1、烧伤感染与治疗对策烧伤感染与治疗对策第1页/共68页一、烧伤感染的常见病原菌一、烧伤感染的常见病原菌第2页/共68页10年间年间6位细菌的排位及百分比位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科）上海瑞金医院烧伤科）排排位位1992年年1993年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌34.00铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌38.952铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌19.78金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22.093硝酸盐阴性杆菌硝酸盐阴性杆菌7.11肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.884坂崎肠杆菌坂崎肠杆菌6.67表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9.015奇异变形杆菌奇异变形杆菌6.22奇
2、异变形杆菌奇异变形杆菌4.366阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌5.78阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌4.36第3页/共68页排排位位1994年年1995年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27.43铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌23.912铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌26.29金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌19.573阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌12.57表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌15.224肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌11.43坂崎肠杆菌坂崎肠杆菌13.045表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.86肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌8.706大肠埃希菌大肠埃希菌5.71D群非肠球菌群非肠球菌6.52第4页/共68页排
3、排位位1996年年1997年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌75.66铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌47.972金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌10.53金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌21.963D群非肠球菌群非肠球菌6.58肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌9.814肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4.61醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌4.055奇异变形杆菌奇异变形杆菌1.97表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌3.846大肠埃希菌大肠埃希菌0.66粪链球菌粪链球菌3.22第5页/共68页排排位位1998年年1999年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌34.24铜绿
4、假单胞菌铜绿假单胞菌50.562金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22.90金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18.723鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌8.40表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌6.154粪链球菌粪链球菌6.30粪链球菌粪链球菌5.595溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌6.30大肠埃希菌大肠埃希菌3.636表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌4.41产气肠杆菌产气肠杆菌3.35第6页/共68页排排位位2000年年2001年年细菌细菌百分比百分比细菌细菌百分比百分比1铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌30.59金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌31.582金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌23.36铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24.213肺炎克雷伯菌肺
5、炎克雷伯菌10.86表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌8.424表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌7.24肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6.845阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌6.25粪链球菌粪链球菌6.326粪链球菌粪链球菌2.30奇异变形杆菌奇异变形杆菌5.26第7页/共68页（一）革兰阴性杆菌感染（一）革兰阴性杆菌感染 第8页/共68页第9页/共68页（二）革兰阳性球菌感染（二）革兰阳性球菌感染 第10页/共68页第11页/共68页烧伤感染的细菌学变迁烧伤感染的细菌学变迁第12页/共68页二、烧伤感染的途径二、烧伤感染的途径第13页/共68页烧伤创面感染烧伤创面感染 肠源性感染肠源性感染肺部感染肺部感染 院内感染院内感染
6、第14页/共68页（一）烧伤创面感染（一）烧伤创面感染 皮肤屏障破坏皮肤屏障破坏为细菌提供了为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的入侵门户，创面微环境是感染的温床温床第15页/共68页皮皮 肤肤正常皮肤正常皮肤 机械屏障机械屏障 免疫屏障免疫屏障第16页/共68页皮肤屏障受损皮肤屏障受损细菌入侵门户开放细菌入侵门户开放第17页/共68页后期创面坏死组织溶解后期创面坏死组织溶解感染温床感染温床第18页/共68页侵袭性感染侵袭性感染第19页/共68页肠道粘膜屏障破坏肠道粘膜屏障破坏为细菌、毒素易为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通位提供了条件，为内源性感染开放了通道。道。（二二）肠源
7、性感染）肠源性感染细菌、毒素易位细菌、毒素易位第20页/共68页肠道隐匿性休克肠道隐匿性休克屏障受损屏障受损第21页/共68页休克胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出 血应激性溃疡肠 道 细 菌毒 素 易 位肠源性超高代谢肠 源 性 感 染绒毛、绒毛、粘膜粘膜粘膜粘膜糜烂糜烂第22页/共68页细菌毒素易位后果细菌毒素易位后果细菌细菌毒素毒素易位易位炎症炎症介质介质释放释放多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征（MODSMODS）全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）肠源性超高代谢肠源性超高代谢第23页/共68页（三三）肺部感染）肺部感染 PMNPMN粘附扣留粘附扣留 肺损伤肺损伤 肺功
8、能不全肺功能不全 肺部感染肺部感染创伤、感染创伤、感染激活激活中性粒细胞中性粒细胞肺血流肺血流缓慢缓慢吸入性吸入性损伤损伤第24页/共68页（四）院内感染（四）院内感染第25页/共68页气管切开气管切开气管切开切口、套管切口、套管湿化、吸痰湿化、吸痰感染感染第26页/共68页导 尿第27页/共68页深静脉置管深静脉置管第28页/共68页大手术第29页/共68页大换药第30页/共68页三、烧伤严重感染的诊治三、烧伤严重感染的诊治第31页/共68页 第32页/共68页第33页/共68页严重感染严重感染 Severe sepsis=sepsis+organ dysfunction第34页/共68页第
9、35页/共68页 凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。症。体温高于体温高于39.039.0或低于或低于35.535.5，连续，连续3 3d d以上；以上；心率高于心率高于120120次次minmin；10109 9L L，或或4.04.010109 9L L，其中中性粒细胞多于其中中性粒细胞多于8080；呼吸频率高于呼吸频率高于2828次次minmin；烧伤临床症状：精神抑郁、烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或烦躁或谵语；
10、腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绰红、毛刺，消化道出血；舌质绰红、毛刺，干而无津表现。干而无津表现。烧伤严重感染烧伤严重感染-烧伤脓毒症烧伤脓毒症的诊断的诊断第36页/共68页烧伤病人严重感染的防治烧伤病人严重感染的防治 减少感染减少感染 温床和来源温床和来源 药物防治药物防治 维护免疫功能维护免疫功能 积极封闭创面（早期切削痂覆盖）积极封闭创面（早期切削痂覆盖）加强各种管道（静脉导管、导尿管、加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，气切导管）的管理，规范肠道、气道管理规范肠道、气道管理 合理使用抗生素合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性）（预防性、经验性、目标性）中和毒素中和毒素 平
11、稳度过休克期平稳度过休克期 全身支持治疗全身支持治疗 炎症介质调控炎症介质调控第37页/共68页四、经验性应用抗生素策略四、经验性应用抗生素策略 降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略第38页/共68页根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素第39页/共68页（一）抗生素应用时机与疗程（一）抗生素应用时机与疗程第40页/共68页1.一般烧伤一般烧伤-伤后伤后4天天 烧伤后烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒物，通常创面感染尚未达到
12、发生脓毒症的程度症的程度 早期脓毒症多数发生在伤后早期脓毒症多数发生在伤后57天天 结合围手术期预防性应用抗生素结合围手术期预防性应用抗生素第41页/共68页2.严重烧伤严重烧伤-伤后伤后24h48h 脓毒症高危者，休克期病情不稳定脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后伤后24h48h进行切削痂手术进行切削痂手术第42页/共68页3.抗生素疗程抗生素疗程 预防性治疗控制在预防性治疗控制在710天天 治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用 围手术期围手术期34天天第43页/共68页（二）细菌与耐药的 流行病学资料第44页/共68页铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性铜绿假单胞菌对
13、抗菌药物敏感性%抗菌药物铜绿假单胞菌（1790株）敏感中介耐药头孢哌酮-舒巴坦671815头孢他啶79417氨曲南552421亚胺培南81217第45页/共68页肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性%抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌大肠埃希菌（3051）变形杆菌属变形杆菌属（357）克雷伯菌属克雷伯菌属（2118）枸橼酸菌属枸橼酸菌属（208）肠杆菌属肠杆菌属（1143）莫根菌属莫根菌属（110）沙雷菌属沙雷菌属（133）敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐耐药药头孢他啶头孢他啶79.03.693.05.957
14、.969.822.957.433.574.516.488.610.6头孢吡肟头孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亚胺培南亚胺培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0环丙沙星环丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星阿米卡星88.59.285.713.469
15、.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%第46页/共68页6种种G-杆菌对抗菌药物敏感性杆菌对抗菌药物敏感性%菌种菌种（菌株数）（菌株数）亚氨培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林-三唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸环丙沙星阿米卡星大肠埃希菌（大肠埃希菌（36）100.097.286.191.780.661.147.291.7克雷伯菌属克雷伯菌属*（28）100.075.082.178.689.364.371.489.3阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（13）100.038.576.953.861.530.861.592.3鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（24）10020.
16、825.020.891.716.720.841.7铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌（43）79.179.176.795.388.462.874.474.4嗜麦芽窄食单孢嗜麦芽窄食单孢菌（菌（13）076.992.369.292.392.376.923.1第47页/共68页 铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）抗菌药物铜绿假单孢杆菌肠杆科细菌总菌株耐药菌株耐药率%总菌株耐药菌株耐药率%头孢哌酮12811388.28965254.17头孢他啶12411491.94962930.21头孢哌酮-舒巴坦1299573.46961818.75阿米卡星11711094
17、.02814251.85奈替米星12075.83955355.79亚胺培南1259979.209255.43第48页/共68页多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；一般烧伤-伤后4天PDR有PDR-PA与PDR-Ab。铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位脓毒症高危者，休克期病情不稳定铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位其中中性粒细胞多于80；铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）10年间6位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科）四代头孢菌素、碳青霉烯类G-杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌亚胺培南+去甲万古霉素头孢哌酮-舒巴坦
18、 20%铜绿假单胞菌（1790株）或下降幅度比基础压低40mmHg亚胺培南+去甲万古霉素2003和2004上海细菌耐药监测研究不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率73.90%73.30%79.50%72.90%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%20032004年份年份敏感率敏感率亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南b2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂志第49页/共68页2003和2004上海碳青霉烯类药物使用量变化IMS数据0.90%61.50%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.
19、00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%70.00%70.00%2004/20032004/2003增长率增长率亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南bIMS data,2003-2004第50页/共68页（三）（三）-内酰胺酶对内酰胺酶对-内内 酰胺类抗生素作用酰胺类抗生素作用第51页/共68页-内酰胺酶内酰胺酶相关细菌相关细菌灭活的抗生素灭活的抗生素不受影响的抗生素不受影响的抗生素质粒介导的普通型质粒介导的普通型-内酰胺酶内酰胺酶TEM、SHV、OXA等等多种多种G-杆菌杆菌青霉素类、一代青霉素类、一代头孢菌素、头孢头孢菌素、头孢孟多孟多二、三、四代头孢菌二、三、四代头
20、孢菌素，单环类、头霉素素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类类、碳青霉烯类质粒介导的质粒介导的ESBLs、TEM-3TEM-29、SHV-2SHV9、KI、PER-1,2等等克雷白肺炎杆菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌沙雷菌属、沙门菌属属青霉素类青霉素类一、二、三、四一、二、三、四代头孢菌素、代头孢菌素、单环类单环类头霉素类、碳青霉烯头霉素类、碳青霉烯类类质粒介导质粒介导AmpC酶酶克雷白肺炎杆菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌大肠杆菌青霉素类、一、青霉素类、一、二、三代头孢菌二、三代头孢菌属、头霉素类、属、头霉素类、单环类单环类四代头孢
21、菌素、碳青四代头孢菌素、碳青霉烯类霉烯类染色体介导染色体介导AmpC酶酶铜绿假单胞菌、阴铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌杆菌、粘质沙雷菌青霉素类、一、青霉素类、一、二、三代头孢菌二、三代头孢菌素、头霉素类、素、头霉素类、单环类单环类四代头孢菌素、碳青四代头孢菌素、碳青霉烯类霉烯类染色体介导和质粒介染色体介导和质粒介导的含锌金属酶导的含锌金属酶铜绿假单胞菌、嗜铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌全部全部-内酰胺类内酰胺类第52页/共68页（四）经验性应用应用抗生素抗生素第53页/共68页1.G-杆菌感染杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单
22、孢菌和肠杆菌科细菌抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌第54页/共68页2.葡萄球菌属感染葡萄球菌属感染去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE也可以选用替考拉宁替考拉宁（壁霉素）与（壁霉素）与斯沃斯沃（利（利奈唑胺）奈唑胺）第55页/共68页3.未确定未确定G-杆菌或杆菌或G+球菌、球菌、G-杆菌杆菌+G+球菌球菌针对G-杆菌兼须G+球菌适当选择为：亚胺培南+去甲万古霉素应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林-克拉维酸第56页/共68页（五）多重耐药菌治疗（五）多重耐药菌治疗第57页/共68页什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐
23、药株（MDR），是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括:抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。在烧伤科最常见的MDR有多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）与多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA与PDR-Ab。第58页/共68页 1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；2、联合使用大剂量头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头孢他啶；3、联合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环
24、内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案第59页/共68页多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）的治疗：使用含舒巴坦的制剂，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）。目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦。泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）的治疗：1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与舒巴坦（4-6g/d）或阿米卡星；2、联合粘菌素与米诺环素（多西环素）或利福平；3、联合头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素。第60页/共68页谢
25、 谢第61页/共68页（二）革兰阳性球菌感染（二）革兰阳性球菌感染 第62页/共68页肠道隐匿性休克肠道隐匿性休克屏障受损屏障受损第63页/共68页 凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。症。体温高于体温高于39.039.0或低于或低于35.535.5，连续，连续3 3d d以上；以上；心率高于心率高于120120次次minmin；10109 9L L，或或4.04.010109 9L L，其中中性粒细胞多于其中中性粒细胞多于8080；呼
26、吸频率高于呼吸频率高于2828次次minmin；烧伤临床症状：精神抑郁、烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绰红、毛刺，消化道出血；舌质绰红、毛刺，干而无津表现。干而无津表现。烧伤严重感染烧伤严重感染-烧伤脓毒症烧伤脓毒症的诊断的诊断第64页/共68页根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素第65页/共68页2.严重烧伤严重烧伤-伤后伤后24h48h 脓毒症高危者，休克期病情不稳定脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后伤后24
27、h48h进行切削痂手术进行切削痂手术第66页/共68页头孢哌酮-舒巴坦 20%severe sepsisinfection损伤 SIRS sepsis6种G-杆菌对抗菌药物敏感性=sepsis+organ dysfunction质粒介导的普通型-内酰胺酶TEM、SHV、OXA等合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性）3、联合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。一般烧伤-伤后4天Septic shock肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性%抗菌药物抗菌药物大肠埃希菌大肠埃希菌（3051）变形杆菌属变形杆菌属（357）克雷伯菌属克雷伯菌属（
28、2118）枸橼酸菌属枸橼酸菌属（208）肠杆菌属肠杆菌属（1143）莫根菌属莫根菌属（110）沙雷菌属沙雷菌属（133）敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐耐药药头孢他啶头孢他啶79.03.693.05.957.969.822.957.433.574.516.488.610.6头孢吡肟头孢吡肟89.06.792.05.476.415.079.915.177.415.798.11.985.98.6氨曲南氨曲南56.09.086.411.143.631.055.934.347.041.686.47.275.018.2亚胺培南亚胺
29、培南99.40.498.40.899.20.798.50.598.51.495.02.797.03.0环丙沙星环丙沙星43.953.073.714.763.527.856.835.966.823.750.537.679.415.3阿米卡星阿米卡星88.59.285.713.469.528.278.216.875.320.186.412.785.511.5%第67页/共68页2003和2004上海细菌耐药监测研究不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率73.90%73.30%79.50%72.90%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%20032004年份年份敏感率敏感率亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南b2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂志第68页/共68页
