1、烧伤感染与治疗对策烧伤感染与治疗对策1一、烧伤感染的常见病原菌一、烧伤感染的常见病原菌210年间年间6位细菌的排位及百分比位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科）上海瑞金医院烧伤科）34567（一）革兰阴性杆菌感染（一）革兰阴性杆菌感染 89（二）革兰阳性球菌感染（二）革兰阳性球菌感染 1011烧伤感染的细菌学变迁烧伤感染的细菌学变迁12二、烧伤感染的途径二、烧伤感染的途径13烧伤创面感染烧伤创面感染 肠源性感染肠源性感染肺部感染肺部感染 院内感染院内感染 14（一）烧伤创面感染（一）烧伤创面感染 皮肤屏障破坏皮肤屏障破坏为细菌提供了为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的入侵门户，创面微环
2、境是感染的温床温床15皮皮 肤肤正常皮肤正常皮肤 机械屏障机械屏障 免疫屏障免疫屏障16皮肤屏障受损皮肤屏障受损细菌入侵门户开放细菌入侵门户开放17后期创面坏死组织溶解后期创面坏死组织溶解感染温床感染温床18侵袭性感染侵袭性感染19肠道粘膜屏障破坏肠道粘膜屏障破坏为细菌、毒素易为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通位提供了条件，为内源性感染开放了通道。道。（二二）肠源性感染）肠源性感染细菌、毒素易位细菌、毒素易位20肠道隐匿性休克肠道隐匿性休克屏障受损屏障受损21休克胃肠道缺血缺氧粘膜糜烂出 血应激性溃疡肠 道 细 菌毒 素 易 位肠源性超高代谢肠 源 性 感 染绒毛、绒毛、粘膜粘膜
3、粘膜粘膜糜烂糜烂22细菌毒素易位后果细菌毒素易位后果细菌细菌毒素毒素易位易位炎症炎症介质介质释放释放多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征（MODSMODS）全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）肠源性超高代谢肠源性超高代谢23（三三）肺部感染）肺部感染 PMNPMN粘附扣留粘附扣留 肺损伤肺损伤 肺功能不全肺功能不全 肺部感染肺部感染创伤、感染创伤、感染激活激活中性粒细胞中性粒细胞肺血流肺血流缓慢缓慢吸入性吸入性损伤损伤24（四）院内感染（四）院内感染25气管切开气管切开气管切开切口、套管切口、套管湿化、吸痰湿化、吸痰感染感染26导 尿27深静脉置管深静脉置管28大手术2
4、9大换药30三、烧伤严重感染的诊治三、烧伤严重感染的诊治31 3233 严重感染严重感染 Severe sepsis=sepsis+organ dysfunction3435 凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。症。体温高于体温高于39.039.0或低于或低于35.535.5，连续，连续3 3d d以上；以上；心率高于心率高于120120次次minmin；外周血白细胞计数外周血白细胞计数12.012.0 10109 9L L，或或4.0
5、4.010109 9L L，其中中性粒细胞多于其中中性粒细胞多于8080；呼吸频率高于呼吸频率高于2828次次minmin；烧伤临床症状：精神抑郁、烧伤临床症状：精神抑郁、烦躁或谵语；腹胀、腹泻或烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绰红、毛刺，消化道出血；舌质绰红、毛刺，干而无津表现。干而无津表现。烧伤严重感染烧伤严重感染-烧伤脓毒症烧伤脓毒症的诊断的诊断36烧伤病人严重感染的防治烧伤病人严重感染的防治 减少感染减少感染 温床和来源温床和来源 药物防治药物防治 维护免疫功能维护免疫功能 积极封闭创面（早期切削痂覆盖）积极封闭创面（早期切削痂覆盖）加强各种管道（静脉导管、导尿管、加强各种管道
6、（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，气切导管）的管理，规范肠道、气道管理规范肠道、气道管理 合理使用抗生素合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性）（预防性、经验性、目标性）中和毒素中和毒素 平稳度过休克期平稳度过休克期 全身支持治疗全身支持治疗 炎症介质调控炎症介质调控37四、经验性应用抗生素策略四、经验性应用抗生素策略 降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略38根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素39（一）抗生素应用时机与疗程（一）抗生素应用时机与疗程401.一般烧伤一般烧伤-
7、伤后伤后4天天 烧伤后烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度症的程度 早期脓毒症多数发生在伤后早期脓毒症多数发生在伤后57天天 结合围手术期预防性应用抗生素结合围手术期预防性应用抗生素412.严重烧伤严重烧伤-伤后伤后24h48h 脓毒症高危者，休克期病情不稳定脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后伤后24h48h进行切削痂手术进行切削痂手术423.抗生素疗程抗生素疗程 预防性治疗控制在预防性治疗控制在710天天 治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用 围手术期围手术期34天天
8、43（二）细菌与耐药的 流行病学资料44 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性%45肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性%466种种G-杆菌对抗菌药物敏感性杆菌对抗菌药物敏感性%47 铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）482003和2004上海细菌耐药监测研究不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率73.90%73.30%79.50%72.90%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%20032004年份年份敏感率敏感率亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南b2005年第5卷第1
9、期，第4期，中国抗感染化疗杂志492003和2004上海碳青霉烯类药物使用量变化IMS数据0.90%61.50%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%70.00%70.00%2004/20032004/2003增长率增长率亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南bIMS data,2003-200450（三）（三）-内酰胺酶对内酰胺酶对-内内 酰胺类抗生素作用酰胺类抗生素作用5152（四）经验性应用应用抗生素抗生素53 1.G-杆菌感染杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细
10、菌抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌542.葡萄球菌属感染葡萄球菌属感染去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE也可以选用替考拉宁替考拉宁（壁霉素）与（壁霉素）与斯沃斯沃（利（利奈唑胺）奈唑胺）553.未确定未确定G-杆菌或杆菌或G+球菌、球菌、G-杆菌杆菌+G+球菌球菌针对G-杆菌兼须G+球菌适当选择为：亚胺培南+去甲万古霉素应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林-克拉维酸56（五）多重耐药菌治疗（五）多重耐药菌治疗57什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？多重耐药株（MDR），是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括:抗假单孢的青霉
11、素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。在烧伤科最常见的MDR有多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）与多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA与PDR-Ab。58 1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星；2、联合使用大剂量头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头孢他啶；3、联合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案59多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）的治疗：使用含舒巴坦的制剂，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）。目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦。泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）的治疗：1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与舒巴坦（4-6g/d）或阿米卡星；2、联合粘菌素与米诺环素（多西环素）或利福平；3、联合头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素。60谢 谢61
