏本草经疏云云:“其主收而补，制肝补脾，陡健脾经，脾主中焦，其主收而补，制肝补脾，陡健脾经，脾主中焦，以其正补脾经，故能缓中土。脾虚则水泛滥，脾以其正补脾经，故能缓中土。脾虚则水泛滥，脾实则水气自去，故去水气。实则水气自去，故去水气。土坚则水清，故利膀土坚则水清，故利膀胱胱”。435.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续11）芍药芍药有苦泄开结，通利水道的作用。说明了其
25、利有苦泄开结，通利水道的作用。说明了其利水主要是指水主要是指健脾利水健脾利水，通过健运脾土达到去除水，通过健运脾土达到去除水气的目的。气的目的。茯苓茯苓：味甘淡而性平，善：味甘淡而性平，善益脾培土，淡渗利湿益脾培土，淡渗利湿；白术白术味苦甘温，味苦甘温，补气健脾，燥湿利水补气健脾，燥湿利水；445.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续12）三药合用使脾得健运，小便通利，水湿自去，其三药合用使脾得健运，小便通利，水湿自去，其体则安。故仲景常以此药用于治疗水气之病证，体则安。故仲景常以此药用于治疗水气之病证，又能防利水伤阴之弊。这一又能防利水伤阴之弊。这一用药特点用药特点医圣张仲景
26、医圣张仲景在他的论著中应用芍药极其广泛，并且有独到之在他的论著中应用芍药极其广泛，并且有独到之精义，其配成药对亦甚多见，方如精义，其配成药对亦甚多见，方如真武汤、桂技真武汤、桂技去桂加茯苓白术汤去桂加茯苓白术汤等。等。455.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续13）关于芍药临床运用有无区别？关于芍药临床运用有无区别？赤芍和白芍有一定的区别。赤芍和白芍有一定的区别。神农本草经前通称芍药芍药，唐末宋初，始将二者区分。如金金成无己成无己在在注解伤寒论注解伤寒论中首次提出中首次提出“芍药，白补而赤芍药，白补而赤泻，白收而赤散泻，白收而赤散”。465.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利
27、水，活血化瘀法（续14）二者虽同出一物而性微寒，二药皆能止痛，用于治疼痛的病证。但前人谓“白补赤泻，白收赤白补赤泻，白收赤散散”，一语而道破二者的主要区别。功效方面功效方面：白芍白芍长于养血调经，敛阴止汗，平抑肝阳；赤芍赤芍则长于清热凉血，活血散瘀，清泄肝火。475.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续15）如如本草求真本草求真曰曰:“赤芍、白芍主治略同，赤芍、白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤有散邪行血之意但白则有敛阴益营之力，赤有散邪行血之意;白则能予土中泻木，赤则能于血中活滞白则能予土中泻木，赤则能于血中活滞”。485.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法
28、（续16）应用方面应用方面：白芍白芍主治血虚阴亏，肝阳偏亢诸证；赤芍赤芍主治血热、血瘀、肝火所致诸证。495.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续17）应用方面应用方面：白芍白芍长于养血柔肝，缓急止痛，主治肝阴不足，血虚肝旺，肝气不舒所致的胁肋疼痛、脘腹四肢拘挛作痛；赤芍赤芍长于活血祛瘀止痛，主治血滞诸痛证，因能清热凉血，故血热瘀滞者尤为适宜。505.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续18）再取小剂红花红花，活血袪瘀，以增强化瘀之效。全方具有活血兼养血活血兼养血，袪瘀不伤正之特点。诸药合用，具有利水消肿，活血化瘀之效。用于治疗各种原因引起的水肿兼有血瘀者效果颇
29、佳。51 5.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续19）随证加减随证加减：若兼风寒风寒者，加麻黄（夏日用香薷）、杏仁、荆芥；风热风热者，加连翘、金银花、桑叶、蝉蜕；咽喉肿痛咽喉肿痛，加地丁、牛蒡子、射干、蒲公英、僵蚕；525.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续20）随证加减随证加减：血尿血尿者，加紫草、仙鹤草，三七粉（冲服）；蛋白尿蛋白尿者，加芡实，金樱子、山萸肉；瘀血明显瘀血明显，加加桃仁、全虫、僵蚕等治疗。535.2 健脾利水，活血化瘀法（续健脾利水，活血化瘀法（续21）随证加减随证加减：脾虚明显脾虚明显，加党参、白术、薏苡仁。湿浊中阻湿浊中阻者，加薏苡仁
30、、陈皮、半夏；湿热明显者，去桂枝，加黄柏、苍术、土茯苓；54病案举例病案举例 寇寇XX，男，男，60岁。初诊。岁。初诊。主主 诉：颜面下肢水肿诉：颜面下肢水肿1个月。个月。诊断诊断:先心病；糖尿病肾病先心病；糖尿病肾病。治疗过程：治疗过程：外院用利尿药等药物治疗水肿未消 退，反加重，并出现胸闷气短.治法：健脾利水，健脾利水，活血通脉活血通脉 方选：方选：黄母二白方黄母二白方配配活血通脉方加减活血通脉方加减 治疗2周水肿全消。555.3 清热利湿，活血化瘀法清热利湿，活血化瘀法 适应症适应症：适用于慢性肾炎，肾病综合征表：适用于慢性肾炎，肾病综合征表 现出湿热证。现出湿热证。辨证要点辨证要点：浮
31、肿：浮肿,咽肿咽肿,疖肿疮疡疖肿疮疡,口苦口干、口粘口苦口干、口粘 或口臭或口臭,胸闷腹胀胸闷腹胀,腰酸重、胀痛，小便腰酸重、胀痛，小便 赤、热、涩不利赤、热、涩不利,便秘或大便不爽便秘或大便不爽 舌黯红，苔黄腻舌黯红，苔黄腻,脉濡数或滑数脉濡数或滑数 565.3 清热利湿，活血化瘀法（续清热利湿，活血化瘀法（续1）方用方用：四妙合剂（即：四妙合剂（即四妙散四妙散合合四妙勇安汤）四妙勇安汤）加减加减 药物药物：苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、玄参、玄参、当归、连翘、地龙、当归、连翘、地龙、益母草。益母草。57清热利湿，活血化瘀法（续清热利湿，活血化瘀法（续2）方解：用四妙散四妙散合合四妙勇安汤合用
32、四妙勇安汤合用 具有具有化浊利湿，活血养阴，清热解毒化浊利湿，活血养阴，清热解毒 之功，达到清热利湿，活血化瘀的目的。之功，达到清热利湿，活血化瘀的目的。58清热利湿，活血化瘀法（续清热利湿，活血化瘀法（续3）方中方中黄柏黄柏苦寒清热，苦寒清热，苍术苍术苦温燥湿，二药合用，苦温燥湿，二药合用，使湿祛热清，诸症自除。本方加使湿祛热清，诸症自除。本方加牛膝牛膝即为三妙丸。即为三妙丸。医学正传医学正传曰：二妙散加牛膝，其能补肝益肾，曰：二妙散加牛膝，其能补肝益肾，活血化瘀，引药下行。再加薏苡仁加强渗湿袪湿活血化瘀，引药下行。再加薏苡仁加强渗湿袪湿之效果。之效果。59清热利湿，活血化瘀法（续清热利湿，
33、活血化瘀法（续4）配配玄参、连翘、甘草玄参、连翘、甘草，清热解毒；，清热解毒；玄参玄参还能防利湿伤阴；当归当归补血活血，配补血活血，配地龙、地龙、益母草益母草清热、清热、活血、利湿。诸药合用，达到活血、利湿。诸药合用，达到清热利湿，活血化清热利湿，活血化瘀瘀之功。之功。605.3 清热利湿，活血化瘀法（续清热利湿，活血化瘀法（续4）加减变化：湿热明显湿热明显：加土茯苓、虎仗、败酱草土茯苓、虎仗、败酱草；本草正义本草正义：“此草有陈腐气，故以败酱得此草有陈腐气，故以败酱得 名。能清热泄结，利水消肿，活血破瘀。惟名。能清热泄结，利水消肿，活血破瘀。惟 宜于实热之体。宜于实热之体。”615.3 清热
34、利湿，活血化瘀法（续清热利湿，活血化瘀法（续5）亦可用亦可用白芷白芷和和夏枯草夏枯草。前者祛风化湿解毒。前者祛风化湿解毒,活血散活血散瘀瘀,后者清泻肝火后者清泻肝火,散郁结。二者合用能化湿浊、散郁结。二者合用能化湿浊、泻肝火、解热毒泻肝火、解热毒,用于治疗慢性肾炎用于治疗慢性肾炎,对于降血压对于降血压,改善肾功能改善肾功能,保护肾小管上皮细胞有较好的作用。保护肾小管上皮细胞有较好的作用。瘀血兼水肿瘀血兼水肿：加益母草、泽兰、地龙；益母草、泽兰、地龙；瘀血明显瘀血明显者：加者：加水蛭、全虫、僵蚕水蛭、全虫、僵蚕 625.4.祛风除湿，化瘀通络法祛风除湿，化瘀通络法 适应症适应症：适用于因肾风或久
35、病入络的慢性肾：适用于因肾风或久病入络的慢性肾 炎，肾病综合征等炎，肾病综合征等。辨证要点辨证要点：水肿，顽固性蛋白尿，血尿，小便中水肿，顽固性蛋白尿，血尿，小便中 常有大量泡沫或肢体麻木，皮肤瘙痒，常有大量泡沫或肢体麻木，皮肤瘙痒，头晕目眩，舌淡红，苔白腻，脉弦等头晕目眩，舌淡红，苔白腻，脉弦等 635.4 祛风除湿，化瘀通络法（续祛风除湿，化瘀通络法（续1）方选方选：祛风除湿通络汤加减。祛风除湿通络汤加减。药物药物：黄芪、防风、白术、茯苓、川芎、丹参、：黄芪、防风、白术、茯苓、川芎、丹参、红花、桑寄生、益母草、地龙、僵蚕、红花、桑寄生、益母草、地龙、僵蚕、全蝎、徐长卿。全蝎、徐长卿。645
36、.4 祛风除湿，化瘀通络法（续祛风除湿，化瘀通络法（续2）肾风与风水皆病生于肾，都以水肿为主要表现，肾风与风水皆病生于肾，都以水肿为主要表现，风邪在表名为风水，风邪入里而成肾风。风邪在表名为风水，风邪入里而成肾风。将将川芎、丹参、红花、桃仁川芎、丹参、红花、桃仁等活血化瘀药与等活血化瘀药与地龙、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类搜风熄风药共用，以达等虫类搜风熄风药共用，以达活血熄风，瘀血务尽。又如活血熄风，瘀血务尽。又如地龙、僵蚕、全蝎、地龙、僵蚕、全蝎、徐长卿徐长卿等这些药物既有祛风效果，又有抗过敏作等这些药物既有祛风效果，又有抗过敏作用。用。655.4 祛风除湿，化瘀通络法（续祛
37、风除湿，化瘀通络法（续3）加减变化加减变化：风邪明显风邪明显者：加者：加忍冬藤，海风藤，鸡血藤忍冬藤，海风藤，鸡血藤等；等；湿邪明显湿邪明显者：加者：加苍术，独活，薏苡仁苍术，独活，薏苡仁等；等；瘀血明显瘀血明显者：加者：加地龙，全蝎、徐长卿等；地龙，全蝎、徐长卿等；蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿：加桑寄生、鹿衔草桑寄生、鹿衔草。665.4 祛风除湿，化瘀通络法（续祛风除湿，化瘀通络法（续4）若风伏肾络出现蛋白尿者，宜补肾祛风。选桑寄生与鹿衔草相伍，选桑寄生与鹿衔草相伍，有有补肾祛风之效。桑寄桑寄生生性苦，味甘，入肝，肾二经，有补肝肾，强筋骨之功，亦有除风湿，养血活血之效。认为该药为补肾补血之要药。
38、其味苦入肾，肾得补则元气充沛，开阖有度；甘补血，血得补则肝有所养，疏泄有常并能治内风。675.4.祛风除湿，化瘀通络法（续祛风除湿，化瘀通络法（续5）鹿衔草鹿衔草性甘苦，入肝，肾二经，有补虚，益肾，祛风除湿，活血通络之功，两药配伍，达到 补虚调肝益肾，祛风除湿通络。还可选鸡血藤，其味苦微甘，性温。归肝、肾 经。有行血补血，舒筋活络之效。饮片新参：“去瘀血，生新血，流利经 脉，治风血痹症。”685.5 疏肝解郁，理气活血法疏肝解郁，理气活血法 适应症适应症：适用于肝气郁滞，血行不利引起的肾病：适用于肝气郁滞，血行不利引起的肾病 辨证要点辨证要点：水肿：水肿，情绪低落，纳差腹胀，蛋白，情绪低落，纳
39、差腹胀，蛋白 尿，尿，尿血，舌红苔薄黄尿血，舌红苔薄黄,脉弦或弦涩脉弦或弦涩 695.5.疏肝解郁，理气活血法续（续疏肝解郁，理气活血法续（续1）方选方选：若肝郁气滞肝郁气滞者用柴胡疏肝散加减；者用柴胡疏肝散加减；若若肝郁脾虚肝郁脾虚者用逍遥散加减者用逍遥散加减 若瘀血较甚瘀血较甚者用桃仁红花散桃仁红花散加减 药物药物：柴胡、郁金、橘皮、枳壳、白术、赤芍 当归、川芎、茯苓、丹参、香附、麦芽 705.5.疏肝解郁，理气活血法续（续疏肝解郁，理气活血法续（续2）注意点注意点：1 治疗上要以治疗上要以“疏其气血疏其气血,令其条达令其条达”为原则。为原则。2 用活血一定要配理气的药物用活血一定要配理气
40、的药物,即活血与理气疏滞即活血与理气疏滞 的药物相配伍的药物相配伍,临床才能获得较好的效果。临床才能获得较好的效果。715.5.疏肝解郁，理气活血法（续疏肝解郁，理气活血法（续3）那么理气药如何配伍活血药？按中医理论 “气为血帅气为血帅,血为气母血为气母”;故“气行则血行气行则血行 气滞血亦滞气滞血亦滞。”725.5 疏肝解郁，理气活血法（续疏肝解郁，理气活血法（续4）因肝郁引起的气滞血瘀，一定要在在行气行气的基础上配合活血活血，临床才能获得较好的效果。也就是说应临床才能获得较好的效果。也就是说应用活血化瘀药物时还必须加用理气药如用活血化瘀药物时还必须加用理气药如柴胡柴胡、延胡、延胡、郁金郁金
41、、青皮、降香、香附、青皮、降香、香附等，用其中等，用其中1至至2味味,用用量宜轻量宜轻,以作为引使药。临床用药方法与特点以作为引使药。临床用药方法与特点:735.5 疏肝解郁，理气活血法（续疏肝解郁，理气活血法（续5）芍药配柴胡。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁。治疗肝失疏泄，气机郁阻所致的胸胁或肝解郁。治疗肝失疏泄，气机郁阻所致的胸胁或少腹胀痛、情志抑郁等症，与香附、川芎、白芍少腹胀痛、情志抑郁等症，与香附、川芎、白芍同用，如柴胡疏肝散；若肝郁血虚，脾失健运，同用，如柴胡疏肝散；若肝郁血虚，脾失健运，月经不调，乳房胀痛，胁肋作痛，神疲食少，脉月经不调，乳房胀痛，
42、胁肋作痛，神疲食少，脉弦而虚者，常配当归、白芍、白术、茯苓等，如弦而虚者，常配当归、白芍、白术、茯苓等，如逍遥散；此外，如用逍遥散；此外，如用745.5 疏肝解郁，理气活血法（续疏肝解郁，理气活血法（续6）芍药配当归。芍药芍药味酸而滋，和营血敛阴味酸而滋，和营血敛阴;当归当归辛甘温润，甘温能和血，辛温能散寒，既补血养辛甘温润，甘温能和血，辛温能散寒，既补血养血，又能柔肝、活血、止痛血，又能柔肝、活血、止痛;芍药芍药酸收主合，守酸收主合，守而不走；而不走；当归当归辛散主开，走而不守。芍归配对则辛散主开，走而不守。芍归配对则令辛而不致过散，酸又不致太收，开合动静，两令辛而不致过散，酸又不致太收，开
43、合动静，两相合宜，养血柔阴功效最佳，临证甚为常用。相合宜，养血柔阴功效最佳，临证甚为常用。755.5 疏肝解郁，理气活血法（续疏肝解郁，理气活血法（续7）如仲景用如仲景用“当归芍药散当归芍药散”治妊娠肝脾不和的腹痛，治妊娠肝脾不和的腹痛，重用重用芍药芍药以敛肝止痛，佐以敛肝止痛，佐归芎归芎调肝养血。调肝养血。可见可见“白芍补血偏于养阴，其性静而主守白芍补血偏于养阴，其性静而主守，当归当归补血偏于温阳，其性动而主走补血偏于温阳，其性动而主走。血虚生热者，宜血虚生热者，宜用白芍，用白芍，血虚有寒者宜用当归。血虚有寒者宜用当归。”二药相合既可二药相合既可疏肝解郁疏肝解郁，又能，又能和里透达，刚柔相济
44、，阴阳结合和里透达，刚柔相济，阴阳结合，使气机畅达。使气机畅达。765.5 疏肝解郁，理气活血法续（续疏肝解郁，理气活血法续（续8）加减变化加减变化：气滞明显气滞明显，加莪术、郁金、麦芽、莱菔子郁金、麦芽、莱菔子；麦芽配柴胡柴胡 能疏肝解郁用治肝气郁滞或肝胃 不和之胁 痛、脘腹痛等。郁金疏肝解郁，而又活血安神；郁金疏肝解郁，而又活血安神；莱菔子行气宽中，还能除胀满。莱菔子行气宽中，还能除胀满。肝郁化火肝郁化火（热）加（热）加栀子、丹皮、赤芍栀子、丹皮、赤芍;775.5 疏肝解郁，理气活血法续（续疏肝解郁，理气活血法续（续9）血瘀严重血瘀严重，加入，加入三棱、桃仁、红花、水蛭、桃仁、红花、水蛭之
45、品之品 莪术与三棱虽然均为行气活血药，但二者临床应虽然均为行气活血药，但二者临床应用还是有区别的。用还是有区别的。如医学衷中参西录：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药。若细核二药之区别，化血之力化血之力三棱优于优于莪术，理气之力理气之力莪术优优于于三棱。”785.5 疏肝解郁，理气活血法续（续疏肝解郁，理气活血法续（续9）若瘀血甚瘀血甚者，用桃仁红花散加减。（桃仁红花散加减。（素庵医案素庵医案方方 由丹参、由丹参、赤芍、桃仁、红花、桃仁、红花、香附、元胡、青皮、当归、川芎、生地组成）方用方用丹参、丹参、赤芍、桃仁、红花、桃仁、红花活血祛瘀；活血祛瘀；香附
46、、元胡、青皮、川芎行气活血；当归、生地 养血活血；生地还能凉血清热。全方开郁行滞，活血祛瘀，通治气滞血瘀之证。795.6.化浊解毒，活血祛湿法化浊解毒，活血祛湿法 适应症适应症：适用于湿浊雍积引起的慢性肾炎伴有肾适用于湿浊雍积引起的慢性肾炎伴有肾 功能减退之淤血证。功能减退之淤血证。辨证要点辨证要点：面色晦暗：面色晦暗,身肿无力身肿无力,食欲不振，胸闷食欲不振，胸闷 泛恶泛恶,呕吐或腹泻呕吐或腹泻,口苦口臭口苦口臭,尿混浊尿混浊,舌舌 淡黯，苔黄厚腻淡黯，苔黄厚腻,脉濡或濡数。脉濡或濡数。805.6 化浊解毒，活血祛湿法（化浊解毒，活血祛湿法（1）方选方选：浊毒汤浊毒汤合合活血通脉汤加活血通脉
47、汤加减治疗减治疗 药物药物：姜黄连、陈皮、姜半夏、佩兰、黄连、：姜黄连、陈皮、姜半夏、佩兰、黄连、苏叶、苏叶、竹茹、川牛膝、土茯苓、薏苡仁竹茹、川牛膝、土茯苓、薏苡仁 益母草、赤芍、丹参、大黄。益母草、赤芍、丹参、大黄。并可用大黄或大黄制剂煎液灌汤。并可用大黄或大黄制剂煎液灌汤。815.6 化浊解毒，活血祛湿法（化浊解毒，活血祛湿法（2）方解方解：1 湿浊汤袪湿化浊解毒，和胃降逆止呕湿浊汤袪湿化浊解毒，和胃降逆止呕；2 活血通脉汤活血通脉。活血通脉汤活血通脉。诸药合用，达到湿化浊清，瘀去毒解。诸药合用，达到湿化浊清，瘀去毒解。825.6 化浊解毒，活血祛湿法（化浊解毒，活血祛湿法（3）作用特点
48、作用特点：1 清热袪湿，和胃降逆；2泄浊泄浊解毒，活血通络活血通络。835.6 化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续3）加减变化：加减变化：1 恶心呕吐，加苏叶，砂仁苏叶，砂仁；2 瘀血明显，加益母草，红花，地龙益母草，红花，地龙；3 浊毒明显，加大黄大黄袪瘀、通腑、袪瘀、通腑、泄浊。泄浊。845.6.化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续4）病案举例病案举例：赵某，男，40岁,2013年5月21日初诊。主诉：乏力、头晕、恶心2个月。855.6.化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续5）现病史：21个月乏力，去省医院诊断为“慢性肾衰 竭”。治疗10天无缓解，经人
49、介绍来就诊。现 症：面色灰暗不华，头昏乏力，腹胀纳差,口 中尿味,恶心欲吐,双下肢轻度浮肿,大便干，舌淡胖有齿痕，苔厚腻稍黄，脉濡数。865.6 化浊解毒，活血祛湿法（化浊解毒，活血祛湿法（5）临床相关指标临床相关指标 BP：150/96mmHg；HGB；24小时尿蛋白定量：，肾功能肾功能：，Scr472 umol/L。B超提示超提示：双肾稍萎缩；胆结石合并胆囊炎875.6.化浊解毒，活血祛湿法（化浊解毒，活血祛湿法（6）西医诊断：1.慢性肾炎；2.慢性肾衰竭；3.胆结石合并慢性胆囊炎。中医诊断：虚劳。辨证属：脾肾两虚,湿浊瘀滞885.6.化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续7）治
50、疗方法治疗方法 治法：健脾补肾、清热袪湿，解毒泻浊。方剂：用肾衰方合三仁汤与小柴胡汤加减。西医：对症处理895.6.化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续8）中药：黄芪、党参、丹参、益母草、川芎、茯苓、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、寇仁 薏苡仁、当归、大黄、甘草。建议中药结肠透析，患者不接受，故放弃。并给相应的西药对症治疗。并给相应的西药对症治疗。该患者大黄从10g开始用，最大量为45g905.6.化浊解毒，活血祛湿法（续化浊解毒，活血祛湿法（续9）2013年5月21日初诊到治疗半年。患者面色光泽，精神好转，以前面色灰暗不华也改善，舌苔由厚腻转为白腻。各项指标明显好转 BP：110/70至
